LES SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES

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PHYSIOPATHOLOGIE

Les Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) apparaissent comme des maladies multifactorielles, impliquant des facteurs environnementaux sur un terrain génétiquement prédisposé ; l’hypothèse infectieuse a été aussi récemment évoquée. Ces facteurs induisent une réponse inflammatoire non appropriée au niveau des parois intestinales, responsable de lésions chroniques des muqueuses expliquant le symptôme ainsi que l’évolution au cours des MICI.

Les facteurs génétiques

L’hypothèse génétique repose sur la prédisposition héréditaire de certaines populations à développer la maladie. En effet, chez les patients atteints de MICI, 10 à 29% d‘entre eux présentent un antécédent familial, c’est-à-dire qu’un parent serait atteint de la même pathologie [4]. Ces analyses d’agrégation familiale indiquent que le risque de développer une MC ou une RCH au sein d’une population apparentée est respectivement de 20-35 et 8-15 fois supérieur à la moyenne en comparaison à une population témoin [5].
Les données issues du séquençage du génome humain ont permis de mettre en évidence des haplotypes spécifiques des MICI [6] permettant d’établir une carte chromosomique des MICI qui présente les loci les plus solidement associés aux MICI au niveau des chromosomes 1, 3, 5, 6, 12, 14, 16 et 19. Ces loci ont été nommés IBD 1 à 26. Sur le locus IBD 1, le gène NOD2/CARD15 (Nucleotide-binding Oligomerization Domain/Caspase-Activating Recruitment Domain15) a été identifié comme un gène de prédisposition aux MICI et plus particulièrement à la MC [7]. NOD2/CARD15, est un récepteur cytoplasmique impliqué dans l’immunité innée en réponse au muramyldipeptide (MDP), un composant du peptidoglycane des parois bactériennes. Ce gène est majoritairement exprimé par les cellules immunitaires (macrophages, lymphocytes et cellules dendritiques) mais aussi par les cellules épithéliales et les cellules de Paneth [8,9]. Trois mutations majeures du gène ont été décrites [10]. Suivant les études, une mutation du gène NOD2 est retrouvée chez 10 à 50% des patients atteints de la MC [11]. Le risque de développer cette maladie est accru d’un facteur 2 à 4 pour une personne hétérozygote et d’un facteur de 20 à 40 pour une personne homozygote. Le mécanisme par lequel les mutations de NOD2 entraînent une telle augmentation du risque reste encore inconnu. Le gène codant le récepteur à l’IL-23 (IL23R) situé sur le locus IBD-17 sur le chromosome 1 a également été proposé comme gène candidat. L’IL23R est une cytokine pro-inflammatoire qui régule la réponse innée des macrophages et des cellules dendritiques. Plusieurs polymorphismes (R381Q, A381G, L310P) de l’IL23R ont été décrits dans les MICI [12,13] mais entraînent des répercussions négatives dans la MC et positives dans la RCH [14]. Cependant, de nombreuses observations épidémiologiques et la concordance monozygotique imparfaite chez les jumeaux démontrent que l’existence de prédispositions génétiques ne suffit pas
à expliquer le développement des MICI [15,16], suggérant l’implication d’autres facteurs comme par exemple les facteurs environnementaux dans l’étiogénèse des MICI.

Les facteurs environnementaux

L’incidence des MICI est plus importante dans les pays industrialisés et les pays du Nord que dans ceux du Sud [17,18]. L’hypothèse d’une meilleure hygiène dans les pays du Nord que dans les pays du Sud [19] est souvent proposée pour expliquer le gradient Nord/Sud. Toutefois, cette hypothèse s’applique mieux à la MC qu’à la RCH, ce gradient étant moins marqué pour cette dernière [17]. Cette hypothèse suggère qu’un excès d’assainissement limite le niveau d’exposition aux antigènes environnementaux et perturbe la maturation fonctionnelle du système immunitaire muqueux et l’induction de la tolérance immunitaire. Ces perturbations instaureraient alors une réponse immunitaire inappropriée lors de la réexposition aux antigènes environnementaux au cours de la vie. En effet, les MICI sont rares au sein des populations en contact permanent à des bactéries et des parasites potentiellement pathogènes, expliquant probablement la situation dans les pays d’Afrique et d’Asie. De plus, des différences d’incidence sont observées chez certaines populations migrantes, avec par exemple une augmentation du nombre de cas de MICI dans les populations asiatiques migrant en Europe et, inversement, une diminution dans les populations européennes migrant en Asie [20]. Toutes ces observations mettent en cause les facteurs environnementaux, culturels mais également alimentaires dans le développement des MICI. Parmi ces facteurs environnementaux potentiels, seul le tabagisme est universellement reconnu. Le tabagisme affecte de manière différente le risque d’apparition des MICI [21]. Le tabagisme actif augmente le risque de développer une MC et aggrave l’évolution de la maladie surtout chez les femmes : sévérité de la récidive chirurgicale, complications perforantes sévères de type abcès ou fistules [22]. Le tabagisme passif au cours de l’enfance pourrait lui aussi augmenter l’incidence de MC chez l’adulte. A l’inverse, il existe un effet protecteur du tabagisme vis-à-vis de la RCH, non seulement chez les fumeurs actifs mais aussi chez les fumeurs passifs [22].
Le rôle du stress est souvent évoqué par les patients. Le stress psychologique a été décrit comme un facteur aggravant de l’activité inflammatoire dans les MICI [23,24]. Ainsi des événements traumatisants comme un deuil ou une séparation, et induisant un stress chronique ou un état dépressif, augmenteraient la probabilité de rechute chez les patients en rémission [25]. Une des difficultés inhérentes à cette recherche de l’impact du stress sur les MICI est que les mêmes évènements de vie ne sont pas vécus de la même manière selon chaque individu. De manière intéressante la relation entre le stress et les MICI peut être décrite comme bidirectionnelle. En effet, le stress peut être un facteur déclenchant des MICI, et les MICI elles-mêmes en détériorant la qualité de vie des patients peuvent entraîner un état d’anxiété et de dépression chez ces derniers [26].

Les facteurs infectieux

Les similitudes entre les MICI et certaines formes d’entérocolites infectieuses initiées par des espèces bactériennes non commensales (Campylobacter, Shigella, Listeria monocytogenes, Helicobacter spp. ou Yersinia spp) suggèrent que des agents infectieux au tropisme intestinal participent à l’étiologie des MICI. Cette hypothèse est étayée par les données épidémiologiques associant l’usage excessif d’antibiotiques et la modification du mode de vie alimentaire et sanitaire à une évolution de la composition de la flore digestive [27]. Il est également rapporté qu’une infection par le virus de la rougeole lors des premiers jours de la vie [28,29], voire avant, lors du dernier trimestre de grossesse [30], pourrait jouer un rôle dans l’apparition 20 ou 30 ans plus tard d’une MC. Les recherches virologiques sont donc en pleine évolution. Mycobacterium avium ssp paratuberculosis (MAP) est une bactérie entraînant une inflammation gastro-intestinale, la maladie de Johne. Cette pathologie partage de nombreuses similitudes épidémiologiques, cliniques et pathologiques avec la MC. Par exemple, le « creeping-fat », tissu caractéristique de la MC retrouvé autour des zones inflammatoires de l’intestin, est également retrouvé chez les animaux atteints de la maladie de Johne [31]. Cette bactérie est retrouvée au niveau iléal et plasmatique chez les patients atteints de MC [32,33]. La transmission à l’homme peut s’expliquer par la présence de MAP dans le lait de vache, dans le lait maternel de femmes atteintes de MC, l’eau potable, ou encore par ingestion de viande crue [34,35,36]. Cependant l’implication de la MAP dans l’étiogénèse de la MC reste encore débattue.

SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES

Les signes cliniques

Les MICI se manifestent par des signes digestifs et extra-intestinaux. Ils ne sont ni spécifiques ni pathognomoniques, ce qui rend difficile le diagnostic.

Les signes digestifs

Les symptômes les plus fréquents sont surtout la diarrhée et la douleur abdominale. Ces douleurs siègent parfois au niveau de la zone sténosée de l’intestin. Elles ne sont pas soulagées par la défécation. Variant dans leur siège et leur intensité, elles sont très fréquentes au cours des phases de poussée de la maladie. Elles peuvent s’accompagner de diarrhée chronique, de vomissements, d’altération de l’état général et de fièvre. Les autres symptômes intestinaux étants les ballonnements, les flatulences, la présence d’ulcères aphteux buccaux et les douleurs œsophagiennes [37].

Les signes extradigestifs

Les MICI présentent de nombreuses manifestations extra-intestinales de type ostéoarticulaires, hépato-biliaires, oculaires ou encore cutanées [38]. Entre 21 et 40% des patients atteints d’une MC ou d’une RCH développent des manifestations ou des complications extra-intestinales. La prévalence de ces manifestations est supérieure dans la MC en comparaison à la RCH. Les manifestations articulaires sont retrouvées chez 16 à 33% des patients atteints de MICI. On peut distinguer les rhumatismes périphériques touchant les articulations des membres (genoux, cheville, épaules, coudes et poignets), des rhumatismes axiaux qui concernent la colonne vertébrale et le bassin. Parmi ces atteintes, la spondylarthrite ankylosante est la plus fréquente [39]. Les poussées de rhumatismes périphériques sont associées aux poussées évolutives de la MC.
L’érythème noueux et le Pyoderma gangrenosum sont les deux manifestations cutanées les plus associées aux MICI. Trois à 12% des patients développent ce type de symptômes extraintestinaux. Le plus fréquent est l’érythème noueux et plus particulièrement dans la MC. Il apparaît sous forme de nodosités sensibles, rouges-violacées siégeant sous la peau au niveau des jambes ou des avant-bras [39].
Les manifestations oculaires sont également associées aux phases de poussées de la pathologie. Elles sont présentes chez 3% des patients atteints de MICI et préférentiellement au cours d’une RCH que d’une MC [39]. Ces manifestations peuvent entraîner une douleur à la lumière, une inflammation de l’iris ou n’être détectées qu’au cours d’un examen ophtalmologique.
Les manifestations hépatobiliaires sont latentes, c’est à dire qu’elles n’entraînent aucun signe clinique. Elles se caractérisent par une stéatose ou des anomalies des petits canaux biliaires. Parmi elles, il existe la cholangite sclérosante primitive, pour laquelle 2/3 des cas en France sont associés aux MICI et principalement à la RCH [40].

Les signes paracliniques

Examen endoscopique

L’endoscopie constitue un examen clé pour le diagnostic des MICI. Elle permet de voir les lésions, leurs topographies et de réaliser une biopsie. Selon les localisations suspectées, plusieurs techniques sont disponibles mais les plus utilisées sont : la fibroscopie digestive haute (FDH), la coloscopie, l’entéroscopie et récemment la chromoendoscopie. Anatomiquement, la MC peut toucher l’ensemble du système digestif de la bouche à l’anus. Cependant, dans la majorité des cas, l’inflammation est principalement localisée au niveau de l’iléon ou du côlon. Dans quelques cas (4%), une inflammation de l’oesophage et de l’estomac a été décrite. En fonction du site de l’inflammation, trois grandes classes de MC, de prévalence différente, sont décrites : (1) l’iléite de Crohn uniquement localisée au niveau de l’iléon (28%), (2) la MC iléo-colique qui atteint à la fois l’iléon terminal et le gros intestin (47%), et (3) la colite de Crohn qui ne concerne que le gros intestin (21%).
La MC se distingue de la RCH par la présence d’intervalle de muqueuses saines à l’endoscopie [37].
La RCH, est une inflammation restreinte au niveau recto-colique. La localisation anatomique et l’extension de l’inflammation permet d’établir quatre phénotypes clinico-pathologiques de la RCH: (1) La pancolite où l’inflammation atteint la totalité du côlon, (2) la rectocolite gauche où l’inflammation atteint le côlon, de la flexure gauche au rectum, (3) la recto-sigmoïdite où l’inflammation se situe au niveau du rectum et du côlon sigmoïde et finalement la proctite où l’inflammation se localise seulement au niveau du rectum. Ces lésions sont continues [37].
En 2013, l’ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) a fait une révision par rapport aux indications des différentes techniques d’endoscopie. L’iléo-coloscopie standard est indiquée en première intention pour toute suspicion d’un MICI. Ainsi, il est essentiel d’avoir une bonne préparation colique afin que les lésions soient bien visibles. La vidéo capsule endoscopique (VCE) doit être réservée aux patients qui ont une suspicion élevée de MC malgré une iléo-coloscopie négative et des examens d’imagerie normaux (transit du grêle, scanner ou IRM). La VCE a une valeur prédictive négative élevée pour la MC du grêle. L’entéroscopie conventionnelle peut être effectuée par des endoscopistes expérimentés si un diagnostic histologique est nécessaire ou quand un traitement endoscopique est indiqué: dilatation de sténoses, récupération de capsules impactées et hémostase endoscopique. Comme dans la coloscopie, un score a été développé et validé pour déterminer le type, la localisation et la sévérité de la MC à localisation grêlique [41]. L’examen endoscopique, à part qu’il aide au diagnostic des MICI, sert à évaluer la gravité de la maladie et l’efficacité du traitement. Depuis quelques années, l’objectif thérapeutique des MICI n’est pas seulement d’avoir une rémission clinique mais surtout une cicatrisation muqueuse. En 2014, malgré les différents scores endoscopiques évalués dans les études cliniques, deux parmi eux sont encore validés.
Pour la MC, le score de CDIES (Crohn’s Disease Index Endoscopic Score), est recommandé par l’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Il s’agit d’un score détaillé qui prend en compte pour un chacun des cinq segments visualisés : iléon, côlon droit, côlon transverse, côlon gauche et rectum. L’existence d’ulcérations superficielles et/ou creusant qui sont cotées de 0 à 6 ou 12 points et la surface des lésions et des ulcérations sur chacun des segments qui est mesurée par une échelle visuelle analogique et cotée entre 0 et 10. Le score total est ensuite divisé par le nombre de segments explorés. Enfin l’existence d’une ou plusieurs sténoses, qu’elle(s) soi(ent) ulcéré(es) ou non, est ajouté afin d’obtenir un score total. Le CDEIS total est compris entre 0 et 44 points, le score le plus élevé correspond aux lésions endoscopiques les plus sévères [42].
La définition de la rémission endoscopique a été établie par le groupe d’étude sur les affections inflammatoires du tube digestif (GETAID), par un score de CDIES inferieur à 6. Une réponse endoscopique complète est définie par un score CDEIS inferieur à 4.
Le score e CDIES sera représenté ci-dessous sous forme d’un tableau (Tableau I et II).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTEREATURE
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. PHYSIOPATHOLOGIE
III.1 Les facteurs génétiques
III.2 Les facteurs environnementaux
III.3 Les facteurs infectieux
IV. LES SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
IV.1 Les signes cliniques
IV.1.1Les signes digestifs
IV.1.1 Les signes extra-digestifs
IV.2 Les signes paracliniques
IV.2.1 Examens endoscopiques
IV.2.2 Examen anatomopathologique
IV.2.3 Imagerie
IV.2.4 Examen biologique
V. DIAGNOSTIC
V.1 Diagnostic positif
V.2 Diagnostic différentiel
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PATIENTS ET METHODE
I. TYPE D’ETUDE
II. CADRE D’ETUDE
III. PATIENTS
III.1 Population d’étude
III.2 Critère d’inclusion
III.3 Critère d’exclusion
IV. PARAMETRES D’ETUDE
V. DEFINITIONS
VI. TRAITEMENT DE DONNEES
RESULTATS
I. ETUDE DES PARAMETRES
I.1 L’âge
I.2 Le genre
I.1 L’état général des patients
I.2 Le délai de diagnostic : délai patient
I.3 Le type de MICI
I.4 Les motifs de consultation ou d’hospitalisation pour la RCH
I.5 Les motifs de consultation ou d’hospitalisation pour la MC
I.6 La topographie des lésions muqueuses pour la RCH
I.7 La topographie des lésions muqueuses pour la MC
I.8 Le type de lésions muqueuses pour la RCH
I.9 Le type de lésions muqueuses pour la MC
I.10 Les manifestations extra-digestives des MICI
I.11 Le tabagisme et MICI
I.1 Antécédent familial de MICI
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. LES PARAMETRES DEMOGRAPHIQUES
I.1 Age
I.2 Répartition des MICI selon leur type
I.3 Répartition des MICI selon le genre
II. MOTIFS DE CONSULTATION OU D’HOSPITALISATION POUR LA RCH
III. MOTIFS DE CONSULTATION OU D’HOSPITALISATION POUR LA MC
IV. TOPOGRAPHIE DES LESIONS MUQUEUSES POUR LA RCH
V. TOPOGRAPHIE DES LESIONS POUR LA MC
VI. TYPES DE LESIONS MUQUEUSES POUR LA RCH
VII. TYPES DE LESIONS MUQUEUSES POUR LA MC
VIII. DELAI DE DIAGNOSTIC : DELAI PATIENT
IX. MANIFESTATIONS EXTRADIGESTIVES DES MICI
X. RELATION TABAC ET MICI
CONCLUSION
REFERENCES

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