Soutenance mémoire
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Temps de travail médical
En 2015, l’organisation du temps de travail des médecins urgentistes a connu des modifications suite à une instruction du Ministère de la Santé. Les objectifs de cette instruction étaient d’améliorer l’attractivité dans la durée de la profession de médecin urgentiste et d’améliorer la qualité des soins.
La principale mesure de cette instruction était la mise en place d’un référentiel national de gestion du temps de travail médical applicable dans les structures de médecine d’urgence. Ce référentiel décompose le temps médical en travail clinique posté et en travail non posté (clinique ou non), fixant la durée maximale de travail à 48 heures par semaine. Concernant le travail clinique posté, il correspond à la prise en charge médicale des patients. Il est légalement fixé à 39 heures par semaine en moyenne sur quatre mois, incluant les périodes de PDS. Pour le travail non posté, il est forfaitisé pour chaque praticien en fonction de missions contractualisées avec le chef de service. Afin d’assurer la continuité des soins, le travail dans les SU nécessite une permanence à l’hôpital impliquant une présence continue appelée « garde sur place », ce qui nécessite une organisation du temps de travail spécifique. C’est une obligation de service. Cependant cette réforme n’a pas modifié la durée maximale des vacations des urgentistes, qui reste de 24 heures consécutives suivies d’un repos compensateur de durée équivalente au niveau légal.
Alors que dans d’autres pays comme les États-Unis, la législation limite le temps de travail médical à 16 heures consécutives. (8) Afin d’assurer la permanence des soins, chaque SU planifie spécifiquement le travail médical selon son activité et les ressources humaines disponibles. Ainsi cette planification oblige les médecins urgentistes à effectuer des vacations de nuit ainsi que des vacations prolongées de 24 heures avec un rythme irrégulier lié à l’effectif disponible.
Impact du travail posté
Conséquences physiologiques
En effet, le travail posté incluant le travail de nuit ainsi que le changement irrégulier d’horaires de travail ont de nombreux impacts sur la santé des travailleurs, dont les soignants.
Le domaine de l’aéronautique a été un des premiers secteurs à étudier les conséquences du travail sur l’altération du rythme circadien chez les travailleurs, notamment via le concept du « jet lag ». (9) Au niveau physiologique, le travail de nuit est responsable d’une désynchronisation du rythme nycthéméral, qui a été mise en évidence dans la population générale et chez les médecins urgentistes. (10,11) La carence en sommeil générée par le travail de nuit entraine également des dysfonctions du métabolisme glucidique, du cortisol ainsi qu’une hyperactivité sympathique, responsables de perturbations endocriniennes comparables à un vieillissement prématuré. (12) Une étude expérimentale chez l’animal a également démontré que le sommeil permettait l’élimination de nombreux métabolites neurotoxiques. (13) Or l’accumulation de ces métabolites, secondaire à la carence en sommeil altèrerait le fonctionnement cérébral. (14) Cependant le cerveau à la capacité de s’adapter à la privation chronique de sommeil mais avec des performances réduites, sous réserve que la privation de sommeil soit modérée. (15)
Pratique médicale
Dans le domaine médical, c’est en 1988 qu’on parle pour la première fois du lien entre durée des vacations et erreurs médicales. (16) Depuis plusieurs études, notamment en réanimation, se sont intéressées au lien entre durée prolongée des vacations et erreurs médicales. Mais les résultats dans la littérature sont discordants car deux études randomisées américaines retrouvaient des résultats opposés : la première en faveur d’une augmentation des erreurs médicales lorsque les vacations sont prolongées (17) et la seconde ne retrouvait pas de lien entre la survenue d’effets indésirables et la durée des vacations . (18)
De plus, ces critères de jugement (erreurs et effets indésirables) ne permettent pas d’évaluer exhaustivement la pratique médicale. D’autres travaux ont évalué les conséquences de la durée des vacations en utilisant des scénarios de simulation. Sharpe et al. ont montré que les performances sur simulateur haute-fidélité d’une série de 12 internes en réanimation étaient altérées après 24 heures de travail. (19) Cependant ce type d’étude est très couteux en raison du matériel nécessaire et difficile à mettre en oeuvre.
Une autre méthode d’évaluation de l’effet de la durée des vacations et de la privation de sommeil est l’utilisation des performances cognitives. Une méta–analyse de 2005 suggérait que la vigilance et la mémoire étaient affectées par la privation de sommeil chez les médecins. (20) Chez les réanimateurs, les capacités cognitives étaient significativement altérées après une vacation de 24 heures consécutives indépendamment de l’expérience et de la quantité de sommeil durant la vacation. (21) Concernant les urgences, les études sont peu nombreuses et les effectifs limités. Rollinson et al. ont montré en 2003 que les vacations de nuit consécutives dégradaient la capacité en mémoire visuelle des internes (n = 13) durant une vacation de nuit. (22) Pour Machi et al., la mémoire à court terme déclinait similairement après une vacation de jour et de nuit à partir d’un échantillon de 13 médecins urgentistes. (23) Une étude publiée en 2017 sur un échantillon de 40 médecins urgentistes a montré que trois capacités cognitives (la vitesse de traitement, la capacité en mémoire de travail et le raisonnement perceptif) étaient significativement altérées après une vacation de 24 heures incluant une nuit, alors qu’elles n’étaient pas significativement altérées après une vacation de 14 heures de nuit. (24) Ces résultats sont concordants avec une étude récente rapportant que les médecins (n = 34) faisaient plus d’erreurs au test de mémoire visuelle après une vacation prolongée de 24 heures. (25)
Santé des soignants
Comme nous venons de le voir, le travail posté et les vacations prolongées ont des répercussions sur la pratique médicale. Or les médecins ne semblent pas capables d’auto-évaluer leur état de fatigue de manière fiable et donc les conséquences pour les patients et eux-mêmes. (21) En effet, les vacations prolongées de 24 heures augmentaient le risque d’accident de la route sur un échantillon de plus de 2700 internes américains. (26) Certaines études ont même montré un comportement des soignants après une nuit de garde comparable à celui sous l’emprise d’alcool. (27,28)
De plus, la fatigue liée au travail a un impact sur le bien-être des urgentistes et sur leur humeur. Elle est responsable d’un climat d’insatisfaction liée au travail et d’arrêt prématuré de leur carrière aux urgences. (29) Les vacations prolongées seraient également responsables de complications somatiques comme des troubles du sommeil et des arythmies. (30,31) Chez les médecins urgentistes, plusieurs travaux y compris français ont montré que le syndrome d’épuisement au travail était plus fréquent que dans les autres spécialités. (32,33)
Justification de l’étude
La durée des vacations de 24 heures aux urgences est largement remise en cause. (34) Le travail posté est une nécessité en médecine d’urgence. D’après la littérature, les vacations prolongées de 24 heures incluant une période de nuit altèrent les capacités cognitives des médecins. (20,24) Cependant il n’est pas possible d’extrapoler ces résultats aux performances cliniques, même si les capacités cognitives comme la vitesse de traitement de l’information, la capacité en mémoire de travail, le raisonnement perceptif et la mémoire visuelle sont utilisées dans la pratique de la médecine d’urgence. Or il n’existe pas de test clinique validé permettant d’évaluer les performances cliniques des médecins aux urgences.
Phase de validation
Population étudiée
Les participants à la phase de validation ont été recrutés au sein du Centre Hospitalier Henri Duffaut (Avignon) sur la base du volontariat lors de deux sessions séquentielles sur une période de trois mois : première inclusion du 1er avril au 15 mai 2019 et deuxième inclusion du 16 mai au 30 juin 2019. La participation était anonyme.
Les critères d’inclusion des participants étaient d’être médecin urgentiste sénior en activité ou être interne en médecine d’urgence / générale et avoir validé un semestre dans un SU adulte.
Le critère d’exclusion était d’être de repos de garde le jour de la réalisation du test. La participation à la première inclusion excluait la participation à la deuxième.
Modalités d’évaluation des participants
Chaque participant réalisait les trois cas A, B et C, à raison d’un cas par jour, durant une période de dix jours. L’évaluation des participants était conduite par le même examinateur, après information sur l’étude et recueil du consentement. L’évaluation avait lieu le matin après une nuit de repos dans une pièce au calme, soit au domicile du participant, soit sur son lieu de travail.
Un support informatique était utilisé afin d’évaluer les participants à partir d’un questionnaire en ligne chronométré, nommé « Eval&GO ». Le test débutait par des consignes expliquant le déroulement de l’évaluation en temps limité, l’impossibilité de retour en arrière (défilement automatique des pages) et l’interdiction de prise de notes. Puis l’énoncé du cas était disponible pendant un temps limité à cinq minutes suivi des cinquante questions. Les participants avaient quinze secondes pour répondre à chaque question. En l’absence de réponse à l’issue des quinze secondes, la question suivante apparaissait automatiquement (la note à la question était égale à zéro). L’énoncé relatif à la tâche intercurrente était disponible pendant une minute et trente secondes. La réponse à l’ensemble des questions était obligatoire. Chaque question était notée sur un point. Le score global était transformé en une note sur vingt.
A la fin de chaque évaluation, l’examinateur recueillait les commentaires des participants sur la faisabilité et la difficulté.
Déroulement des inclusions
Lors de la première inclusion, l’ordre d’administration des cas était randomisé suivant trois séquences (A-B-C, B-C-A et C-A-B).
A la fin de la première inclusion, la difficulté (sensibilité) du test était analysée via le score global à chaque cas et le score à chacune des questions. Les commentaires des participants étaient également inclus dans cette analyse. Plusieurs modifications ont été envisagées par le groupe d’experts afin d’adapter la sensibilité du test: diminution ou augmentation de la vitesse d’administration du test et ajout, suppression ou modifications de questions selon le pourcentage de réussite à chaque question afin de limiter l’effet plancher ou l’effet plafond.
La deuxième inclusion avait pour objectif de valider les modifications réalisées à l’issue de la première inclusion.
Analyse statistique
Les variables quantitatives étaient résumées par la médiane et leur distribution par l’intervalle défini par le 25e et le 75e percentile. Les variables qualitatives étaient décrites par leurs effectifs et pourcentages. Les tests statistiques utilisés étaient non paramétriques compte tenu de la taille de l’échantillon inférieure à trente sujets.
Les caractéristiques des participants de la première et de la deuxième inclusion ont été comparées par un test de Mann-Whitney (variables quantitatives) et par un test exact de Fisher (variables qualitatives). A la fin de la première inclusion, l’analyse de la comparabilité entre les cas A, B et C a été effectuée par un test de Wilcoxon, équivalent non paramétrique d’un test de mesures répétées. Après la deuxième inclusion, l’effet des modifications réalisées entre les deux inclusions a été analysé par un test de Mann-Whitney. Une association statistique était considérée significative si p < 0.05. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel IBM SPSS Statistics version 20.
Validation du test
Pour valider ce test, les cas cliniques ont été administrés à un échantillon de 20 participants, composé de médecins urgentistes et d’internes avec une expérience en médecine d’urgence, selon deux inclusions consécutives. Les caractéristiques des participants de la première et de la deuxième inclusion étaient comparables.
Lors de la première inclusion, nos résultats montrent qu’il existait une comparabilité entre les trois cas. En effet, nous n’avons pas mis en évidence de différence entre les scores des participants aux trois cas. De plus, le score médian pour les trois cas était de 16.8 en condition de repos. Or il était attendu par le groupe d’experts que ce score soit aux alentours de 15 en condition de repos afin de pouvoir détecter les variations relatives à l’effet de la durée des vacations. Concernant l’influence du statut, nous avons mis en évidence qu’il n’existait pas de différence significative entre les scores des séniors et des internes. Ces résultats sont concordants avec ceux de l’étude prospective publiée en 2017, qui ne montrait pas d’influence du statut sur les capacités cognitives en condition de repos hormis pour le raisonnement perceptif. (24)
Cependant les commentaires des participants de la première inclusion et l’analyse des résultats suggéraient la nécessité d’améliorer la sensibilité du test en augmentant la difficulté.
De ce fait le temps imparti pour la lecture des énoncés a été diminué et dix questions dîtes de rappel différé ont été ajoutées à chacun des questionnaires.
Lors de la deuxième inclusion, ces modifications ont eu l’effet attendu pour le cas A et le cas B avec une tendance à la diminution du score médian de ces cas par rapport à la première inclusion. Par contre, le score médian pour le cas C était supérieur à celui de la première inclusion même si l’on observait une augmentation de la distribution des scores entre les deux inclusions. Il semblerait donc nécessaire de modifier certaines questions du cas C afin d’augmenter sa sensibilité, en sélectionnant les questions dont le taux de bonnes réponses était de 100% chez l’ensemble des participants inclus.
Limites
Notre étude comportait certaines limites. Premièrement, la taille de l’effectif était limitée. En effet, notre objectif dans cette étude était de développer et de valider un test standardisé afin d’évaluer les performances cliniques des urgentistes selon la durée des vacations dans une future étude. Or les sujets inclus à la phase de validation ne pourront pas participer à ce futur projet d’étude, ce qui nous a obligé à limiter le nombre de participants. Cependant, dans la littérature beaucoup d’études menées aux urgences sur ce sujet portent sur des effectifs de petites tailles, comme celles de Rollinson et al. (n=13) et Machi et al. (n=13). (22,23)
Deuxièmement, l’inclusion des participants se faisait sur la base du volontariat après présentation du protocole, ce qui a pu entrainer un biais de recrutement. En effet, nous pouvons supposer que les participants étaient sensibilisés à la problématique de la durée des vacations aux urgences puisqu’ils ont accepté de participer à notre étude. Cependant les convictions des participants n’ont pas pu influencer leurs performances en condition de repos, ce qui ne remet pas en cause nos résultats.
Troisièmement, la séquence d’administration des cas n’était pas randomisée lors de la deuxième inclusion, ce qui a pu engendrer un biais de mesure. En effet, la séquence d’administration des cas était randomisée lors de la première inclusion car l’objectif était d’évaluer la comparabilité entre les cas. L’absence de randomisation lors de la deuxième inclusion a donc pu entrainer un effet d’apprentissage expliquant l’augmentation du score médian au cas C lors de la deuxième inclusion. Mais l’objectif de la deuxième inclusion était différent car il visait à comparer l’effet des modifications entre les deux inclusions, ce pourquoi nous n’avons pas jugé nécessaire de randomiser la séquence. Cependant les résultats des participants au cas C montrent que les modifications réalisées ont tout de même eu un effet compte tenu de l’augmentation de la distribution des scores, ce qui ne remet pas en cause nos résultats.
Implications
Les implications de cette étude s’intègrent dans une problématique relative aux conséquences pour les patients et les urgentistes de l’organisation du temps de travail dans les SU, notamment de la durée des vacations et du travail de nuit. C’est un débat qui soulève toujours la controverse.
D’une part, il existe toujours des partisans en faveur des vacations de 24 heures. Par exemple, un des arguments est que l’arrêt des vacations de 24 heures nécessiterait une présence plus importante dans le service, ce qui augmenterait le nombre et la durée de trajets. Les conséquences de cette augmentation du temps de trajet peuvent être significatives, notamment en zone rurale. (35) Cet exemple nous montre que l’organisation du temps de travail et sa planification est liée aux convenances et à la situation personnelle de chacun, comme la vie de couple, le nombre d’enfant et la distance domicile – lieu de travail. Cependant il ne faut pas sous-estimer les effets de la fatigue aigue mais surtout chronique sur la vie personnelle des urgentistes. Il est montré que l’insatisfaction professionnelle, le syndrome d’épuisement professionnel et l’abandon prématuré de la spécialité sont une réalité chez les médecins urgentistes.
Un autre argument concerne l’impact sur les patients de l’augmentation des relèves médicales secondaire à une limitation de la durée des vacations. Denson et al. ont montré que la mortalité intra-hospitalière était significativement augmentée en cas de prise en charge par plusieurs médecins lors de relèves dans des services de médecine interne. (37) Cependant ces résultats ne semblent pas extrapolables aux SU. Dans une étude française, le taux d’effets indésirables était diminué lorsque plusieurs médecins prenaient en charge le même patient. (38) Cela s’explique probablement par les spécificités du fonctionnement des SU, comme le nombre très variable de patients par médecin et les interruptions de tâches multiples, qui exposent plus les urgentistes aux erreurs médicales.
De notre point de vue, la durée des vacations de 24 heures est à remettre en cause dans les SU. Si les données de la littérature restent discordantes, plusieurs études suggèrent que les vacations de 24 heures pourraient altérer la sécurité et la qualité des soins chez les patients. Afin d’apporter de nouvelles preuves scientifiques, notre futur projet d’étude consistera à évaluer et comparer les performances cliniques des médecins urgentistes en condition de repos, après une vacation de nuit de 14 heures et après une vacation de 24 heures consécutives. La méthodologie reposera sur l’utilisation du test clinique développé dans ce travail afin de mesurer de manière fiable, valide et reproductible les performances cliniques des médecins urgentistes lors d’une étude prospective, multi-centrique, randomisée en cross-over.
Au-delà de la durée des vacations, d’autres pistes sont à considérer car le travail de nuit restera une obligation. En laboratoire, les siestes améliorent les performances cognitives, la vigilance ainsi que l’humeur et cela de façon plus efficace que la caféine. (39,40) Les bienfaits des siestes sont déjà mises à profit dans l’aviation et semblent prometteuses pour les médecins des SU. (41,42) En effet, des siestes courtes sur le lieu de travail diminuent la fatigue aigue du personnel. Il reste à déterminer leur durée, leur lieu dédié ainsi que leur intégration dans les plannings, afin de les mettre à profit tout en limitant l’inertie du réveil.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. LES SERVICES D’URGENCE EN FRANCE
a. Répartition et activité
b. Permanence des soins
c. Temps de travail médical
2. IMPACT DU TRAVAIL POSTE
a. Conséquences physiologiques
b. Pratique médicale
c. Santé des soignants
3. JUSTIFICATION DE L’ETUDE
4. OBJECTIF
MATERIEL ET METHODES
1. SCHEMA D’ETUDE
2. PHASE DE DEVELOPPEMENT
3. PHASE DE VALIDATION
a. Population étudiée
b. Modalités d’évaluation des participants
c. Déroulement des inclusions
4. ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
1. DIAGRAMME DE FLUX
2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
3. RESULTATS DES PARTICIPANTS AUX CAS CLINIQUES
a. Première inclusion
b. Deuxième inclusion
DISCUSSION
1. METHODE D’EVALUATION
2. VALIDATION DU TEST
3. LIMITES
4. IMPLICATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
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