Les sciatiques paralysantes sont des sciatiques dont lโallure clinique et รฉtiologique les font entrer dans le cadre de la sciatique vertรฉbrale commune, mais au cours ou au dรฉcours desquelles survient du mรชme cรดtรฉ que la sciatique une paralysie des muscles de la jambe, portant essentiellement sur les mouvements dโabaissement ou de relรจvement du pied et des orteils, et crรฉant une impotence fonctionnelle apprรฉciable. La frรฉquence des sciatiques paralysantes est estimรฉe ร 1 ou 2 % des sciatiques en gรฉnรฉral et 14 ร 15% des sciatiques radiculaires confiรฉes aux chirurgiens avec un pronostic fonctionnel rรฉservรฉ mรชme aprรจs une intervention en urgence [18, 24]. Peu frรฉquente avant 30 ans, cโest une affection qui frappe gรฉnรฉralement les sujets en pleine activitรฉ socioprofessionnelle. En effet et depuis 1999, la sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 est reconnue maladie professionnelle ayant comme agent causal professionnel les vibrations transmises au corps entier ou le port de charges [68]. Il sโagit dโune pathologie invalidante et trรจs coรปteuse. En 1987 la Caisse Primaire de lโAssurance Maladie de la Haute-Vienne a rรฉpertoriรฉ 4500 dossiers de sciatiques dont 583 traitรฉs chirurgicalement ce qui reprรฉsente hors indemnitรฉs et versements de pensions dโinvaliditรฉ un coรปt total de plus de 5 millions dโeuros, les arrรชts de travail en grรจvent largement le coรปt [86]. La sciatique paralysante est une urgence thรฉrapeutique imposant un diagnostic prรฉcoce. Lโรฉtude clinique dรฉtaillรฉe du mode dโinstallation de la paralysie et des symptรดmes subjectifs et objectifs, aboutit ร la distinction de plusieurs sous-groupes, dont les caractรจres influent sur la dรฉcision thรฉrapeutique et provoquent la discussion pathogรฉnique. Ces sciatiques constituent un problรจme dโactualitรฉ par leur retentissement socioรฉconomique et leurs implications mรฉdico-lรฉgales. Leur pathogรฉnie, encore imparfaitement รฉlucidรฉe, et leur prise en charge non codifiรฉe reprรฉsentent un pรดle dโattraction.
HISTORIQUE
Lโhistoire de la sciatique commune commence avec lโanatomiste italien DomenicoCotigno, qui en 1764 rapporte ร la souffrance du nerf sciatique des douleurs qui partent de la fesse, descendant derriรจre la cuisse et la jambe pour aller jusquโau pied. La sciatique รฉtait une nรฉvralgie [29]. Un siรจcle aprรจs, Trousseau, Landouzy et Lasรจgue distinguaient les sciatiques en nรฉvralgie et nรฉvrite selon lโintensitรฉ de lโatteinte nerveuse et les caractรจres symptomatiques accompagnants ร savoir les troubles trophiques. Ils dรฉcrivaient la sciatique comme une maladie du nerf secondaire ร une compression ou une inflammation du voisinage [81] . Au dรฉbut du 20รจme siรจcle, la sciatique, maladie tronculaire, devient maladie radiculaire. En effet Dรฉjerine [29] a constatรฉ que certaines sciatiques sโaccompagnent de zones dโinsensibilitรฉ cutanรฉes dessinant les territoires des racines de la 5รจme lombaire et de la 1รฉresacrรฉe. La sciatique nโest plus une nรฉvralgie ni une nรฉvrite, cโest une radiculite. En 1918, Sicard [29] suggรฉra pour la premiรจre fois la sciatique comme une affection de cause vertรฉbrale (ร la partie extra-durale de la racine nerveuse).Cette conception fut officiellement prรฉsentรฉe en 1920 dans la thรจse de son interne J.Forestier. Par la suite, les travaux anatomiques de Schmorl et Androe ont permis ร certains auteurs entre 1928 et 1933 comme Ott , Andersson , Elsberg (1931), Alajouanine et PetitDutaillis la reconnaissance de la hernie postรฉrieure du disque intervertรฉbral dans la pathogรฉnie des sciatiques [83]. En 1934, la publication de Mixter et Barr [81, 17, 73] a aidรฉ ร รฉtablir le rรดle รฉminent de la chirurgie discale dans le traitement de la sciatique ; ils ont utilisรฉ la laminectomie et une voie transdurale bien qu’une approche plus limitรฉe au canal rachidien avait dรฉjร รฉtรฉ proposรฉe par l’italien Bonomo (1902), inconnu pour beaucoup. Lowe, de la Mayo Clinique (1937 39) a introduit lโapproche extradurale interlamaire tandis que Caspar et Yasargil (1977) ont appliquรฉ les concepts de la microchirurgie ร la procรฉdure. Les derniรจres avancรฉes sont reprรฉsentรฉes par la voie percutanรฉe et les techniques endoscopiques [83]. Lโapproche mini-invasive postรฉrieure du rachis lombaire a dรฉbutรฉ en 1964 par lโinjection de chymopapaรฏne dans le disque. En 1975 Hijikata et al. [4] inventรจrent la nuclรฉotomie percutanรฉe. La microendoscopie lombaire pour discectomie a รฉtรฉ dรฉveloppรฉe par M. Smith et K. Foley en 1997 [4]. Lโhonneur revient ร Stanislas de Sรจze (1939-1940) [29] dโavoir isolรฉ la sciatique paralysante comme une complication sรฉvรจre de la sciatique commune dรจs lors que la dรฉcouverte de la pathogรฉnie discale a expliquรฉ de faรงon rationnelle les deux variรฉtรฉs topographiques des douleurs sciatiques.
Dans les dรฉcennies suivantes, les progrรจs notables de la sรฉmiologie clinique et radiologique vont rendre aisรฉ dans la plupart des cas le diagnostic de sciatique discale. Pour les sciatiques non discales elles ont bรฉnรฉficiรฉ de lโapport des techniques dโopacification ; utilisant des produits de contraste comme le Lipiodol, le metrizamide ou encore le Lopamidol et de lโavรจnement de nouvelles mรฉthodes ยซ non invasives ยป (TDM et IRM) dโune totale innocuitรฉ et dโune exploration plus prรฉcise.
ANATOMIE
La colonne vertรฉbrale est une chaรฎne osseuse articulรฉe, rรฉsistante et d’une grande flexibilitรฉ. Elle est formรฉe:
โ d’une colonne mobile de 24 vertรจbres libres: 7 cervicales, 12 dorsales ou thoraciques, 5 lombaires,
โ et d’une colonne fixe, constituรฉe de 5 vertรจbres sacrรฉes soudรฉes, et de 4 ร 6 vertรจbres coccygiennes รฉgalement fusionnรฉes entre elles.
Vue de profil, la colonne vertรฉbrale n’est pas rectiligne mais dรฉcrit une courbe.
Description de la vertรจbre lombaire
Les vertรจbres lombaires (L1 ร L5) sont les vertรจbres les plus grandes et les plus robustes. Une vertรจbre lombaire comprend : le corps, les pรฉdicules, les lames, lโapophyse รฉpineuse, les apophyses transverses ou apophyses costiformes, les apophyses articulaires, le canal vertรฉbral.
Les apophyses รฉpineuses sont courtes, horizontales, en forme de ยซhachetteยป. Les apophyses transverses sont longues (costiformes) et รฉtroites, surtout dirigรฉes vers le dehors et lรฉgรจrement vers l’arriรจre. Les apophyses articulaires supรฉrieures, dirigรฉes en arriรจre et en dedans, forment des trochoรฏdes (articulations creuses). Les apophyses articulaires infรฉrieures sont orientรฉes en dehors et un peu en avant.
Les particularitรฉs de L5
C’est la vertรจbre de la charniรจre lombo-sacrรฉe. Elle a des caractรฉristiques en rapport avec une situation mรฉcanique trรจs particuliรจre : Le corps est le plus gros de toutes les vertรจbres; il est plus haut en avant qu’en arriรจre. En vue de profil, on dit qu’il est cunรฉiforme (enforme de trapรจze). Les apophyses transverses sont courtes et trapues; leurs extrรฉmitรฉs donnent insertion au faisceau infรฉrieur du ligament ilio-lombaire. Les apophyses articulaires infรฉrieures sont plus รฉcartรฉes; elles sont orientรฉes en dehors et surtout en avant pour s’accrocher aux apophyses supรฉrieures du sacrum.
Le disque est plus รฉpais. Cette vertรจbre permet d’adapter le rachis sus-jacent aux changements de posture.
Les moyens dโunion des vertรจbres entre elles
Ce sont les disques intervertรฉbraux et les ligaments vertรฉbraux.
Les disques intervertรฉbraux
Le disque intervertรฉbral est lโรฉlรฉment essentiel de lโamphiarthrose intervertรฉbrale. Il reprรฉsente 33 % de la hauteur de la colonne lombaire. Cโest un fibrocartilage en forme de lentille biconvexe interposรฉe entre les corps vertรฉbraux. Le disque intervertรฉbral est divisรฉ en trois parties bien distinctes :
– les plaques cartilagineuses adjacentes aux corps vertรฉbraux et donnent insertion au disque. Chaque plaque est รฉpaisse d’environ 1 mm, plus mince en son centre oรน elle est permรฉable et sert de voie d’รฉchange aux fluides entre l’os sous-chondral et le nucleus. Constituรฉe de cartilage hyalin en regard du plateau vertรฉbral, sa structure devient fibro-cartilagineuse en regard du disque en raison des fibrilles de l’annulus qui la traverse.
– le noyau central ou nucleus pulposus de structure molle en forme de sphรจre de 1,5 ร 2 cm de diamรจtre et de consistance gรฉlatineuse trรจs hydratรฉe (90%dโeau chez lโenfant, 80 % chez lโadulte et 70 %,Parfois moins, chez le sujet รขgรฉ). Sa situation est excentrique en arriรจre du centre gรฉomรฉtrique du corps vertรฉbral. Il apparaรฎt en coupe comme une masse amorphe, blanche, peu brillante.
– et lโannulus fibrosus, vรฉritable structure capsuloligamentaire entourant et protรฉgeant le nucleus pulposus. Il contient 60 ร 70 % d’eau, pourcentage relativement stable avec l’รขge. Il est formรฉ de lamelles concentriques plus nombreuses ร la partie antรฉrieure du disque intervertรฉbral quโร la partie postรฉrieure. Le nombre de lamelles concentriques est entre 7 ร 15 formant un angle de 30ยฐ par rapport au plan du disque.
Constitution histochimique du disque
Lโorganisation et la composition des macromolรฉcules du disque rรฉgissent son comportement mรฉcanique. Le collagรจne, les protรฉoglycanes et lโeau reprรฉsentent 90 ร 95% de la matrice extracellulaire discale. Les fibres de collagรจne reprรฉsentent lโarmature fibreuse rรฉsistante du disque, lโancrent aux corps vertรฉbraux et maintiennent les cellules et les proteoglycanes dans la matrice. Les macroagrรฉgats de proteoglycanes reprรฉsentent 5 ร 15 % du poids humide. Ils assurent la pression osmotique qui attire lโeau dans le disque et lui permettent de garder son รฉpaisseur et sa forme lorsquโil est soumis ร de fortes contraintes en compression.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-HISTORIQUE
II-ANATOMIE
II โ1 Description de la vertรจbre lombaire
II -1.1. Les particularitรฉs de L5
II-2 Les moyens dโunion des vertรจbres entre elles
II-2.1Les disques intervertรฉbraux
II-2.2Les ligaments vertรฉbraux
II-3.Le canal radiculaire lombaire et trou vertรฉbral lombaire
II-4. Lโespace รฉpidural
II-5. Les racines nerveuses lombosacrรฉes
III-PHYSIOLOGIE
III-1 Rรดle du rachis
III-2 Dรฉgรฉnรฉrescence discale
IV- RAPPEL ETIOPATHOGENIQUE
IV-1. La Sciatique Discale
IV-2. Pathogรฉnie des paralysies dans les sciatiques discales
V- DIAGNOSTIC
V-1.Aspects cliniques
V-1-1. Interrogatoire
V-1-2. Lโexamen physique
V-1-3. La sciatique paralysante
V-2 Formes cliniques
V-2-1. Formes รฉvolutives: Sciatiques parรฉsiantes
V-2-2. Formes topographique
V-3 Examens paracliniques
V-3-1. Bilan biologique
V-3-2. Imagerie
V-4 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI- TRAITEMENT
VI-1. Buts
VI-2. Moyens
VI-3. Indications
VII- Complications de la chirurgie lombaire
VII-1.Sรฉquelles ร court terme
VII-2.Sรฉquelles ร long terme
PATIENTS & METHODES
I-CADRE DโETUDE
II-POPULATION DโETUDE
III-CRITERES DโINCLUSION
IV-CRITERES DโEXCLUSION
V-RECUEIL DES DONNEES
VI-SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES
RESULTATS
I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
II- ANTECEDENTS
III- ETUDE CLINIQUE
IV- EXAMENS PARACLINIQUES
V- TRAITEMENT
VI- EVOLUTION
DISCUSSIONS
I-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
II-ETUDE CLINIQUE
III-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IV-TRAITEMENT
V-EVOLUTION
CONCLUSION