Les risques et les bénéfices d’un traitement médicamenteux

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Epidémiologie

La prévalence de l’épisode dépressif majeur sur la vie entière se situe entre 15 et 20%.11
La fréquence d’un épisode dépressif majeur varie selon le sexe et l’âge. Cette pathologie est plus fréquente chez les femmes (avec un sexe ratio de 2 femmes pour 1 homme) et débute en moyenne vers 30 ans.11
La dysthymie est une forme de dépression atténuée et chronique produisant une souffrance significative mais qui ne remplit pas les critères de dépression caractérisée. Les troubles dysthymiques seraient moins fréquents, avec une prévalence sur la vie entière de 6%. Leur distribution est plus fréquente chez les femmes et les adolescents.
La prévalence du trouble bipolaire sur la vie entière se situe autour de 1%(9,12), avec un âge de début des troubles vers 20 ans, soit plus précoce que pour les troubles dépressifs unipolaires. La prévalence ne diffère pas en fonction du sexe (ratio femme/homme identique).
Les troubles dépressifs (unipolaires et bipolaires), font parti des dix premières causes d’incapacité dans le monde (AVI), tout âge confondu d’après l’OMS en 2000 : en première place, figure le trouble dépressif unipolaire (11,9%), et en neuvième place, le trouble bipolaire (2,5%). Si on se limite à la tranche d’âge allant de 15 à 44 ans, les troubles dépressifs unipolaires et les troubles bipolaires apparaissent respectivement à la première et cinquième place. 13
Pour une majorité des personnes souffrant d’un épisode dépressif caractérisé, ce trouble est récidivant ou chronique.14 Ces complications évolutives justifient que l’OMS (l’organisation mondiale de la santé) considère que la dépression sera au deuxième rang des maladies en terme de cause d’incapacité en 2020.15
Les états thymiques diminuent l’espérance de vie car ils peuvent conduire au suicide. En France, on compte 12 000 décès par an par suicide et on estime environ 150 000 tentatives de suicides. Le risque relatif de décès par suicide est multiplié par 30 chez les patients déprimés par rapport aux sujets non déprimés.(3,16)

Classification

Il existe deux groupes de maladies dépressives, le premier groupe correspond au troubl dépressif unipolaire, et le second, au trouble dépressif bipolaire, il est important de bien les identifier car ces troubles diffèrent par leur évolution et leur prise en charge, notamment médicamenteuse.
La dichotomie classique de la dépression psychogène versus endogène n’ayant pu démontrer sa pertinence depuis la fin des années soixante, tend à être abandonnée aujourd’hui. Un concept unitaire de la dépression a ainsi été dégagé, fondé sur un modèle étiologique « biopsychosocial ».19
La classification actuelle est faite selon le nombre et l’intensité des signes dépressifs. On distingue :
-l’épisode dépressif majeur, c’est-à-dire la dépression caractérisée selon les critères de la DSM-IV-TR8,
-la dysthymie, correspond à une dépression ne rencontrant pas les critères de dépression caractérisée et dont l’évolution est chronique (supérieure à deux ans).
Mais, également selon l’évolution :
-un épisode dépressif majeur unique,
-le trouble dépressif majeur (unipolaire), on parle de récurrence à partir de deux épisodes dépressifs majeurs,
-le trouble dépressif bipolaire.20
Il existe aussi une distinction entre différents seuils d’intensité de dépression évalués selon la présence des symptômes et leur retentissement sur la vie de tous les jours. La DSM- IV et la CIM-10 différencient :
-l’épisode dépressif léger,
-l’épisode dépressif modéré,
-l’épisode dépressif sévère.7

Classification

Il existe deux groupes de maladies dépressives, le premier groupe correspond au trouble dépressif unipolaire, et le second, au trouble dépressif bipolaire, il est important de bien les  identifier car ces troubles diffèrent par leur évolution et leur prise en charge, notamment médicamenteuse.
La dichotomie classique de la dépression psychogène versus endogène n’ayant pu démontrer sa pertinence depuis la fin des années soixante, tend à être abandonnée aujourd’hui. Un concept unitaire de la dépression a ainsi été dégagé, fondé sur un modèle étiologique « biopsychosocial ».19
La classification actuelle est faite selon le nombre et l’intensité des signes dépressifs. On distingue :
-l’épisode dépressif majeur, c’est-à-dire la dépression caractérisée selon les critères de la DSM-IV-TR8,
-la dysthymie, correspond à une dépression ne rencontrant pas les critères de dépression caractérisée et dont l’évolution est chronique (supérieure à deux ans).
Mais, également selon l’évolution :
-un épisode dépressif majeur unique,
-le trouble dépressif majeur (unipolaire), on parle de récurrence à partir de deux épisodes dépressifs majeurs,
-le trouble dépressif bipolaire.20
Il existe aussi une distinction entre différents seuils d’intensité de dépression évalués selon la présence des symptômes et leur retentissement sur la vie de tous les jours. La DSM-
-l’épisode dépressif léger,
-l’épisode dépressif modéré,
-l’épisode dépressif sévère.7

Evolution

La symptomatologie dépressive s’installe généralement progressivement (en deux à trois semaines) et on observe une fluctuation des symptômes au cours du temps.
La guérison peut être spontanée avec une disparition des symptômes sur une période d’environ six mois (le recours aux antidépresseurs diminue le temps nécessaire pour atteindre la guérison).
L’évolution à distance :
– Episode dépressif unique (rare),
– Episode dépressif récurrent (50% de rechute dans les deux ans suivant le premier épisode),
– Dysthymie : état dépressif chronique et de faible intensité se prolongeant sur une période égale ou supérieure à deux ans, spontanément ou en dépit des traitements entrepris, (Chez les femmes, l’évolution vers une dysthymie est plus fréquente),
– Dépression résistante au traitement : on parle de résistance après quatre semaines de traitement à dose efficace (résistance partielle). La résistance totale correspond à la non réponse à deux traitements de classes différentes (dont l’une tricyclique) bien conduits,
– Evolution vers la bipolarité,
– Suicide : complication évolutive majeure de la dépression

Clinique

L’épisode dépressif

Il s’agit d’un trouble de l’humeur résultant de l’interaction de multiples facteurs psychologiques, biologiques et socio-environnementaux, dont le caractère pathologique est déterminé par la durée et l’intensité des symptômes, la souffrance induite et le retentissement sur le fonctionnement dans la vie quotidienne.11
La dépression est caractérisée par une humeur dysphorique qui associe de façon diverse trois composantes principales : la tristesse, l’irritabilité, et l’anxiété.9
L’humeur dépressive, un sentiment de tristesse permanent et envahissant, imprègne le champ de la pensée et du comportement. Le sujet a une vision et un vécu pessimistes du monde et de lui-même : une vision péjorative de l’avenir. La souffrance morale est intolérable, on parle d’ « hyperthymie douloureuse ». Cette douleur favorise les sentiments d’incapacité, de dépréciation personnelle, de culpabilité et d’incurabilité : pouvant évoluer vers la mélancolie. La triade symptomatique suivante peut être retrouvée :
-une perte de plaisir et d’intérêt. L’anhédonie et le désintérêt sont globaux, le sujet éprouve une incapacité à ressentir du plaisir, des émotions positives même lors d’activités, d’évènements ou de situations de vie vécues antérieurement de façon plaisante. Cela peut aller jusqu’à une anesthésie affective. Le sujet est insensible aux tentatives de stimulation ou d’aide venant de l’extérieur. Les essais de réconfort de l’entourage ne font qu’intensifier l’autodépréciation.
-une perte d’énergie, l’asthénie vitale.
-une perte de volonté. L’aboulie, altération pathologique de la volonté, le sujet éprouve des difficultés à mettre en œuvre les actions même planifiées et également une incapacité à prendre des décisions.
Le ralentissement psychique et moteur fixe la présentation du patient. L’attitude est figée, le visage grave, peu expressif, prenant la forme d’un oméga dans les formes les plus sévères (oméga mélancolique). La gestuelle est ralentie avec une rareté des mouvements et une lenteur à la marche. Le ton est monocorde et monotone, le discours est lent, le débit verbal est diminué, on observe une perte de la prosodie. Les réponses sont pauvres tandis que des troubles cognitifs tels qu’un déficit de l’attention, de la mémoire et de la  concentration sont retrouvés.
Associé à ce tableau, un syndrome somatique apparaît. Il associe :
-des troubles de l’alimentation : un amaigrissement, une anorexie et plus rarement, une hyperphagie.
-des troubles du sommeil : le sommeil est généralement insuffisant et peu réparateur. Le sujet a du mal à s’endormir, le sommeil est entrecoupé et le réveil est précoce, on parle d’insomnie matinale (vers 3-4 heures du matin). L’hypersomnie est plus rare.
-des troubles de la sexualité : diminution de la libido et du plaisir, une frigidité ou une impuissance.
Le désir de mort est fréquent. Le risque suicidaire est à prendre en compte et doit être évalué systématiquement chez le sujet souffrant de dépression. Il faut préciser la nature des idéations suicidaires qui peuvent être passives ou élaborées. Le risque de passage à l’acte doit être évalué : la planification, l’impulsivité, l’isolement, l’anxiété, les antécédents de tentatives de suicide personnelles ou familiales. La levée d’inhibition apparaissant dans les jours suivant l’introduction d’un traitement antidépresseur ne doit pas être oubliée.
La mélancolie est la forme la plus profonde et la plus grave des états dépressifs.21 Elle est caractérisée par une souffrance morale très intense, un ralentissement moteur proche de l’inhibition. Ce tableau peut être associé à des idées délirantes centrées sur des thèmes d’échec, de culpabilité, de dévalorisation, de ruine ou d’incurabilité. Le désir de mort est très fréquent.
L’évolution à long terme de l’épisode dépressif majeur est variable, il peut être isolé, récidivant ou révélateur d’une entrée dans un trouble bipolaire.

La dysthymie

La dysthymie ou l’ancien concept de la « dépression névrotique » est une forme atténuée et mineure de la dépression. Elle correspond à une dépression de l’humeur chronique et de faible intensité. Ce trouble est caractérisé par une humeur dépressive présente toute la journée et survenant plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans.
Cependant, les symptômes ne remplissent pas les critères d’une dépression caractérisée car ils sont en nombres insuffisants et/ou pas assez intenses. Les périodes de rémissions partielles ou totales n’excèdent jamais quelques jours à quelques semaines. La dysthymie est la persistance d’une humeur dépressive doublée de sentiments de culpabilité et d’impuissance mêlés d’anhédonie. Cette humeur au long cours a un net retentissement sur la vie affective, professionnelle et familiale des sujets.6 Au moins deux des symptômes suivants se surajoutent à l’humeur dépressive : des troubles de l’appétit (hyper ou hyporexie), des troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie), une baisse d’énergie ou de la fatigue, une faible estime de soi, des difficultés de concentration ou de prise de décision et un sentiment de perte d’espoir. Concernant l’évolution du trouble dysthymique, 20% des cas seraient marqués par le développement d’états dépressifs majeurs, 15% évolueraient vers un trouble bipolaire de type 2 et 5% vers un trouble bipolaire de type 1. Pour 25% des sujets, le trouble resterait stable et chronique.6

L’épisode maniaque

La manie est souvent décrite comme étant la reproduction en miroir, l’inverse, de la dépression.22 L’entrée dans un épisode maniaque se produit en général de manière plus rapide que pour la dépression. Des facteurs déclenchant sont fréquemment rencontrés dans les jours précédent l’apparition d’un épisode maniaque.23
L’épisode maniaque correspond à un état d’excitation de l’humeur caractérisée par une augmentation quantitative des activités psychiques et physiques du sujet. A cette élévation de l’humeur s’ajoutent des troubles somatiques qui sont une réduction du temps de sommeil (insomnie) et un amaigrissement.5
L’humeur est souvent considérée comme euphorique et expansive. Elle est caractérisée par une hyper réactivité émotionnelle.23 Le sujet présente une très grande labilité de l’humeur, passant du rire aux larmes très rapidement.
Les processus psychiques sont accélérés avec une fuite des idées traduisant une tachypsychie. Le discours se traduit par une tachyphémie ou par une logorrhée difficile à contrôler.
Des idées mégalomaniaques imprègnent le sujet, avec une très nette augmentation de l’estime de soi voir des idées de grandeur pouvant aller jusqu’à des idées délirantes ou hallucinatoires.5

Table des matières

Introduction
Première partie : Dépression et troubles de l’humeur
1. Historique
2. Epidémiologie
3. Classification
a) Critères
b) Evolution18
4. Clinique
a) L’épisode dépressif
b) La dysthymie
c) L’épisode maniaque
5. Notion de spectre bipolaire
6. Distinction dépression unipolaire/bipolaire
Deuxième partie : La dépression périnatale
1. La dépression anténatale
a) Facteurs de risque
b) Symptômes
2. La dépression du post-partum
a) Post-partum blues
b) Dépression du post-partum
3. Epidémiologie
4. Diagnostic
5. Prise en charge : traiter ou ne pas traiter
a) Effets de la dépression sur la grossesse39
b) Les risques et les bénéfices d’un traitement médicamenteux
c) Effets de la dépression sur le nouveau-né en l’absence de traitement
d) Risques d’effets adverses sur la grossesse et la naissance chez des femmes traitées par des
stabilisateurs de l’humeur pour un trouble bipolaire44
e) Démarche à suivre pour l’instauration d’un traitement chez les femmes enceintes
6. Recommandations
a) Recommandations françaises
b) Recommandations anglaises
c) Recommandations internationales
d) Recommandations américaines
e) Recommandations canadiennes
f) Recommandations australiennes et néo-zélandaises
7. Etude d’articles
a) ISRS et grossesse56
b) ISRS et hypertension pulmonaire persistante57
c) Utilisation des antidépresseurs et troubles autistiques58
Troisième partie : Etudes de cas et prévention
1. Etude de cas
a) Vignette clinique n°1 : Episode dépressif léger et TOC
b) Vignette clinique n°2 : Trouble bipolaire 1
c) Vignette clinique n°3 : Episode dépressif majeur sévère unipolaire
2. Axe de prévention
Conclusion
BIBLIOGRAPHIE

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