Soutenance mémoire
LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
EPIDEMIOLOGIE
La PR est la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires. Sa prévalence est de 1% dans la population mondiale adulte mais seulement de 0,25% à 0,50% dans la population générale française. (Sany J, 2003) Elle survient principalement entre 40 et 60 ans avec une prédominance féminine, de l’ordre de 4 femmes pour 1 homme. Cette différence s’atténue progressivement au-delà de 70 ans.
PHYSIOPATHOLOGIE
La PR est une maladie articulaire caractérisée par une inflammation du tissu synovial qui tapisse la cavité articulaire. Ce tissu secrète le liquide synovial indispensable au bon fonctionnement de l’articulation. Au cours de la PR, ce tissu devient hypertrophique en raison d’un afflux de cellules lympho-plasmocytaires provenant du sang périphérique et d’une hyperplasie des synoviocytes. Ce tissu hypertrophique rhumatoïde constitue le pannus synovial ou synovite. Il a la capacité d’envahir la cavité articulaire et de détruire le cartilage (chondrolyse) et les structures osseuses articulaires (ostéolyse).
La PR est une maladie multifactorielle, auto-immune et inflammatoire. Différents facteurs sont impliqués dans l’apparition de cette affection : des facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux ou infectieux… Les facteurs génétiques expliquent environ 30% des dispositions favorisant le développement de la PR. Le risque de développer une PR avec un parent ayant contracté cette maladie est multipliée par trois. Le marqueur génétique de la PR le mieux étudié est la région codant pour le gène HLA-DRB1, souvent surnommé «épitope partagé». Mais les facteurs environnementaux jouent aussi un rôle important : l’infection parodontale à Porphyromonas gingivalis, le tabac, la pollution de l’air, certains paramètres professionnels. (Sany J, 2003 ; Merkes G et al, 2004) .
DEBUT DE MALADIE
Le diagnostic de PR doit être réalisé le plus rapidement possible afin de prévenir la destruction ostéo-cartilagineuse et permettre le soulagement du malade. Les traitements doivent être mis en place rapidement pour prévenir les atteintes les plus extrêmes et permettre la rémission du patient. Dans 25% des cas, cette atteinte est bénigne sur le long terme. Pour certains cas, la destruction articulaire se constitue en quelques années et s’accompagne parfois d’un handicap majeur. (Anderson JJ et al, 2000 ; Merkes G et al, 2004) .
Principaux mode de début :
◆ Dans la majorité des cas (70%), c’est une oligoarthrite distale d’apparition progressive, surtout au niveau des poignets ou de la deuxième ou troisième articulation métacarpo-phalangienne.
◆ Dans 20% des cas, elle commence par une polyarthrite aiguë fébrile avec altération de l’état général.
◆ Dans 5% des cas, l’atteinte rhizomélique inaugurale touchant les épaules et les hanches apparait principalement chez le sujet âgé. (seule l’évolution de la maladie permettra de trancher entre PR et la pseudo-polyarthrite rhizomélique)
◆ Elle peut aussi commencer par des manifestations articulaires intermittentes prenant l’aspect d’un rhumatisme palindromique. (accès inflammatoire d’évolution régressive en 24 ou 48h sans séquelle mais récidivant)
◆ Elle débute aussi parfois sous forme de mono arthrite principalement du poignet ou du genou.
◆ Exceptionnellement, elle commence par des manifestations extraarticulaires comme une péricardite, une vascularite, des nodules rhumatoïdes ou une pleurésie. (Sany J et al, 1997) .
Le début de la PR est progressif avec des arthralgies d’horaire inflammatoire, souvent matinales, occasionnant des réveils nocturnes et un dérouillage matinal. La PR touche principalement les mains dans un premier temps (90% des cas). A la phase clinique, ce pannus est responsable de lésions ostéo-cartilagineuses, atteignant parfois la totalité de l’articulation. L’atteinte articulaire évolue par poussées successives avec des phases de remissions incomplètes.
Les principales atteintes des mains et des poignets sont : (Merkes G et al, 2004)
◆ Déformation du poignet et « touche de piano »
◆ Déformation du poignet en dos de chameau
◆ Déviation cubitale des doigts
◆ Déformations des doigts en boutonnière (60%)
◆ Déformation en col de cygne (15 à 30%)
◆ Déformation en maillet ou en marteau (5%)
◆ Déviation du pouce en Z
Le diagnostic de la PR se fait aussi avec des dosages biologiques et des examens d’imagerie. Devant une suspicion de PR, on doit réaliser une radiographie des mains, des poignets de face et des avant-pieds de face et de trois quart, ainsi qu’une radiographie du thorax (face).
Le bilan biologique comporte différents examens : (Sany J et al , 1994)
◆ Numération formule sanguine : analyse quantitative et qualitative des éléments du sang
◆ Vitesse de sédimentation : mesure non spécifique de l’inflammation
◆ Dosage de la Protéine C réactive (CRP) : protéine de phase aiguë synthétisée principalement par le foie. Elle joue un rôle important dans les réactions inflammatoires et sert de marqueur spécifique de celle-ci.
◆ Bilan hépatique avec le dosage des transaminases
◆ Analyse du liquide synovial après ponction articulaire
◆ Bilan rénal comprenant la créatinémie .
Dosage de certains auto-anticorps :
◆ Facteurs rhumatoïdes : exploration biologique classique, avec une sensibilité et une spécificité de 70% dans la PR de moins d’un an. Cette recherche est couplée aux anticorps anti-peptides citrullinés (anti- CCP)
◆ Anticorps anti – CCP : ce sont des marqueurs diagnostiques et pronostiques de la PR. Ils peuvent être positifs sans présence de facteurs rhumatoïdes. Ils ont une sensibilité de 70% et une spécificité de plus de 90%
◆ Anticorps antinucléaires pour le diagnostic différentiel .
CRITERES DE CLASSIFICATION
Les critères de classification de la PR ont été définis par l’ACR qui est le sigle de l’American college of rheumatology. Pour être classé polyarthrite rhumatoïde, un rhumatisme doit répondre à au moins 4 des 7 critères suivants : (Gabay C et al, 2014) .
1. Enraidissement articulaire matinal de plus d’une heure
2. Arthrite d’au moins 3 articulations
3. Arthrite touchant une articulation de la main
4. Atteinte symétrique
5. Présence de nodules rhumatoïdes
6. Présence de facteurs rhumatoïdes
7. Atteinte radiologique typique des mains et des poignets .
Ces critères datent de 1987, ils ont une sensibilité de 92% et une spécificité de 87% dans les PR établies mais les résultats n’étaient pas assez concluant pour les PR récentes. De nouveaux critères ont alors été élaborés en 2010. Il s’agit de critères de classification permettant d’instaurer le méthotrexate pour un rhumatisme inflammatoire persistant ou une PR si le score est supérieur ou égale à six points.
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Table des matières
INTRODUCTION
LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES ET LEUR PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1 LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
1.1 EPIDEMIOLOGIE
1.2 PHYSIOPATHOLOGIE
1.3 DEBUT DE MALADIE
1.4 CRITERES DE CLASSIFICATION
2 LES SPONDYLOARTHRITES
2.1 LA SPONDYLARTRHITE ANKYLOSANTE
2.1.1 Définition
2.1.2 Epidémiologie
2.1.3 Physiopathologie : maladie polygénique
2.1.4 Aspect clinique
2.1.5 Critères de classification
2.1.6 Examens complémentaires
2.1.7 Indices d’évolution
2.2 LE RHUMATISME PSORIASIQUE
2.2.1 Épidémiologie
2.2.2 Physiopathologie
2.2.3 Evolution clinique
2.2.4 Critères de classification
2.2.5 Imagerie
1 TRAITEMENTS DE SYMPTOMATIQUES
2 TRAITEMENTS DE FOND
2.1 LE METHOTREXATE
2.2 LE LEFLUNOMIDE
2.3 LA SULFASALAZINE
2.4 CARACTERISTIQUES DES TRAITEMENTS
3 TRAITEMENTS PAR IMMUNOTHERAPIE
3.1 ANTICORPS ANTI -TNFα
3.1.1 Mécanismes d’action
3.1.2 Recommandation
3.1.3 Caractéristiques
3.2 ANTAGONISTE DU RECEPTEUR DE IL-1
3.2.1 Mécanisme d’action
3.2.2 Recommandation
3.2.3 Caractéristiques
3.3 ANTI-IL-6
3.3.1 Mécanisme d’action
3.3.2 Recommandation
3.3.3 Caractéristiques
3.4 Anti CD20
3.4.1 Mécanisme d’action
3.4.2 Recommandations
3.4.3 Caractéristiques
3.5 INHIBITEURS DE LA STIMULATION DU LYMPHOCYTE T
3.5.1 Mécanisme d’action
3.5.2 Recommandation
3.5.3 Caractéristiques
3.6 STRATEGIE THERAPEUTIQUE
OBJECTIFS DE L’ETUDE
MATERIELS ET METHODE
1 PRESCRIPTION INITIALE HOSPITALIERE
2 CRITERES D’INCLUSION
3 RECUEIL DE DONNEES
Résultats
1 Caractéristiques des patients
2 Traitement par DMARDs à l’introduction de biomédicament
3 Mise en place de l’immunothérapie
3.1 Prescriptions initiales hospitalières
3.2 Prescriptions par patients
3.3 Immunothérapies prescrites par année
4 Mise en place du traitement
4.1 Maintenance thérapeutique
5 Suivi des patients
DISCUSSION
1 Epidémiologie
2 Traitement de fond
3 Immunothérapies
4 Durée de traitement
5 Suivi des patients
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
