Les résultats des examens complémentaires selon les pathologies

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L’uretère

Conduit excréteur du rein. Il fait suite au pelvis rénal et s’abouche dans la vessie.
Conduit musculo-membraneux et contractile, présente deux parties, abdominale et pelvienne, dont la séparation est située au niveau du détroit supérieur.
L’obstruction de l’uretère, par un calcul plus souvent (ou lithiase urotélique) est une menace pour la fonction rénale. Dérivé du diverticule métanéphrique.
Il peut être le siège d’anomalies :
– L’uretère double : division précoce du diverticule métanéphrique. La duplication peut être totale ou partielle (uretère bifide).
– L’abouchement ectopique de l’urètre : dans l’urètre, le vestibule du vagin, le rectum, les vésicules séminales.
– Les uretères croisés :
– Uretère croisé rétro cave,
– Uretère croisé pré cave.
Comprend deux parties :
– La partie abdominale : descend verticalement et légèrement médialement jusqu’au détroit supérieur (uretère lombaire) puis elle surcroise les vaisseaux iliaques (uretère iliaque).
– La partie pelvienne : elle décrit une courbe concave en avant et médialement puis traverse la paroi vésicale (segment vésical).
De couleur blanc rosé animé de mouvements péristaltiques réguliers caractéristiques.
Longueur : 25 à 30cm.
La partie abdominale mesure environ 12cm.
La partie pelvienne, 13cm (dont 1cm pour son segment vésical). Le calibre de l’uretère est d’environ :
– 10mm pour l’uretère lombaire,
– 4mm pour l’uretère iliaque,
– 3 à 6mm pour l’uretère pelvien extra vésical,
– 1 à 5mm pour la partie vésicale de l’uretère. [6]
Du point de vue structural l’uretère présente trois tuniques, adventice, contient les vaisseaux et nerfs de l’uretère. La tunique musculaire avec 3 couches :
– La couche interne longitudinale ;
– La couche moyenne présente des faisceaux circulaires ;
– La couche externe présente des faisceaux longitudinaux ;
– La tunique muqueuse (urothélium) avec un épithélium transitionnel. [7]
Vascularisation :
* Artères : l’uretère est irrigué par des artères urétériques d’origine variée. Les artères urétériques antérosupérieures et postéro- supérieures naissent respectivement des branches antérieures et postérieures de l’artère rénale, mais aussi des artères segmentaires supérieure et postérieure. Elles sont destinées aux faces correspondantes du pelvis rénal, et de l’uretère.
– L’artère urétérique intermédiaire, naît de l’artère testiculaire ou ovarique. – L’artère urétérique moyenne, inconstante, naît de l’artère iliaque commune.
– L’artère urétérique inférieure, naît de l’artère utérine ou de l’artère du conduit déférent.
Chaque artère urétérique se divise en deux branches au contact de l’uretère pour former un réseau anastomotique adventitiel.
* Veines : les veines urétériques se drainent dans les veines rénales, chez l’homme dans les veines testiculaires et vésicales, et chez la femme, dans les ovarique et utérines.

Rappel physiologique

Mécanisme de fonctionnement rénal

Formation de l’urine

Il peut être schématisé ainsi :

Fonction glomérulaire : ultrafiltration

La capsule de Bowman est un ultrafiltre, c’est-à-dire qui ne laisse passer à travers ses pores que les éléments d’un poids moléculaire inférieur à 66000.
Il sera donc traversé par l’eau, tous les éléments minéraux, et le sucre. Seuls les éléments organiques à grosses molécules (les protides) en particuliers seront retenus et resterons dans la circulation sanguine.

La fonction tubaire :

L’ensemble du tube contourne va travailler sur l’énorme volume de l’ultrafiltration glomérulaire.
Cette action a plusieurs aspects :
* La réabsorption :
elle se produit sur toute la longueur du tube. Il y’a deux types :
– La réabsorption active : c’est le cas général, exemple : le glucose. Les cellules du tube proximal réabsorbent activement (activité cellulaire enzymatique) la totalité du glucose ultrafiltré.
Le glucose est dit à <<seuil>> c’est-à-dire éliminé seulement lorsque son taux sanguin atteint un certain niveau 1.8g/l [3]
Un grand nombre de substances sont ainsi réabsorbées par le tube : les acides aminés, acide urique, le sodium, le chlore, les bicarbonates etc.
– La réabsorption passive : exemple l’urée.
Celle-ci pour des raisons purement physiques diffuses à travers les cellules tubaires 96 à 98% de l’eau est réabsorbée.
Intensément réabsorbée de manière totalement indépendante de la réabsorption des électrolytes, suivant la concentration du milieu intérieur.
* Excrétion tubaire :
C’est également un phénomène tubulaire actif : il s’agit le plus souvent de substances inhabituellement présentes dans l’organisme : médicament par exemple.
* Sécrétion tubulaire :
Le tube libère des substances comme l’ammoniac qui passe dans le sang et surtout dans l’urine. L’ensemble de ces phénomènes (la filtration, la réabsorption, la sécrétion) aboutit à la formation de l’urine. * L’urine :
C’est un liquide clair, d’odeur aromatique spéciale, variant avec l’alimentation, de densité 1016 à 1020, de réaction, en général, acide (pH =5,3).

Généralités sur l’hématurie

Définition

L’hématurie est la présence d’érythrocytes en quantité anormale dans l’urine pendant la miction. Elle peut être microscopique ou macroscopique. Elle est macroscopique si le nombre d’érythrocytes est supérieur à 500 000 hématies/mn [1 ;9]

Physiopathologie

Elle dépend de l’étiologie (voir rappel anatomique).
Nous pouvons donc résumer la physiopathologie ainsi :
La présence de globule rouge en quantité anormale dans l’urine serait donc la conséquence, d’une défaillance au niveau de l’ultrafiltre (la capsule de Bowman) ou à une lésion sur les voies excrétrices de l’urine.

Diagnostic

Diagnostic positif

Pour affirmer l’hématurie, il existe plusieurs méthodes permettant de mettre en évidence des globules rouges dans les urines.

Méthodes chimiques :

La bandelette urinaire permet le dépistage et le suivi d’une hématurie. Sa positivité nécessite une confirmation par un examen cytologique des urines. Elle repose sur la détection de l’activité peroxydase de l’hémoglobine dans l’urine.
Ce mode de détection indirect explique qu’il puisse y avoir des faux résultats positifs, dus à la présence de l’hémoglobine, de la myoglobine, ou de l’eau de javel dans le flacon de recueil des urines.

Méthodes cytologiques

L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est un examen microscopique. Il permet la recherche d’hématies, de leucocytes, et de germes.
Compte d’Addis hématies leucocytes minutes permet de quantifier de façon précise l’hématurie, la numération des cellules se faisant après centrifugation de l’urine.
Un compte d’Addis est normal quand il y a moins de 5 hématies /ch. et pathologique au-delà de 10 hématies/ch.
On parle d’hématurie microscopique s’il y a plus de 5 000 hématies /min et macroscopique s’il y a plus de 500 000 hématies/min [1].

Diagnostic différentiel

Il faut savoir éliminer d’emblée ce qui n’est pas une hématurie.
– Chez la femme, une métrorragie ;
– Hémospermie chez l’homme ;
– Urétrorragie
Une coloration d’origine alimentaire (betterave), médicamenteuse (métronidazole, rifampicine etc.), hémoglobinurie, une myoglobinurie, une porphyrie.
Donc seule une urine contenant des hématies est hématurique

Diagnostic topographique

Oriente vers le siège du saignement : une hématurie initiale, est d’origine urétroprostatique ou cervicale ; une hématurie Terminale est d’origine vésicale ;
Une hématurie totale est le plus souvent d’origine rénale, mais toute hématurie macroscopique abondante peut être totale quelle que soit la localisation du saignement.

Diagnostic étiologique

Les éléments du diagnostic étiologique.

Interrogatoire :

Il faut d’abord éliminer tout ce qui n’est pas une hématurie. Elle précisera les caractéristiques de l’hématurie :
* Abondance
* Les antécédents
– Les antécédents familiaux : (HTA, polykystose rénale, néphropathie) ;
– Les antécédents personnels : urogénitaux (tumeur rénale, infection urinaire etc. …), facteur de risque de tumeur, (tabac, contact avec les colorants).
* La symptomatologie d’accompagnement
– Douleur lombaire, colique néphrétique, signes fonctionnels urinaires orientent vers une pathologie urologique.
– Infections récentes des voies urinaires, HTA orientent vers une pathologie glomérulaire.
* Traitements en cours
Anticoagulant auquel il ne faut jamais rapporter une hématurie sans bilan clinique et para clinique rigoureux ; médicament pouvant entraîner une coloration des urines.

Examen physique

* Examen des urines
En cas d’hématurie macroscopique, on élimine les caillots.
* Signes généraux – Fièvre ;
– HTA.
* Examen urogénital
La palpation des fosses lombaires à la recherche d’une douleur, un contact lombaire.
La palpation abdominale à la recherche d’un globe, une masse abdominale.
Les touchers pelviens : toucher rectal à la recherche d’une anomalie prostatique (adénome, cancer, un blindage pelvien) ; le toucher vaginal combiné au toucher rectal.

Les examens complémentaires

Ils sont demandés en fonction de l’examen clinique et des antécédents.
* La biologie
* NFS et l’hémostase pour rechercher :
– Une anémie (par déglobulisation, syndrome inflammatoire ou paranéoplasique d’un cancer du rein) ; à l’inverse une polyglobulie peut être observée (syndrome paranéoplasique d’un cancer du rein)
– Une hyperleucocytose (infection urinaire, syndrome inflammatoire)
– Une neutropénie (trouble de l’hémostase favorisant) ; dans le même état d’esprit La coagulation sera évaluée par le taux de prothrombine et TCA pour les patients recevant un traitement anticoagulant afin de démasquer un surdosage favorisant.
ECBU : qui à trois intérêts :
– Confirmer le diagnostic de l’hématurie : en montrant la présence d’une quantité anormale de globules rouges, éliminant ainsi les autres causes de coloration rouge des urines ;
– Rechercher une infection urinaire : (basse le plus souvent) : une cystite est la cause la plus fréquente d’hématurie chez la femme jeune ;
– Rechercher la présence de cylindres hématiques : évoquant une origine glomérulaire.
* Protéinurie de 24 /h
Cet examen est indispensable si l’hématurie est isolée et sans caillot.
– Une protéinurie > 1g /24h orientera d’emblée vers une étiologie glomérulaire.
La maladie de Berger, et le syndrome d’Alport sont les pathologies néphrologiques les plus souvent rencontrées en cas d’hématurie isolée. Certaines glomérulonéphrites néanmoins ne s’accompagnent que d’une protéinurie minime.
– En absence de protéinurie la cause de l’hématurie n’est à priori d’origine néphrologique jusqu’à la preuve du contraire, c’est-à-dire la normalité d’un bilan urologique bien conduit. La normalité de ce dernier pourra conduire à nouveau le diagnostic étiologique, et faire évoquer une pathologie nécessitant parfois le recours à une biopsie rénale. [1 ; 10 ;11]
* Examens morphologiques
* L’abdomen sans préparation recherche un calcul radio opaque se projetant sur le trajet des voies urinaires, des lésions ostéocondensantes ou ostéolytiques, en particulier au niveau du bassin et du rachis en cas de cancer.
* L’échographie rénale et vésicale permet de rechercher une anomalie au niveau du parenchyme rénal (tumeur écho gène), des voies excrétrices (lithiases), une tumeur bourgeonnante dans la vessie.
* La tomodensitométrie abdomino-pelvienne en cas de tumeur pour préciser son extension locale et régionale et effectuer le bilan lésionnel des tumeurs du rein, de la voie excrétrice et de la vessie.
* UIV avec clichés pré, per et post mictionnels est faite en absence de contre-indication (insuffisances rénale, déshydratation, diabète traité par les biguanides, allergie à l’iode, myélome) ; elle sera demandée en cas de calcul, de tumeur.
L’existence d’ulcération calicielles ou de sténose de la voie excrétrice évoque une tuberculose urinaire et nécessite une recherche de bacille de koch dans les urines.
* La cystoscopie est un examen qui peut être réalisé sans anesthésie chez la femme et sous anesthésie locale ou locorégionale chez l’homme. On peut explorer l’urètre, la vessie, et les méats urétéraux.

Les causes

Les causes urologiques

Les tumeurs rénales :
Les tumeurs rénales sont révélées par une hématurie totale, indolore et intermittente et sont parfois à l’origine de colique néphrétique lorsqu’un caillot émigre dans la voie excrétrice.
Le diagnostic est posé par la découverte à l’échographie d’une masse échogène tissulaire dans le parenchyme rénal.
La tomodensitométrie complète le diagnostic en précisant l’aspect de la tumeur, qui se rehausse après injection de produit de contraste, il apprécie son extension.
* Les tumeurs urothéliales peuvent siéger à tous les niveaux des voies urinaires, et sont favorisées par le tabac.
* Les tumeurs vésicales sont les plus fréquentes, et s’expriment par une hématurie terminale.
Le diagnostic est fait par la cystoscopie.
* Les tumeurs prostatiques :
* Adénome de la prostate : c’est une hypertrophie bénigne de la prostate. Le toucher rectal et échographie permettent de poser le diagnostic ;
* Adénocarcinome : examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Rappel anatomique en rapport avec l’hématurie :
1.1. Les reins :
1.2. La vessie
1.3. L’uretère
1.4. La prostate
1.5. L’urètre
2. Rappel physiologique
2.1. Mécanisme de fonctionnement rénal
2.1.1. Formation de l’urine
3. Généralités sur l’hématurie
3.1. Définition
3.2. Physiopathologie
3.3. Diagnostic
3.3.1. Diagnostic positif
3.3.2. Diagnostic différentiel
3.3.3. Diagnostic topographique
3.3.4. Diagnostic étiologique
4. Les causes
4.1. Les causes urologiques
4.2. Les causes néphrologiques
5. Les résultats des examens complémentaires selon les pathologies
5.1. La lithiase urinaire
5.2. Les tumeurs des voies excrétrices supérieures
5.4. Les tumeurs rénales
5.5. Les infections spécifiques
5.6. Les causes traumatiques
5.7. Autres causes d’hématurie :
6. Prise en charge de l’hématurie macroscopique
6.1. Le but
6.2. Les moyens
DEUXIEME PARTIE
7. Cadre d’étude
8. Patients et méthodes
8.1. Patients
8.2. Période d’étude
8.3. Critères d’inclusion
8.4. Critères de non-inclusion
8.5. Méthodes
9. Données socio-démographiques
9.1. Age des patients
9.2. Sexe des patients
9.3. Provenance des patients
10. Données cliniques
10.1. Antécédents médicaux
10.2. Antécédents chirurgicaux
10.3. Examen clinique
11. Données biologiques
12. Données radiologiques
13. Causes
15. Discussion
15.1. Epidémiologie
15.2. Aspects cliniques
15.3. Aspects biologiques
15.4. Aspects radiologiques
15.5. Les causes
15.6. Prise en charge et évolution
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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