Les résultats de la réhabilitation améliorée après chirurgie bariatrique

Complications respiratoires

                L’obésité va provoquer une baisse de la compliance de la paroi thoracique, une augmentation de la pression sous-diaphragmatique et une baisse de la force des muscles respiratoires. Ces modifications vont amener un syndrome respiratoire restrictif systématique chez l’obèse. A cette altération basale de la fonction respiratoire vont s’ajouter des complications respiratoires telles que l’asthme, le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) ou un syndrome d’hypoventilation alvéolaire de l’obèse (syndrome de Pickwick). Ces complications jouent un rôle majeur dans la surmortalité liée à l’obésité. La prévalence de l’asthme – et donc l’association d’un syndrome obstructif ausyndrome restrictif préexistant – est élevée chez le patient obèse et peut atteindre 20% [35]. Le SAS présente une prévalence de 40% dans la population obèse et favorise l’HTA pulmonaire (HTAP) et systémique, les troubles du rythme et expose aux accidents de la voie publique et du travail par baisse de la vigilance [36]. Le syndrome de Pickwick associe une hypoxémie et une hypercapnie dont l’évolution sur le long terme provoque l’apparition d’HTAP, d’insuffisance respiratoire et cardiaque terminales [37].

Complications psycho-sociales et économiques

                 L’impact de la maladie chronique qu’est l’obésité sur la qualité de vie a été évaluée par le questionnaire SF-36. Il met en évidence une altération de la qualité de vie chez l’obèse [46]. De plus, la dépression est jusqu’à 5 fois plus fréquente en cas d’obésité avec un IMC > 40kg/m² [47]. L’obésité a également des répercussions économiques sur le patient et le système desanté. En effet, elle engendre des coûts directs par les pathologies qu’elle entraîne comme le diabète et les maladies cardiovasculaires ; et des coûts indirects par les conséquences sociales comme les arrêts de travail ou les invalidités.

Impact médico-économique

                 Il est démontré depuis le début des années 90, que la chirurgie bariatrique a un effet bénéfique sur l’économie de la santé en réduisant les coûts directs (liés à la prise en charge des maladies dues à l’obésité) et indirects (conséquences sociales comme les arrêts de travail ou les invalidités) de l’obésité. Ainsi, en réduisant l’incidence des comorbidités en postopératoire, la chirurgie bariatrique permet une diminution du surcoût médical direct lié à l’obésité. Une étude de coût/efficacité britannique a mis en évidence que le gain de coût pour les patients obèses opérés avec un IMC entre 30 et 35kg/m² était de 61809 euros à 2 ans et de 14676 euros à 20 ans. En incluant les patients avec un IMC entre 35 et 40kg/m², ce gain de coût était de 21767 euros à 2 ans et de 1606 euros à 20 ans [3]. De plus, la chirurgie bariatrique permet également une réduction des coûts indirects avec une baisse du taux de chômage, une augmentation du taux de réintégration dans le monde du travail et une amélioration des performances professionnelles après la chirurgie. Cette resocialisation a également un effet bénéfique sur la qualité de vie [3], [66].

Information du patient

               L’étude de Jones et al s’est intéressée aux craintes des patients vis-à-vis de la RAAC. Celles-ci concernaient surtout la période post-hospitalisation et la plupart des patients considéraient qu’ils n’avaient pas été assez informés sur les éventuels évènements pouvant survenir à domicile et l’attitude à avoir par rapport à cela [104]. Or, un des principes fondamentaux de la RAAC est la délivrance d’une information claire au patient sur le principe de la RAAC, le déroulement du séjour hospitalier et extrahospitalier ainsi que sur son rôle actif et essentiel dans ce protocole. Tout cela participe de manière efficace à la réduction de l’angoisse liée à l’acte opératoire [105]. D’ailleurs, une étude britannique a démontré que cette participation active du patient à ses soins est un facteur indépendant de réduction de la durée d’hospitalisation [106]. La RAAC permet au patient de ne plus subir ses soins mais de devenir acteur et membre à part entière de l’équipe soignante. L’éducation thérapeutique doit également être associée à cette information afin de renforcer les capacités du patient et de son entourage à prendre en charge la maladie avant et après la chirurgie. Cela se fait grâce à des mesures de pré-habilitation intégrées au programme de la RAAC comme l’arrêt de l’intoxication tabagique, le jeûne préopératoire, la mobilisation rapide et la réalimentation précoce.

Enjeux pour l’équipe soignante

              La RAAC est obligatoirement multidisciplinaire et combine le travail des équipes médicales (anesthésistes, chirurgiens, …), paramédicales (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, …), sociales et administratives. En effet, une adhésion de l’ensemble de l’équipe permettrait d’instaurer un nombre plus important d’éléments du protocole de RAAC. Or, plus l’application du protocole est optimale, plus les résultats sont significatifs sur la morbi-mortalité et sur la durée de séjour [119], [123]–[125]. Enfin, de par sa nature standardisée, la RAAC nécessite une coordination parfaite avec des équipes entraînées afin d’en tirer les bénéfices les plus nets tout en permettant de l’effectuer dans des conditions de sécurité maximale pour le patient [126]. Il semble que l’application optimale du protocole se fasse après l’expérience de 100 cas [17], [127]. Enfin, la RAAC permettrait d’améliorer la cohésion et le travail au sein de l’équipe ce qui améliorerait la qualité des soins et la prise en charge des risques liés à la chirurgie. Ainsi,la communication et la collaboration de l’ensemble de l’équipe sont indispensables au succès de l’implantation de la RAAC [128]–[130].

Définition des résultats

Complications : Elles étaient classées selon la classification de Dindo-Clavien [159] et étaient recueillies à 30 et 90 jours postopératoires. Elles étaient considérées comme sévères en cas de score de Clavien ≥ 3 et mineures en cas de score < 3.
Complications chirurgicales : Complications dues à la procédure chirurgicale en elle-même comme les fistules, les saignements, les sténoses anastomotiques, etc.
Reconsultation : Consultation non prévue aux urgences ou dans le service de chirurgie digestive dans les 90 premiers jours postopératoires.
Réhospitalisation : Hospitalisation non prévue dans le service de chirurgie digestive dans les 90 premiers jours postopératoires.
Réintervention : Intervention non prévue dans les 90 premiers jours postopératoires.

Facteurs de risque de réadmission

              Avant le développement des protocoles de RAAC, différents facteurs de risque de réadmission après chirurgie bariatrique ont été identifiés [161]–[163] :
• L’ethnie et donc le niveau socio-économique dans ces études américaines
• La survenue de complications postopératoires
• Un faible niveau d’activité et d’autonomie du patient en préopératoire
• La laparotomie
• Un séjour initial long
La RAAC permet d’éviter (laparotomie, séjour prolongé) ou de corriger (amélioration du niveau d’activités par la pré-habilitation) certains de ces facteurs. Ainsi, dans une étude récente, Major et al. a recherché les facteurs de risque  spécifiques de réadmission chez les patients opérés d’une chirurgie bariatrique au sein d’un protocole de RAAC [156]. Les facteurs identifiés sont :
• Une prise faible de liquide le soir de l’intervention
• La présence de gestes ou la survenue de complications durant la chirurgie
Devant le faible nombre d’évènements (n = 15 patients), la corrélation entre ces facteurs et nos patients nécessitant une réadmission n’a pas été analysée dans cette étude mais pourrait faire l’objet d’un travail complémentaire.

Table des matières

INTRODUCTION
GÉNÉRALITÉS
1. L’obésité
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie et étiologie de l’obésité
1.3. Complications de l’obésité
2. La chirurgie bariatrique
2.1. La chirurgie bariatrique en France
2.2. Rationnel de la chirurgie bariatrique
2.3. Les différents types d’intervention
2.4. Durée moyenne de séjour (DMS)
2.5. Les complications de la chirurgie bariatrique
3. La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC)
3.1. Définition
3.2. Enjeux de la RAAC
3.3. La RAAC en chirurgie bariatrique
DESCRIPTIF DE L’ÉTUDE
1. Objectif
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.2. Protocole de RAAC du CHU de Caen
2.3. Techniques chirurgicales
3. Définition des résultats
4. Analyse statistique
5. Résultats
5.1. Caractéristiques des patients
5.2. Evaluation de l’efficacité du protocole
5.3. Evaluation de la sûreté du protocole
DISCUSSION
1. Sur la durée moyenne de séjour (DMS)
1.1. Comparaison avec la littérature
1.2. Facteurs de risque de séjour prolongé
1.3. Courbe d’apprentissage de la RAAC
2. Sur la morbi-mortalité
2.1. Comparaison avec la littérature
2.2. Courbe d’apprentissage de la RAAC
3. Sur les taux de réhospitalisation et réintervention
3.1. Comparaison avec la littérature
3.2. Facteurs de risque de réadmission
4. Sur la durée opératoire
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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