LES RESECTIONS DE L’INTESTIN GRELE EN URGENCE CHEZ L’ADULTE

La configuration externe

Le jéjuno-iléon occupe l’étage sous méso colique de l’abdomen, entre l’angle de Treitz (où il fait suite au D4 à hauteur de L2), et la valvule iléocaecale. Il mesure de 6 à 8 m de long et son calibre varie de 25 à 30 mm à son origine jusqu’à 10 à 12 mm à sa terminaison. Il n’y a pas de limite nette entre le jéjunum et l’iléon mais les anses jéjunales représentent les deux cinquièmes proximaux, et occupent la moitié gauche des régions ombilicale et hypogastrique, le flanc gauche et une partie de la fosse iliaque gauche ; les anses iléales représentent les trois derniers cinquièmes, occupent la moitié droite de la région ombilicale et hypogastrique, le flanc droit et une partie de la fosse iliaque droite. Les anses intestinales, au nombre de 15 à 16, se présentent sous forme d’arcs à concavité dirigée vers la ligne médiane, chacune présente 2 faces et 2 bords :
– un bord libre antérieur, convexe et lisse, et qui répond à la paroi abdominale antérieure : le bord anti-mésentérique ;
– et un bord concave, se continuant avec les deux feuillets du mésentère : le bord mésentérique [14, 34].

Aspects topographiques

Le jéjuno-iléon répond : en avant : par l’intermédiaire du grand épiploon à la paroi abdominale antérieure ; en arrière : à la paroi abdominale postérieure : colonne lombaire et muscles : psoas, carré des lombes et partie dorsale des muscles larges de l’abdomen, et aux organes rétro péritonéaux : les gros vaisseaux et leurs branches, les uretères, le duodénum sous méso colique, les portions rétro péritonéales des côlons ascendant et descendant ; à droite, l’iléon répond au cæcum et à la gouttière pariéto colique droite. à gauche le jéjunum répond à la gouttière pariéto colique gauche ; en haut c’est le côlon transverse et son méso qui séparent le jéjunum des viscères de l’étage sus méso-côlique ; en bas le jéjuno-iléon descend dans la cavité pelvienne et comble le cul de sac recto-vésical chez l’homme et recto-utérin chez la femme [34].

Histologie de l’intestin grêle

L’intestin grêle présente différents types d’amplification de surface (Figure 11). Les anses intestinales qui sont des replis de tout l’intestin. Les valvules conniventes : sont des replis transversaux de la muqueuse et de la musculaire muqueuse. Elles débutent au niveau du duodénum où elles sont très abondantes et diminuent progressivement en nombre et en hauteur jusqu’à disparaître dans l’iléon. Les villosités : leurs nombre et leurs hauteurs diminuent au fur et à mesure qu’on avance vers l’iléon. Les microvillosités : sont très nombreuses, leur nombre varie de 500 à 3000 par cellule. Elles forment le plateau strié des entérocytes. Ce dernier est recouvert d’un important glycocalyx qui contient plusieurs enzymes. La paroi de l’intestin grêle est constituée de 4 tuniques : séreuse, musculaire, sous muqueuse et muqueuse. La séreuse se continue le long du bord adhérent des anses intestinales avec les deux feuillets du mésentère. La musculaire est formée d’une couche superficielle de fibres longitudinales et d’une couche profonde de fibres circulaires. La sous-muqueuse est une mince lame de tissu cellulaire lâche. La muqueuse est formée par : un épithélium qui décrit des évaginations appelées villosités et des invaginations appelées glandes de Lieberkühn. Le revêtement épithélial des glandes et des villosités comprend 4 types de cellules :
• les entérocytes, cylindriques, type cellulaire prédominant qui intervient dans le transport des ions et des nutriments ;
• les cellules caliciformes sécrétant le mucus ;
• les cellules de Paneth contenant des grains de lysozyme, occupant le fond des cryptes ;
• les cellules endocrines et argentaffines sécrétant divers peptides (sérotonine, cholecystokinine, somatostatine, VIP, sécrétine) sont plus nombreuses dans les cryptes.
Le chorion muqueux ou lamina propria repose sur la musculaire muqueuse. Il forme l’axe des villosités. Il contient au sein du tissu conjonctif des cellules variées : lymphocytes, macrophages, polynucléaires éosinophiles, et un réseau vasculaire et lymphatique développé. On note également la présence de follicules lymphoïdes, isolés dans le jéjunum, mais s’agglomérant dans l’iléon en plaques de Peyer. Le renouvellement de l’épithélium du grêle est rapide ; les entérocytes nouveaux naissent dans une zone germinative située à la partie haute des glandes de Lieberkühn, où on décèle une activité mitotique permanente. Ils migrent vers le sommet de la villosité en glissant sur la membrane basale. Les entérocytes tombent dans la lumière intestinale puis meurent en libérant les enzymes qu’ils portent, ce qui facilite la digestion [34].

L’Incision de Mac Burney

L’incision de Mac Burney classique est une incision oblique à l’union du tiers latéral et des deux tiers médians de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antérosupérieure. Après incision de l’aponévrose oblique externe dans le sens de ses fibres, les muscles obliques internes et transverses sont traversés par dilacération à la pince, avant l’ouverture de la cavité péritonéale [84].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. RAPPELS
1. EMBRYOLOGIE DE L’INTESTIN
2. ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’INTESTIN GRELE
2.1. Anatomie normale
2.1.1. Situation générale
2.1.2. Morphologie
2.1.3. Aspects topographiques
2.1.4. Moyens de fixité
2.1.5. Vascularisation
2.1.6. Innervation
3. HISTOLOGIE DE L’INTESTIN GRELE
4. PHYSIOLOGIE DE L’INTESTIN
5. INDICATIONS DES RESECTIONS EN URGENCE DE L’INTESTIN GRELE
6. PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE
7. TECHNIQUES CHIRURGICALES
7.1. Voies d’abord
7.1.1. Les laparotomies
7.1.2. La laparoscopie ou cœlioscopie
II. EXPLORATION CHIRURGICALE
1. DIAGNOSTIC LESIONNEL OPERATOIRE
2. TECHNIQUE DE RESECTION EN URGENCE DE L’INTESTIN GRELE
3. TRAITEMENT DES MOIGNONS INTESTINAUX
3.1. Rétablissement immédiat de la continuité
3.2. Les stomies
3.3. La prévention des adhérences digestives
III. RESULTATS
1. MORBIDITE
2. MORTALITE
3. CONSEQUENCES DES RESECTIONS EN URGENCE DE L’INTESTIN GRELE
IV. PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.MALADES ET METHODES
1. CADRE DE L’ETUDE
2. PATIENTS
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères d’exclusion
2.3. L’âge
2.4. Le sexe
2.5. Origine géographique
3. METHODES
3.1. Type de l’étude
3.2. Recueil des données
3.3. Analyse des données
II.RESULTATS
1. EPIDEMIOLOGIE
1.2.Fréquence hospitalière
1.3. Antécédents
2. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
2.1. Signes cliniques
2.2. Examens complémentaires
2.2.1. Biologie
2.2.2. Imagerie médicale
2.2.3. Diagnostic pré-opératoire
3. ASPECTS THERAPEUTIQUES
3.1. Traitement médical préopératoire
3.1.1 Antalgiques
3.1.2 Antibiothérapie
3.1.3. Mesures de réanimation
3.2 Traitement chirurgical
3.2.1. Voie d’abord
3.2.2. Exploration chirurgicale
3.2.3. Résections de l’intestin grêle
3.2.4. Rétablissement immédiat de la continuité digestive
3.2.5. Stomies
3.2.6. Gestes associés
3.2.7. Incidents per-opératoires
4. SUITES OPERATOIRES
4.1. Suites simples
4.2 Morbidité
4.3. Mortalité
4.4 Délai de rétablissement des stomies
4.5. Traitement médical post-opératoire
4.6. Durée d’hospitalisation
4.7. Résultats bactériologiques
4.8. Résultats anatomopathologiques
DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
1. CLINIQUE
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. INDICATIONS
III. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. TRAITEMENT MEDICAL
2. TRAITEMENT CHIRURGICAL
2.1. Voie d’abord
2.2. Diagnostic lésionnel opératoire
2.3. Diagnostic topographique
2.4. Résections de l’intestin grêle
2.5. Rétablissement immédiat de la continuité
2.6. Stomies
2.7. Gestes associés
2.8. Incidents per-opératoires
3. SUITES OPERATOIRES
3.1. Morbidité
3.2. Mortalité
3.3. Délai de rétablissement des stomies
3.4. Durée d’hospitalisation
3.5. Bactériologie
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE