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Configuration externe[1,3]
Les limites du sein, sa forme et son volume sont, cependant, variables d’un sujet
à l’autre. Elle comporte à son sommet la plaque aérolo-mamelonnaire (PAM), composée de l’aréole et du mamelon.
Le sein est divisé en quatre quadrants (supéro-externe, supéro-interne, inféro-interneet inféro-externe), centré sur la plaque aréolo-mamelonnaire; le prolongement axillaire du sein est la zone frontière entre le quadrant supéro-externe et le creux axillaire.
Le sein est composé de 4 segments et de la plaque aréolo-mamelonnaire(PAM) :
-le segment I correspond à la partie thoracique antérieure allant de la clavicule jusqu’au sillon sus-mammaire;
-le segment II entre le sillon sus- mammaire et le bord supérieur de l’aréole;
-la plaque aréole-mamelonnaire (PAM);
-le segment III bord inférieur de la PAM et le sillon sous-mammaire;
-le segment IV correspond à la peau thoracique allant du sillon sousmammaireau rebord costal.
A sa partie inférieure, il possède un étai : le sillon sous-mammaire, zone de faible épaisseur hypodermique, où le fascia superficialis, la peau et les fibres distalesde l’aponévrose antérieure du muscle grand pectoral entretiennent des liens étroits.
Principales dimensions du sein :
• Les segments I et II additionnés mesurent environ 15,5 à 17 cm ;
• La PAM mesure 4 à 5 cm ;
• Le segment III mesure 4 à 6 cm ;
• La distance séparant la ligne médiane du bord interne de la PAM est d’environ9à 11cm;
La hauteur mammaire est définie par la longueur des segments II et III et de la PAM.
Les rapports anatomiques du sein qualifiés de standards sont les suivants :
• Hauteur /projection >2 ;
• Hauteur/largueur : 0,7 à 1,3 ;
• Le sein est situé entre la 3ème et la 7ème côte.
La configuration interne
Chacune des deux glandes mammaires est une glande exocrine tubulo-alvéolaire, sécrétant le lait. On y trouve un système ramifié de canaux excréteurs terminés en cul-de-sac par des portions sécrétrices tubulo-alvéolaires .
Chaque glande mammaire est constituée de 10 à 20 lobes drainés par des canaux galactophores collecteurs « lactifères » s’ouvrant individuellement à la peau au niveau du mamelon. Chaque lobe est lui-même constitué de 20 à 40 lobules, et chaque lobule étant constitué de 10 à 100 alvéoles, ou acini, correspondant à la partie sécrétrice de la glande.
Les canaux galactophores convergents vers le mamelon, ils s’élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon. [1]
les rapports
La glande mammaire est attachée à la paroi thoracique, sur le muscle grand pectoral, par la bourse séreuse de Chassaignac qui procure un espace de glissement qui facilite la dissection.
L’enveloppe cutanée du sein est constituée d’une peau fine qui entretient des rapports étroits avec la glande en profondeur par l’intermédiaire des crêtes de Duret.
Ce plan est un espace virtuel que l’on s’attache à disséquer lors d’une mammectomie. Cette dissection ne doit pas être trop profonde pour ne pas laisser trop de glande et ne pas léser le réseau vasculaire préglandulaire, ni trop superficielle pour épargner le derme et ses plexus vasculaires.
Une seule zone adhère vraiment à la glande mammaire, c’est la plaque aréolo-mamelonnaire, car il n’y a pas de tissu graisseux dans sa partie la plus centrale. Ces deux espaces (bourse séreuse et espace virtuel des crêtes de Duret) sont peu vascularisés ; on imagine donc l’intérêt chirurgical qui permet de libérer complètement une zone de la glande mammaire et qui facilite le remodelage de celle-ci après l’ablation d’une zone glandulaire.
Les rapports anatomiques en surface se font avec la peau et en profondeur avec les muscles grand et petit pectoraux. Plus en profondeur et, surtout, à la partie inférieure, le sein est en rapport avec les côtes et les muscles intercostaux expliquant le risque de brèche pleurale en cas de dissection trop profonde[4].
La vascularisation [1,5]
la vascularisation artérielle
La vascularisation de la glande mammaire repose sur un réseau rétroglandulaire et un réseau antérieur. Celui-ci est composé d’un réseau sous-dermique (plus dense à proximité de la plaque aréolo-mamelonnaire) et d’un réseau préglandulaire (à la surface de la glande), qui communiquent par l’intermédiaire des crêtes de Duret.
Un réseau anastomotique intraglandulaire assure la distribution du réseau antérieur.
Deux pédicules principaux et trois pédicules accessoires assurent l’alimentation du sein (fig.4).
Les deux pédicules principaux sont :
les branches de l’artère thoracique latérale (anciennement artère mammaire externe, qui est issue de l’artère axillaire), entrant par le quadrant supéro-externe;
les branches perforantes des deuxième, troisième etquatrième intercostaux issues de l’artère thoracique interne(auparavant dénomméeartère mammaire interne, naissant de l’artère subclavière).
Les trois pédicules accessoires sont :
supérieur: branches de l’artère acromiothoracique ;
inféro-externe: branches latérales cutanées des artères intercostales postérieures (du troisième au cinquième espace intercostal principalement) ;
inféro-interne : branches perforantes inférieures de faible calibre de l’artère thoracique interne. En outre, des rameaux grêles émergeant des artères intercostales antérieures (issues de l’artère thoracique interne)irriguent la glande mammaire par sa base. Les variations anatomiques sont nombreuses et fréquentes. Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation.
Outre la conservation du réseau antérieur, la chirurgie conservatrice impose le respect d’au moins un de ces pédicules.
La vascularisation de la plaque aréolo-mamelonnaire repose sur un réseau profond (le long des canaux galactophores) et un réseau sous-dermique (de disposition radiaire ou annulaire) qui définit le cercle péri-aréolaire. On peut :
soit réaliser une incision circonférentielle : l’aréole est alors vascularisée par le réseau profond ;
soit décoller la plaque aréolo-mamelonnaire par une incision hémi-circonférentielle qui préserve le réseau sous-dermique.
Les réseaux lymphatiques
Le drainage mammaire est constitué (fig. 6) :
d’un riche réseau cutané dans la couche profonde du derme ;
d’un réseau glandulaire profond associé aux lobes ;
d’un réseau péri-aréolaire (cercle de Sappey [1]) aux tubules de plus gros calibre et valvulés, sur lequel repose l’anastomose entre les deux premiers
réseaux.
Du cercle péri-aréolaire partent quatre canaux collecteurs qui se dirigent vers l’aisselle, principalement vers le groupe ganglionnaire thoracique latéral.
La lymphe de la partie médiale est drainée vers la chaîne parasternale (ou chaîne ganglionnaire mammaire interne). Une voie lymphatique supérieure inconstante est parfois décrite, qui va directement vers les ganglions de la fosse supraclaviculaire majeure (son envahissement garde valeur de métastase).
Les ganglions lymphatiques du sein convergent donc vers deux groupes essentiels : les ganglions axillaires et les ganglions parasternaux.
Les ganglions parasternaux sont situés au niveau des trois premiers espaces intercostaux en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux et en avant de la plèvre.
Les ganglions axillaires sont répartis en cinq groupes :
axillaires pectoraux (ou thoraciques latéraux, le long de l’artère thoracique latérale);
axillaires postérieurs (ou subscapulaires);
axillaires latéraux (ou huméraux);
axillaires centraux (situés devant le muscle sous-scapulaire, sous la veine axillaire);
axillaires apicaux (sous-claviculaires).
Ces groupes, formant continuum au sein de la graisse du creux axillaire, ne sont pas individualisables cliniquement :
les classiques trois étages ganglionnaires de Berg [2] (le niveau I en dessous du petit pectoral, le niveau II en arrière, le niveau III au-dessus du tendon du petit pectoral) gardent toute leur valeur pour le chirurgien.
Les ganglions axillaires et parasternaux se jettent dans des ganglions de second niveau supraclaviculaires. L’espace interpectoral (entre les muscles grand pectoral et petit pectoral) est le siège des ganglions de Rotter, répartis le long des branches pectorales des vaisseaux thoracoacromiaux.
Imagerie médicale
Échographie
L’échographie du sein est complémentaire de la mammographie, mais puisque les lésions peuvent être situées dans les canaux, cet examen peut s’avérer utile dans de nombreux cas comme pour les papillomes intracanalaires (Fig.8), surtout avec des sondes à haute fréquence (11-13 MHz) et une technologie 3D-4D. De plus, l’échographie peut guider la ponction à l’aiguille fine (FNA) et elle aide à l’obtention de spécimens des zones anormales pour la cytologie.
Enfin, puisque l’échographie permet la visualisation de pathologies canalaires aussi petites que 0,5 mm de diamètre, elle peut être utilisée pour la biopsie percutanée échoguidée des lésions [11].
Mammographie
Elle est au mieux numérisée. Les images mammographiques suspectes sont: les microcalcifications, les opacités spiculées, les effets stellaires sans centre dense, les distorsions de l’architecture mammaire et les asymétries et hyperdensités focalisées (Fig 9).
Cependant, la plupart des experts recommandent qu’une mammographie soit effectuée chez les femmes qui présentent un écoulement spontané non lactationel, en général pour les femmes de plus de 30 ans. Toute anomalie mammographique doit correspondre au quadrant du sein d’où provient l’écoulement pour qu’il soit considéré comme caractéristique de la cause de l’écoulement[12,13].
Galactographie
La galactographie est utile pour l’évaluation de la topographie d’un écoulement spontané du mamelon provenant d’un sein qui n’allaite pas [15]. Il fut précédemment suggéré que les patientes qui présentaient un écoulement mamelonnaire anormal devaient effectuer une galactographie de routine et une localisation au colorant avant l’opération [16]. Cependant, la galactographie ne peut être effectuée que si l’écoulement mamelonnaire est reproductible lors de l’examen physique et si le canal peut être cathétérisé [14].
En cas d’écoulement mamelonnaire anormal, la galactographie peut détecter les variations du calibre canalaire, les altérationsintracanalaires et les discontinuités canalaires [18]. De plus, le grand avantage de cette technique réside dans le fait qu’elle donne la topographie exacte et la profondeur de la lésion, contrairement à la cytologie qui est incapable de la localiser. (Fig. 10) .
variation du calibre canalaire
Galactoscopie (ductoscopie)
Le galactoscope ,effectuée sous anesthésie locale ou encore mieux générale, permet une visualisation de la paroi canalaire du sein et la collecte d’échantillon de la zone anormale pour le diagnostic [19]. La galactoscopie identifie les lésions intra-canalaires chez une forte proportion de femmes qui présentent un écoulement mamelonnaire spontané et elle participe à une résection plus précise de celles-ci [19]. Bien que sa sensibilité soit faible (33 %) en présence de carcinome [20], la galactoscopie peut être utilisée pour le diagnostic direct des papillomes, des cancers et pour une évaluation cytologique directe. L’endoscopie peut aussi être combinée à d’autres techniques locales destinées au traitement de la lésion, comme les radiofréquences, les lasers ou les microondes.
Les résultats peuvent être classés comme suit :
– lésions obstructives intraluminales comme les papillomes canalaires;
– anomalies de la surface épithéliale ;
– lésions papillomateuses ;
– cicatrice/adhésions intracanalaires et oblitération canalaire (Fig. 11) ;
– calcifications intracanalaires.
Galacto-IRM
L’IRM mammaire avec galacto-IRM obtient une image galactographique grossière, localise et caractérise une prise de contraste pathologique. L’avantage de l’IRM est de pouvoir visualiser les canaux dilatés sans injection de produit (séquence cholangio-IRM),de caractériser une prise de contraste et d’en apprécier l’étendue[23].
L’IRM du sein avec galacto-IRM parait donc une technique intéressante quand les explorations mammographiques et échographiques sont négatives ou d’interprétation difficile [23,24].
Cytologie du liquide d’écoulement
L’évaluation cytologique de l’écoulement mamelonnaire peut être effectuée directement sur le mamelon. La méthode peut être améliorée par des techniques complémentaires comme la pompe mammaire, le « lavage canalaire » et la «galactoscopie». La cytologie liquide avec les techniques de centrifugation peut être utilisée et les marqueurs biologiques peuvent aussi analyser le spécimen liquide[25].
Cytoponction
L’examen cytologique ne permet pas de préciser le caractère in situ ou infiltrant de la prolifération. Elle n’a de valeur diagnostique que si elle ramène des cellules malignes [25].
Pompe mammaire
Zervoudis a développé un instrument simple, complémentaire, la pompe mammaire [26], dans le but d’obtenir des spécimens cytologiques supplémentaires à partir des tumeurs qui sont très proches du mamelon .
Le principe de cette technique est d’aspirer les cellules des canaux mammaires.
Cette technique a une exactitude de plus de 80 % pour le diagnostic de cancers lobulaires ou canalaires invasifs lorsque la lésion est à moins de 4-5 cm du mamelon. Par conséquent, cette technique peut être utilisée comme étape préliminaire des diagnostics précoces de cancer du sein.
Biopsie
Microbiopsie ou prélèvement sous repérage
Elle se fait sous anesthésie locale et sous guidage échographique ou stéréotaxique. Elle est réservée aux tumeurs infracentimètriques, dont l’aspect clinique et mammographique implique une vérification histologique [25, 26].
La biopsie sur tumeur palpable
Elle consiste à un prélèvement de « carottes » tissulaires par forage soit à l’aiguille tournante (drill-biopsie), soit par aiguille tranchante (tru-cut) sur une tumeur palpable et sous anesthésie locale [27].
Biopsie cutanée
Elle est faite en zone inflammatoire. Elle est indispensable à l’évaluation des tumeurs inflammatoires pour différencier les tumeurs T4d des T4b [27].
Biopsie chirurgicale
C’est un prélèvement chirurgical d’une pièce opératoire qui enlève tout ou partie de la lésion en monobloc avec un examen histologique extemporané.
L’histologie est le préalable indispensable à toute attitude thérapeutique [27].
– Le compte rendu histologique
Le compte rendu de l’étude histologique pré thérapeutique doit comporter, outre les données cliniques la description macroscopique de la pièce et ses dimensions, les éléments suivants :
– Le type histologique
Il doit être le plus précis possible (selon la classification OMS 2002-2003) dans la limite du fragment étudié.
Il permet de classer le cancer en deux types :
-Tumeurs non infiltrantes
. Carcinome canalaire in situ (intracanalaire)
. Carcinome lobulaire in situ (intralobulaire)
-Tumeurs infiltrantes : elles ont été classées par l’OMS.
Elles sont épithéliales le plus souvent, dominées par les carcinomes canalaires et lobulaires. On y retrouve des tumeurs myoépithéliales, des tumeurs mésenchymateuses, des tumeurs fibro-épithéliales dominées par les tumeurs phyllodes, des lymphomes et des tumeurs spécifiques de l’aréole telle que la maladie de Paget du sein.
Analyse immunochimique : Hemoccult®
L’identification de sang dans le fluide (le sang en faible quantité) peut potentiellement être utile pour un rapport cytologique concomitant. Les kits d’identification de sang avec la technique Hemoccult® sont utiles, mais pas nécessairement exacts sur la prévision des résultats finaux de la pathologie. La valeur prédictive positive de cette technique va de moins de 10 % jusqu’à 20 % [28].
Méthode chirurgicale
Pyramidectomie
Un diagnostic préopératoire, comprenant l’imagerie, peut s’avérer suspect chez les patientes qui présentent un écoulement mamelonnaire pathologique provenant d’un seul canal et par conséquent la pyramidectomie doit être considérée dans ces cas-là le traitement de choix.
Dans la majorité des cas, cette intervention est effectuée sous anesthésie générale.
La positionsur la table d’intervention est allongée, le bras du côté du sein opéré, et mis à 90°.
Après avoir identifié l’orifice du canal d’écoulement, par de douces pressions sur le mamelon,le canal est cathétérisé à l’aide d’une fine sonde lacrimale qui est doucement insérée dans le mamelon aussi loin que possible sans interrompre le canal.
Après une lente dilatation, la sonde est temporairement retirée et une canule intraveineuse de 24 G est insérée dans le canal afin d’injecter 1-2 ml de colorant (bleu de méthylène ou bleu patente).
L’incision péri-aréolaire peut être effectuée et au cours de celle-ci, un petit guide métallique est utilisé pour cathétériser le canal d’où provient l’écoulement et du colorant bleu de méthylène est injecté afin de visualiser les ramifications canalaires.
Une fois le mamelon stabilisé, le canal coloré est disséqué à partir du mamelon vers l’intérieur, et le spécimen a une forme triangulaire (pyramide).
Après avoir obtenu une hémostase méticuleuse, la reconstruction de la zone rétroaréolaire est effectuée avec des fils résorbables 3-0et 5-0 et, habituellement, la plaie ne nécessite pas l’installation de drain.
Avantages :
-une excision élective du ou des canaux pathologiques.
-conservation de la sensibilité du mamelon et la fonction du sein.
-Suites opératoires souvent simples, et retour à domicile plus précoce.
Les inconvénients :
Diminution de la sensibilité de la peau au niveau de PAM.
Possibilité de reprise chirurgicale si le tissu malade n’a pas été enlevé en totalité. Petite coloration cutanée bleue dans les heures ou jours suivants l’intervention [30].
Les risques :
Hématome post opératoire et lymphangite, une infection ou un abcès post opératoire peuvent survenir.
Une cicatrice disgracieuse et des séquelles esthétiques causées par le défet tissulaire du sein peuvent survenir.
Autres méthodes chirurgicales
la technique de HadField’s
cette technique consiste à l’excision du (des) canal (canaux) pathologique(s) ; elle est indiquée si l’écoulement mamelonnaire persiste ou La .biopsie doit être effectuée en réalisant une excision des canaux terminaux [30].
pyramidectomie assistée par ductoscopie
la ductoscopieest utilisée pour guider l’injection de colorant bleu de méthylène, à travers l’endoscope [38].
Chirurgie radicale
Mastectomie radicale
L’opération très délabrante de Halsted emportant les muscles pectoraux, a laissé la place à l’intervention de Patey qui, elle-même, a été supplantée par la mastectomie radicale modifiée (résection de la totalité de la glande mammaire respectant les muscles pectoraux associée à un curage axillaire) [27].
Curage axillaire
Il consiste à l’ablation de toute l’atmosphère cellulo-ganglionnaire entre les limites anatomiques de la région de l’aisselle [27] .
La radiothérapie
La radiothérapie est un traitement locorégional dont l’objectif principal est de diminuer le taux de récidive locale. Elle n’est pas dénuée d’effets secondaires et de complications. Les séquelles fonctionnelles de l’association radiochirurgicale pour cancer du sein sont les séquelles de la chirurgie de l’aisselle, sur le bras et l’épaule et en cas de conservation du sein, une fréquence accrue de troubles du drainage lymphatique sur le sein. Les manifestations douloureuses,
rhumatologiques et inflammatoires sont fréquentes. Les séquelles esthétiques qui surviennent dans 20 à 30 % des cas associant des déformations du sein, des malpositions de l’aréole et des séquelles cutanées[31,32].
La chimiothérapie
De nombreux médicaments de chimiothérapie sont utilisés dans le traitement adjuvant des cancers du sein infiltrants. Ce peut être : le cyclophosphamide administré en intraveineux ; le docétaxel (famille des taxanes) administré en intraveineux ; la doxorubicine (famille des anthracyclines) administrée en intraveineux ; l’épirubicine (famille des anthracyclines) administrée en intraveineux ; le fluoro-uracile (appelé aussi 5-FU) administré en intraveineux ; le méthotrexate administré en intraveineux ; le paclitaxel (famille des taxanes) administré en intraveineux. Le plus souvent, plusieurs médicaments sont associés.
On parle de protocole ou de schéma de chimiothérapie qui associe des médicaments anticancéreux prescrits à certaines doses et selon un calendrier précis. [33].
L’hormonothérapie
C’est un traitement hormonal dont le but essentiel est d’avoir une action antioestrogènique. Elle vise la seule cellule cancéreuse hormonosensible. Cette hormonothérapie comprend la castration chirurgicale ou radiothérapique, l’hormonothérapie médicale utilisant les antioestrogènes (le tamoxifène), les antiaromatases, les progestatifs de synthèse[33].
La thérapie ciblée[33]
Plusieurs thérapies ciblées sont utilisées dans le traitement du cancer du sein, notamment le trastuzumab , le bévacizumab, le lapatinib et l’évérolimus.
Le trastuzumab Connu aussi sous son nom commercial Herceptin®, le trastuzumab fait partie de la famille des anticorps monoclonaux. Il a été spécialement conçu pour bloquer la protéine HER2 qui a la propriété de favoriser la croissance des cellules. Cette protéine HER2 est située à la surface des cellules du sein. Certains cancers du sein ont la particularité de présenter à la surface de leurs cellules cancéreuses une quantité très importante de protéines HER2 : on dit de ces tumeurs qu’elles sur expriment HER2, ou encore qu’elles sont HER2 positives. Parmi les tumeurs du sein, 15 à 20 % sont HER2 positives.
Indications
– Devant un abcès du sein : traitement symptomatique à base d’antalgique et d’antibiotique après prélèvement du pus et antibiogramme , ou un drainage chirurgical.
– Devant un écoulement mamelonnaire suspect isolé :
L’indication est la pyramidéctomie à visée diagnostique et thérapeutique, la suite du traitement dépondra des résultats anatomopathologiques de la pièce opératoire.
– Devant un écoulement mamelonnaire suspect avec une tumeur bénigne : pyrmidectomieà la recherche d’une lésion canalaire avec une tumorectomie.
– Devant un cancer du sein :(écoulement mamelonnaire suspect avec lésion maligne a histologie)
• Carcinome canalaire in situ :
Le traitement de première intention est un traitement conservateur reposant sur la chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie. La chirurgie consiste à une tumorectomie sans curage axillaire. Si la marge de tissu sain est supérieure ou égale à 2 mm on fait une radiothérapie du sein, dose minimale de 50Gy en 25 fractions. Une surimpression peut être discutée. Si la marge de tissu sain n’est pas supérieure ou égale à 2 mm on fait une reprise chirurgicale pour l’obtention de marges supérieures ou égales à 2 mm suivie de radiothérapie du sein [31, 32].
• Carcinome lobulaire in situ
La prise en charge thérapeutique est orientée par la classification LIN (LobularIntraépithélialNéoplasia) divisée en trois catégories 1à 3 (OMS 2003).
– LIN 1 : surveillance
– LIN 2 : tumoréctomie, surveillance
– LIN 3 : tumoréctomie, radiothérapie à discuter, surveillance
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Table des matières
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. Rappels anatomiques
I.1. Anatomie du sein
I.1.1. Situation
I.1.2. Configuration externe
I.1.3. La configuration interne
I.1.4. les rapports
I.2. La vascularisation
1.3. Les réseaux lymphatiques
1.4. Innervation
1.5. L’aisselle
II. EPIDEMIOLOGIE
III. DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic positif
III.1.1. Circonstances de découverte
III.1.2. Les signes cliniques
III.1.3. Examens paracliniques
III.1.3.1. Imagerie médicale
III.1.3.1.1. Échographie
III.1.3.1.2.Mammographie
III.1.3.1.3.Galactographie
III.1.3.1.4. Galactoscopie (ductoscopie)
III.1.3.1.5. Imagerie par résonance magnétique
III.1.3.1.6. Galacto-IRM
III.1.3.2. Cytologie du liquide d’écoulement
III.1.3.3.Biopsie
III.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III.3. Diagnostic étiologique
IV. TRAITEMENT
IV.1. Buts
IV.2. Moyens et méthodes
IV.2.1. Moyens médicaux
IV.2.2. Méthode chirurgicale
IV.2.2.1. Pyramidectomie
IV.2.2.2. Autres méthodes chirurgicales
IV.2.3. La radiothérapie
IV.2.4. La chimiothérapie
IV.2.5. L’hormonothérapie
IV.2.6. La thérapie ciblée
IV.3. Indications
V. LA SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
I. MATERIEL ET METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. Vocation de la structure
I.1.2. Les infrastructures
I.1.2. Le personnel
I.2. Objectifs de l’étude
I.3. Population cible
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.3.3. Population de l’étude
I.3.4. Le plateau technique
I.3.5. Conduite de la technique
I.4. Paramètres étudiés
I.5. Recueil et analyses des données
I.5.1. méthodes de recueil
I.5.1.1. Données épidémiologiques
I.5.1.2. Données diagnostiques
I.5.1.3. Données thérapeutiques
I.5.1.4. Données évolutives
II. OBSERVATIONS CLINIQUES
III. RÉSULTATS
III.1. Caractéristiques épidémiologiques
III.1.1. Age
III.2.Données cliniques
III.2.1. Localisation de l’écoulement
III.2.2. Type de l’écoulement
III.2.3. Lésions associées
III.3.1. La mammographie
III.3.2. Echographie
III.3.3. Galactographie
III.3.4. Cytologie
IV.TRAITEMENT
IV.1. Traitement médical
IV.2. Traitement chirurgical
V. HISTOLOGIE
VI. LE RÉSULTAT ESTHÉTIQUE
VII. LE RECUL
COMMENTAIRES
I. CARACTÉRISTIQUES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
I.1. Age
II. DONNÉES CLINIQUES
II.1. Localisation de l’écoulement
II.2. Type de l’écoulement
II.3. Lésions associées
III. EXAMENS PARACLINIQUES
III.1. Mammographie
III.2. Echographie
III.3. Galactographie
III.4. Cytologie
III.5. Ductoscopie
III.6. Histologie
IV. TRAITEMENT
IV.1. Pyramidectomie
IV.2. Mastectomie avec curage axillaire
V. LE RÉSULTAT ESTHÉTIQUE
VI. LE RECUL
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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