Soutenance mémoire
LES RELATIONS CONVENTIONNELLES ENTRE L’ASSURANCE MALADIE ET LES PROFESSIONS LIBERALES DE SANTE
Le système français de protection sociale se distingue notamment par la coexistence de deux caractéristiques : d’une part l’exercice libéral de la médecine et des professions paramédicales, assorti du libre accès à leurs soins et prescriptions, d’autre part une assurance maladie obligatoire. Il en découle une participation des professionnels libéraux à l’exécution du service public de la sécurité sociale. Ce conventionnement les associe à sa définition. La conciliation des deux caractéristiques ci-dessus rappelées se réalise au travers d’un dispositif conventionnel dont les prémices figuraient déjà dans l’ordonnance de 1945 de création de la Sécurité Sociale obligatoire. Après la mise en œuvre de conventions départementales, ce n’est qu’en 1971 que la première convention nationale liant les médecins libéraux et l’Assurance Maladie a été signée. Cette convention confirmait notamment le libre choix du Médecin, le secret professionnel, le paiement direct à l’acte des Médecins par le malade, lesquels sont conciliables avec les nécessités du remboursement par l’Assurance Maladie et la responsabilité économique de la profession médicale.
Cette convention s’inscrivait dans le cadre de la Loi du 3 Juillet 1971, fixant les règles régissant les rapports entre chacune des professions de santé et les caisses, sous forme de conventions nationales, passées entre les caisses nationales et les syndicats définis comme représentatifs des professions concernées. Depuis 1971, de multiples conventions médicales et avenants se sont succédés, jalonnés par une production législative et réglementaire soutenue.
On notera :
– que les conventions nationales doivent, de par la Loi, être approuvées par arrêté interministériel,
– quelques étapes conventionnelles importantes avec la création, en 1980, de deux secteurs conventionnels,
– l’apparition en 1993 de la notion de « dossier médical », et celle, en 1997, de « médecin référent ».
L’année 1997 marque également l’amorce de mise en œuvre de conventions distinctes généralistes / spécialistes. Ces conventions prévoient aussi des dispositions qui concernent à la fois les praticiens et les patients, notamment l’évolution des tarifs. Outre les conventions concernant les médecins, ont progressivement été négociées, signées et approuvées, des conventions concernant les autres professions de santé.
La Loi de réforme de l’Assurance Maladie de 2004 a modifié le système conventionnel en tentant de favoriser une coordination des soins effective avec, en particulier, l’instauration d’un « Dossier Médical Personnel (D.M.P.) », le développement du parcours de soins coordonné autour d’un médecin traitant, ou encore des mesures de responsabilisation des patients (contribution forfaitaire sur les actes médicaux). Depuis cette Loi, les négociations conventionnelles sont conduites par le Directeur Général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (U.N.C.A.M.). On notera l’absence à la table des négociations de représentant de l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (U.N.O.C.A.M.) regroupant les Mutuelles, les Institutions de Prévoyance et les Assurances, lesquelles financent, au moyen des cotisations de leurs adhérents, une part importante et croissante des dépenses de santé. Néanmoins, cette absence ne fait pas obstacle à l’adhésion, a posteriori, de l’U.N.O.C.A.M. aux conventions. Afin d’éviter un manque de cohérence pouvant résulter de la multiplicité des conventions signées avec les représentants de multiples professions de santé, il a été signé en 2013 un accordcadre interprofessionnel entre l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (U.N.C.A.M.) et l’Union Nationale des Professionnels de Santé (U.N.P.S.).
LA CONVENTION PHARMACEUTIQUE DU 4 AVRIL 2012
La nouvelle convention nationale des pharmaciens d’officine a été signée le 4 avril 2012 entre l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (U.N.C.A.M.) et trois syndicats représentatifs des pharmaciens : la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France, l’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine et l’Union Nationale des Pharmacies de France.
Conformément aux textes, cette convention a été approuvée par arrêté interministériel du 4 mai 2012 puis est entrée en vigueur le 7 mai 2012. Elle marque une évolution importante du métier de pharmacien, qui se voit désormais remplir des missions de santé publique et jouer un rôle important dans l’accompagnement de la santé des patients. Rappelons que la Loi du 21 Juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (H.P.S.T.) donnait déjà de nouvelles perspectives aux missions et au rôle du Pharmacien d’Officine qu’elle consacre comme un acteur à part entière du système de soins.
Cette Loi stipule que « Le pharmacien doit contribuer aux soins de premiers recours, participer à la coopération entre professionnels de santé, participer à la mission de service public de la permanence des soins, concourir aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé et participer à l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement des patients. Il peut également assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement médicosocial. Il peut, enfin, être désigné comme correspondant au sein de l’équipe de soins par le patient ». Cette possibilité d’élargissement et de valorisation des compétences du Pharmacien d’Officine ouvre la voie à de nouveaux modes de rémunération, concrétisés par l’article 74 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Ainsi, les pharmaciens ont désormais un rôle actif à jouer dans le suivi de certains patients atteints de maladies chroniques :
– Lutter contre la iatrogénie, en accompagnant les patients sous AVK, dont le mauvais suivi et la méconnaissance de leur traitement peuvent entraîner de graves complications. Chaque année, les accidents iatrogéniques liés à ce problème sont responsables de plusieurs milliers d’hospitalisations et de décès.
– Au-delà du suivi des AVK il est prévu que les pharmaciens puissent devenir des « partenaires santé » des patients asthmatiques afin de les aider à améliorer leur traitement.
La nouvelle convention pharmaceutique comporte par ailleurs un volet relatif aux médicaments génériques, les pharmaciens s’engageant à ce que 90 % de leurs patients n’utilisent plus qu’une seule marque de générique, afin d’éviter tout risque de confusion entre les différents conditionnements.
Le développement de la dispensation de génériques est encouragé par une incitation financière. Désormais, les pharmaciens seront rémunérés pour leur fonction de prévention et d’éducation thérapeutique des patients. Concernant les patients sous traitement chronique par A.V.K., un avenant n°1 à la nouvelle convention pharmaceutique a été signé le 10 janvier 2013 entre l’U.N.C.A.M. et trois syndicats représentatifs des pharmaciens d’officine, ainsi que par l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (U.N.O.C.A.M.). L’avenant est entré en vigueur le 28 juin 2013. Ce dispositif d’accompagnement constitue l’un des axes de la rémunération sur objectifs de santé publique du pharmacien (R.O.S.P.). La convention prévoit à cet égard le versement au pharmacien d’une rémunération annuelle de 40 € par an et par patient si au moins 2 entretiens ont été réalisés dans l’année. L’accompagnement pharmaceutique du patient s’appuie sur le principe que « le bon usage du médicament est favorisé par la précision et la pertinence des informations et des recommandations qui sont dispensées aux malades ». Cet accompagnement doit permettre de « garantir les meilleures conditions d’initiation, de suivi, d’observance et d’évaluation du traitement ».
Le pharmacien s’engage dans ce cadre à donner aux patients les précisions et informations sur la posologie, la durée de traitement, les précautions d’emploi, les informations nécessaires au bon usage du médicament, celles nécessaires en cas de substitution d’un générique à un princeps, les éventuelles précautions particulières, et les analyses biologiques indispensables. A cette fin, l’entretien pharmaceutique constitue l’un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d’assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient. Il doit permettre de renforcer les rôles de conseil, d’éducation et de prévention, de valoriser son expertise sur le médicament, d’évaluer la connaissance par le patient de son traitement, de rechercher son adhésion thérapeutique et d’évaluer, à terme, l’appropriation par le patient de son traitement. Matériellement, le pharmacien s’engage à assurer la confidentialité de l’entretien. Il doit prévoir dans son officine un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément les patients. Le pharmacien doit obtenir le consentement éclairé du patient sur son intégration dans le dispositif d’accompagnement mais s’interdire d’établir un diagnostic. Ainsi, l’accompagnement du patient doit-il s’effectuer en articulation avec le médecin prescripteur.
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Table des matières
Introduction
1 – Choix du thème – Préambule
2 – Les relations conventionnelles entre l’Assurance Maladie et les Professions Libérales de santé
3 – La Convention Pharmaceutique du 4 avril 2012 et son avenant n°1 du 10 janvier 2013
Nouvelle compétence du Pharmacien d’Officine
4 – Recueil des différents entretiens avec des Personnalités
5 – Les questionnaires aux Médecins Généralistes et Pharmaciens d’Officine – Méthodologie
6 – Le questionnaire aux Médecins Généralistes
6-1 Dépouillement des réponses
6-2 Restitution des réponses libres
6-2-1 Nouvelle compétence du Pharmacien d’Officine
Avantages – Inconvénients
6-2-2 Nouvelle compétence du Pharmacien d’Officine Problème de responsabilité respective
6-2-3 Développement du processus de coopération entre Médecins et autres professionnels de santé
6-2-4 Elargissement du cadre d’intervention du Pharmacien d’Officine
6-2-5 Retour d’information avec le Pharmacien d’Officine – Difficultés
6-3 Remarques générales des Médecins
7 – Le questionnaire aux Pharmaciens d’Officine
7-1 Dépouillement des réponses
7-2 Restitution des réponses libres
7-2-1 Nouvelle compétence du Pharmacien d’Officine
Avantages – Inconvénients
7-2-2 Nouvelle compétence du Pharmacien d’Officine Problème de responsabilité respective
7-2-3 Conduite des entretiens – Logistique
7-2-4 Développement du processus de coopération entre Médecins et autres professionnels de santé
7-2-5 Elargissement du cadre d’intervention du Pharmacien d’Officine
7-2-6 Retour d’information avec le Médecin prescripteur Difficultés
7-3 Remarques générales des Pharmaciens
8 – Commentaires personnels – Comparatif des deux populations
9 – Discussion – Recommandations
10 – Et demain
Abréviations
Conclusion
Bibliographie
Annexes
