Les réformes du système de santé en France et leurs impacts

Comment au niveau régional organiser et réguler les activités des acteurs de la santé?

De cette problématique générale découles deux sous-questions de recherche :
1. En quoi les MAIA changent la gouvernance existante sur le territoire?
2. En quoi les MAIA réussirent ou pas à répondre aux attentes de la gouvernance?
Dans le but d’étudier notre problématique et de répondre à nos questions de recherches, nous faisons une étude empirique du dispositif MAIA, qui développe un processus « d’intégration » par un partenarit co-responsable, dont l’objectif consiste à renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico social autour de la personne âgée et de ses aidants sur un territoire donné. Cette nouvelle organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les doublons en matière d’évaluation, à éviter les ruptures de continuité dans les interventions auprès des patients et à améliorer la lisibilité par l’organisation partagée des orientations.

Domaines théoriques mobilisés

Nous mobilisons des fondements théoriques aux multiples influences : en économie, en gouvernance des organisations, en sciences de gestion et en performance des systèmes de santé. Notre démarche vise à mettre en avant la complémentarité des théories mobilisées afin d’apporter des propositions de solutions pour atteindre l’objectif commun partagé par tous les acteurs des systèmes de santé : améliorer l’accès, la sécurité, la qualité des services de soins en maîtrisant les coûts.

Cette diversité des cadres théoriques est liée d’une part à la nature complexe des services de soins, qui sont à la fois des biens privés et publics, et d’autre part, au fort impact de l’asymétrie informationnelle (Arrow) entre l’agent et le principal sur le marché de la santé, ce qui détermine l’induction de la demande par l’offre, la selection adverse (Akerlof) et le risque moral (Arrow), ainsi qu’avec de la rationalité limitée et du comportement opportuniste des acteurs des systèmes de santé.

Ainsi, nous utilisons à la fois les fondements théoriques de l’économie néoinsitutionnels (théorie de l’agence), de la théorie du secteur public (la gouvernance étatique), du concept de NPM (New public management) qui prévoit la mise en place de la régulation du secteur de santé par le marché, nottament des établissements hospitaliers et, enfin, de la théorie des biens communs.

En se basant sur les rapports de la Cour des comptes et les études analysées, nous pouvons conclure que les deux modèles les plus communément utilisés, la gouvernance par l’État et la gouvernance par le marché, ont apporté quelques solutions à la régulation du système de santé mais ils ont montré aussi plusieurs limites :
• problème de gouvernance,
• problème d’accessibilité aux soins,
• problème de coordination.
Par exemple à propos du secteur hospitalier, les défauts du système T2A génère un manque de coopération dans le cadre hospitalier, ainsi que des problèmes de gouvernance et de coordination entre différentes organisations du système de santé, nous pouvons constater un certain échec des thèses du « Nouveau Management Public » en ce qui concerne la question hospitalière et la santé en général. Le constat des limites de la T2A s’inscrit dans le courant sans cesse grandissant de la littérature critique sur le Nouveau Management Public, comme en témoigne le titre de l’article d’Irvine Lapsley (2009) : « New Public Management: Cruellest Invention of the Human Spirit? ». Au-delà des limites identifiées, plusieurs pistes de dépassements ou d’aménagements sont envisagées par plusieurs experts afin de promouvoir la coordination et d’élargir le champ d’analyse de la prestation de santé.

« … la MECSS estime que la T2A, plus centrée sur la maladie que sur le malade, peut constituer un handicap pour la mise en place d’un parcours de santé ; elle propose de lancer rapidement, pour certaines pathologies, des expérimentations en vue d’instaurer un financement global qui comprenne la prise en charge en ville et en établissement » (Le Menn et Milon, 2012, p.8)

La conférence nationale de santé, dans son avis du 18 juin 2013, estime ainsi que « c’est la désorganisation de l’échelon national et ses fractures institutionnelles qui empêchent aujourd’hui le bon avancement de l’organisation et de la coordination régionale ». Elle dénonce un système national « morcelé et agencifié » (CNS, 2013). L’organisation des soins doit être simplifiée, décloisonnée, recentrée autour du patient et de son médecin traitant, notamment pour les maladies chroniques, articulant les interventions des professionnels, services et établissements d’un territoire autour de parcours dans lesquels la personne est un acteur de sa santé et de sa prise en charge intégrant les logiques d’éducation thérapeutique, de dépistage, de promotion de la santé, de modification des modes de vie. L’essentiel est de mieux prendre en charge grâce à la médecine de ville pour éviter les complications et les hospitalisations inutiles. Enfin, selon le rapport du Comité des « sages » rédigé en 2013, la stratégie nationale de santé doit porter et accompagner de profonds changements au travers d’un projet global encourageant le parcours de la personne (patient, personne âgée, personne handicapée), la coopération entre professionnels, la coordination ville-hôpital et la démocratie sanitaire dans le cadre des territoires. La première des priorités est d’organiser les soins de proximité dans le cadre d’un nouveau mode d’exercice de la médecine libérale. Le soutien à la constitution d’équipes pluri-professionnelles, organisées autour du médecin traitant et en articulation avec l’hôpital et les soins spécialisés, est un axe prioritaire. Le pacte territoire santé destiné à lutter contre les déserts médicaux sera enrichi à partir des expériences et des besoins, de nouveaux dispositifs pour répondre à l’attente des Français (Comité des « sages », 2013).

Positionnement épistémologique

D’après Marie-José Avenier et Marie-Laure Gavard-Perret (2012, p. 11), le terme épistémologie est apparu au début du XXème siècle pour désigner une branche de la hilosophie spécialisée dans l’étude des théories de la connaissance. Il est peu à peu devenu synonyme de philosophie des sciences. Dans la mesure où la finalité d’une recherche est d’élaborer des connaissances, il est crucial pour un chercheur de s’interroger sur ce qu’est la connaissance, sur les hypothèses fondamentales sur lesquelles sa conception de la connaissance repose, sur ce qui fonde la valeur des connaissances qu’il développe. Une seconde acception, plus pertinente, correspond à celle de Piaget (1967, p. 6) : l’épistémologie est l’étude de la constitution des connaissances valables. Sur la base des travaux de Piaget (1967), plusieurs chercheurs – dont Le Moigne (1995), Perret et Séville (2003), Giordano et al. (2003) – proposent de conduire la réflexion épistémologique autour de trois questions :
• Qu’est-ce que la connaissance ?
• Comment apporter scientifiquement la connaissance ?
• Quelle est la valeur de cette connaissance ?

Pour répondre à ces questions, le chercheur peut s’inspirer des réponses fournies par les paradigmes épistémologiques. Un paradigme épistémologique désigne une constellation de croyances, valeurs, techniques, etc. partagées par une communauté donnée (Kuhn, 1962, p. 175). Ainsi, lorsqu’on reprend la définition que Piaget (1967) donne de l’épistémologie, ces hypothèses concernent ce qu’est la connaissance (hypothèses d’ordre épistémique), la manière dont la connaissance est élaborée (hypothèses d’ordre méthodologique) et la façon dont elle est justifiée.

D’après Gavard-Perret, Gotteland, Haon et Jolibert (2012), la consultation de différents ouvrages et travaux en sciences de gestion, et plus largement en sciences sociales, souligne la multiplicité des classifications des paradigmes épistémologiques contemporains. Toutefois, il semble important de distinguer trois paradigmes épistémologiques en science d’organisation : le paradigme positiviste, le paradigme interprétativiste et le paradigme constructiviste. Ces paradigmes, au sens de Kuhn (1983), constituent autant de modèles, schémas intellectuels ou cadre de référence dans lesquels peuvent s’inscrire les chercheurs en science de l’organisation (Perret, Séville, 2007).

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Table des matières

REMERCIEMENTS
SOMMAIRE
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
LISTE DES ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION GÉNÉRALE
CONTEXTE DE LA RECHERCHE
PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE, CADRE THÉORIQUE ET POSITIONNEMENT
ÉPISTÉMOLOGIQUE
CHOIX MÉTHODOLOGIQUES
PLAN D’EXPOSITION DE LA THÈSE
CHAPITRE 1. RÉSUMÉ DE LA THÈSE RUSSE
CHAPITRE 2. RÉGIONALISATION DE LA SANTÉ EN FRANCE ET EN RUSSIE : ÉLÉMENTS D’ANALYSE COMPARATIVE
INTRODUCTION
LA DECENTRALISATION DE LA SANTE ECLAIRAGES FRANCO-RUSSES
LIMITES DE LA DECENTRALISATION ET VOIES DE DEPASSEMENT
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
CHAPITRE 3. RECONFIGURER LA GOUVERNANCE EN SANTÉ : LES APPORTS D’OSTROM
INTRODUCTION
LA MISE EN PLACE DE LA GOUVERNANCE PAR LA CO-CONSTRUCTION
ACCOMPAGNEE
LA CREDIBILITE DES ENGAGEMENTS PAR LE CO-ENGAGEMENT SUR LA VALEUR
LA SURVEILLANCE MUTUELLE PAR LA PRATIQUE PARTAGEE
BIBLIOGRAPHIE
CONCLUSION GÉNÉRALE
SYNTHÈSE DE LA RECHERCHE
APPORTS ET RÉSULTATS DE LA RECHERCHE
LIMITES ET PERSPECTIVES DE LA RECHERCHE
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE GÉNÉRALE
TABLES DES MATIÈRES