LES RECOMMANDATIONS SUR LE CATHETERISME VEINEUX

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LES COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX PERIPHERIQUES :

Les complications mécaniques :

La blessure vasculaire :

Elle est fréquente, bénigne, se traduit par un hématome au point de ponction. Il s’agit plutôt d’incident qu’une complication [1].

Injection intra-artérielle :

Elle survient préférentiellement lors des ponctions au pli du coude. L’injection de produits toxiques peut provoquer un spasme artériel avec ischémie sous-jacente. Elle peut être prévenue en s’assurant de la réalité de la position endo-veineuse du cathéter avant toute injection médicamenteuse [1].

Perfusion extra-veineuse ou diffusion :

Elle survient immédiatement à la ponction ou de façon retardée. Elle se traduit par un œdème localisé voire une nécrose sous-cutanée si le perfusât est cytotoxique. Elle est beaucoup plus fréquente. L’épanchement sous-cutané qui la caractérise n’a habituellement d’autre conséquence que l’arrêt de la perfusion et la nécessité de changer de site. Il en est de même lors de l’administration de solutés ou de médicaments ayant des propriétés nécrosantes sur le tissu cellulaire sous-cutanés, comme par exemple, certains anesthésiques (thiopental, diazépam,…), les vasoconstricteurs puissants (aramine, dopamine,…), de nombreux antimitotiques (adriamycine, méthotrexate,…) et les solutés hypertoniques ou alcalins.
Il est donc recommandé, lors de l’utilisation de ces produits par voie veineuse périphérique, de s’assurer de la perméabilité de la veine utilisée et d’exercer une surveillance rigoureuse [1].

Les complications thrombotiques :

Pathogenèse de la thrombophlébite :

Le modèle le plus couramment accepté est que la veine cathétérisée est le siège d’inflammation et de formation de thrombus. Cette inflammation est due soit au soluté de perfusion, soit au matériau du cathéter, soit à la colonisation bactérienne. Il semble que la formation de thrombus soit une étape nécessaire dans la pathogenèse de la thrombophlébite des cathéters veineux périphériques [4].

Les facteurs de risque de thrombophlébite :

Facteurs de risque liés au cathéter :

La durée de perfusion est le facteur de risque le plus important. Les Centres de Contrôle des Maladies américains (CDC) recommandent le changement des cathéters veineux périphériques toutes les 72 à 96 heures [1,5].
Le matériel composant le cathéter et sa taille influencent aussi sur le risque de survenue de thrombophlébite :
– Les cathéters les plus récents en polyuréthane sont associés à une réduction de 30 à 45% de l’incidence de thrombophlébite par rapport à ceux en Téflon [6].
– Les cathéters plus fins sont associés à un risque plus grand de thrombophlébite par rapport aux cathéters plus larges [4].
La nature du soluté de perfusion peut favoriser aussi la survenue de thrombophlébite : pH bas ou osmolarité élevée [7].
Le type de médicament intervient également dans le risque de thrombophlébite.
Le chlorure de potassium, les barbituriques, la phénitoïne, et de nombreux agents antimitotiques sont associés à une augmentation du risque de thrombophlébite. Pour les antibiotiques comme la vancomycine, l’amphotéricine B et la plupart des béta-lactamines, le risque de thrombophlébite est doublé [6, 7].
L’infection au point de perfusion peut en être responsable [6]. Cinq à 25% des cathéters veineux périphériques sont colonisés par des germes cutanés lors de leur retrait. Les cathéters colonisés ont 6 fois plus de risque d’être associés à une thrombophlébite de la veine perfusée [6].

Facteurs de risque liés au patient :

Le sexe féminin, un mauvais état veineux, un site de perfusion aux membres inférieurs, et enfin une pathologie sous-jacente sont les facteurs de risque liés au patient [1].
c- Facteurs de risque liés à l’institution hospitalière :
Le personnel inexpérimenté et la pose du cathéter dans le service des urgences augmentent le risque de thrombophlébite [4, 6, 8].

Complications de la thrombophlébite :

Une thrombophlébite de la voie veineuse provoque d’une part l’extravasation du produit de perfusion dans les tissus sous-cutanés limitant l’accès veineux au niveau du membre atteint, et d’autre part elle peut se compliquer en une thrombophlébite suppurée, qui concerne 0,2 à 2% des cathéters veineux périphériques posés : complication la plus grave du cathétérisme veineux périphérique, les patients ont alors un risque majoré de bactériémie lié aux cathéters. En effet, 50% des bactériémies liées aux cathéters sont associées à une thrombophlébite [4].

Complications infectieuses :

Les cathéters veineux périphériques sont les dispositifs les plus fréquemment utilisés pour l’accès veineux bien que l’incidence des infections locales ou des bactériémies qui leurs sont liées est faible. Ces complications parfois graves provoquent une morbidité annuelle importante compte tenu de la fréquence d’utilisation de ce type de cathéters [5].
Un effort considérable a été réalisé pour rationaliser et standardiser l’emploi des abords veineux. Cet effort n’a pas empêché le développement de cette pathologie nosocomiale, dont la gravité clinique et l’impact biologique ne cessent de croître [9].Leur utilisation doit en conséquence être justifiée et interrompue dès que possible. Qui plus est, certains cathéters peuvent être posés dans des situations d’urgence, auquel cas le respect des techniques d’asepsie pourrait ne pas être optimal [5].

Définition :

Infection nosocomiale : c’est toute infection acquise dans un établissement de soins et qui n’était ni en incubation, ni présente à l’admission du malade [10]. Les infections sur cathéters posés lors d’une hospitalisation sont obligatoirement des infections nosocomiales.
Les signes graduels de l’infection sur cathéter périphérique se manifestent d’abord par une rougeur accompagnée de chaleur et d’œdème local ;
Cet état inflammatoire peut évoluer vers une lymphangite avec fièvre et apparition de symptômes généraux [9] :
– infection locale du cathéter : pus franc ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou de la tunnélisation du cathéter.
– bactériémie liée au cathéter : hémoculture périphérique (prélevée par ponction veineuse) positive et un des critères suivants :
• Infection locale et isolement du même micro-organisme dans le pus et le sang périphérique.
• Culture positive du cathéter (méthode quantitative de Brun-Buisson ≥ 1000 unités formant colonie (UFC) par millilitre ou méthode sémi-quantitative de Maki : > 15UFC) et isolement du même micro-organisme que dans l’hémoculture.
• Le rapport de la concentration en micro-organisme (UFC/ml) de l’hémoculture prélevée sur cathéter à la concentration en micro-organisme (UFC/ml) (des) de l’hémoculture(s) périphérique(s) est supérieur ou égal à 5.
• Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48 heures après l’ablation du cathéter.
• Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter.

Epidémiologie des complications infectieuses :

En France 4 % des bactériémies nosocomiales avaient pour porte d’entrée un cathéter veineux périphérique en 1996. En 2001, le taux global d’infections sur cathéter était de 3,1% des infections nosocomiales, le taux d’infections dues aux cathéters veineux périphériques n’étant pas précisé. Parmi les patients infectés, 11,2% portaient un cathéter et 12,8% des infections nosocomiales sont survenues chez des patients cathétérisés [11].

Dans le programme de surveillance des bactériémies nosocomiales en France, les résultats de l’année 2002, fournis par les Réseaux d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), 4,3 % des infections nosocomiales sont liées aux cathéters veineux périphériques courts.[10]
Les infections sur l’ensemble des cathéters, périphériques et centraux, représentent 18 à 25% des bactériémies nosocomiales [8]. La mortalité attribuée aux septicémies sur cathéters périphériques et centraux varie selon les études : de 2 à 10% pour les septicémies à staphylocoque à coagulase négative, à plus de 50% en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa ou à candida [7].

Dans d’autre littérature, l’incidence d’infection sur voie veineuse périphérique est de l’ordre de 3% [12].
L’incidence d’infection par « journée cathéter » (densité d’incidence) est supérieure pour les voies veineuses centrales (3,3%) par rapport aux voies veineuses périphériques (1,3%) [10]. Le risque de bactériémies liées aux cathéters veineux périphériques est très inférieur à celui des cathéters veineux centraux [7].

Physiopathologie des infections liées aux cathéters :

Il existe deux sources potentielles d’infection : la contamination des solutés de perfusion et la colonisation du cathéter par voie hématogène ou par contamination directe à partir de la peau ou des raccords.

Contamination externe (extra-luminale) :

Elle reste la principale voie d’infection du cathéter. Cette contamination se fait le plus souvent lors de la pose, plus rarement par migration des germes le long du trajet sous-cutané du cathéter, à sa surface externe. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont à partir de la flore cutanée résidente (notamment staphylocoque à coagulase négative et staphylocoque dorés). Elle peut être apportée par l’opérateur lors de la pose ou par le personnel soignant lors des manipulations ultérieures (infection exogène manu portée ou croisée) [9].

Contamination du cathéter par sa lumière interne (endo-luminale) :

Elle est fréquente, pouvant atteindre 50% des cas en milieu de réanimation pour les cathétérismes prolongés. Elle se ferait à l’occasion des divers branchements et changements de lignes veineuses, à partir du premier raccord ou des raccords multiples. Le risque infectieux lié aux cathéters augmente avec le temps, plus précisément avec la fréquence d’ouverture de la ligne veineuse [9].

Contamination par voie hématogène :

La colonisation de la portion intra-vasculaire du cathéter à partir d’un foyer infectieux à distance, en particulier lors des bactériémies, a été soulignée en réanimation où elle pourrait être responsable de près de 15% des infections liées aux cathéters. Elle est responsable de septicémies récurrentes, alors que le foyer initial a été stérilisé.
Elle pourrait être facilitée par la présence, dans certains cas, de véritables thrombi distaux à l’extrémité du cathéter [9].

Translocation intestinale :

Signalons enfin le rôle possible de translocation intestinale des bactéries chez les malades immunodéprimés avec colonisation hématogène secondaire du cathéter [9].

Adhérence bactérienne : interactions bactéries/biomatériaux :

Le processus d’adhérence de colonisation et d’infection est séquentiel.
Elle est favorisée par la présence d’un ou plusieurs facteurs de risque constitués par une antibiothérapie préalable à large spectre, une pathologie sous-jacente sévère, en particulier immunosuppressive, et une dénutrition marquée. Le processus d’adhérence initial fait appel à des phénomènes électrostatiques non spécifiques et surtout à l’hydrophobie commune à certaines souches d’agents infectieux et à la majorité des biomatériaux actuellement disponibles.
Inversement, dans les espèces pour lesquelles les souches hydrophobes sont plus rares, comme chez Escherichia coli, les propriétés d’adhérence bactérienne restent médiocres, ce qui pourrait contribuer à expliquer la rareté de ce germe dans les infections liées aux cathéters [9].

Les bactéries adhèrent préférentiellement au niveau des altérations de la surface interne ou externe des cathéters, comme ont bien montré les travaux en microscopie électronique à balayage [9]. C’est pourquoi l’obtention par l’industrie de matériaux parfaitement lisses est actuellement l’objet d’intenses recherches.
Secondairement (ou simultanément) certaines adhésines et récepteurs spécifiques de la paroi bactérienne, tels que fibronectine, laminine, fibrine, collagène, immunoglobulines et diverses intégrines, recouvrent l’extrémité du cathéter et réagissent avec le biofilm produit par de nombreuses souches bactériennes, individualisé sous le nom de « slime » ou « glycocalyx » dans le cas de staphylocoque à coagulase négative. Ainsi est créé un microenvironnement susceptible d’altérer les défenses internes de l’hôte à proximité du matériel étranger, qui concourt à diminuer significativement l’activité bactéricide des macrophages et des polynucléaires, prolongeant la présence d’un inoculum bactérien à croissance rapide et augmentant le risque d’infection bactérienne lié au cathéter.
Les biomatériaux les moins impliqués dans le risque infectieux sur cathéter sont ceux qui sont les moins thrombogènes, les moins hydrophobes et ceux qui favorisent le moins l’adhérence microbienne.

Facteurs de risques infectieux liés au cathétérisme :

Facteurs liés aux patients :

L’état du patient, et en particulier les facteurs suivants, accroissent le risque infectieux [7] :
– le terrain : âge extrême, diabète, néoplasie sous-jacente,
– la présence de lésions cutanées sévères (brûlures, psoriasis),
– la proximité d’un foyer infectieux (trachéotomie),
– une bactériémie préalable,
– le comportement du patient (agitation, confusion, non coopération),
– une hygiène corporelle précaire,
– l’immunodépression (non prouvée).

Facteurs liés aux cathéters et à l’institution hospitalière :

Les facteurs favorisant le risque infectieux liés au cathéter et à l’institution hospitalière sont les suivants [7, 9]:
– nature du cathétérisme : périphérique ou central
– conditions de pose du cathéter : programmée ou en situation d’urgence
– localisation du cathéter : privilégier le membre supérieur
– fréquence d’utilisation de la ligne veineuse et expérience des équipes soignantes
– ancienneté de la mise en place du cathéter utilisé
– nature du cathéter: chlorure de polyvinyle (PVC), polyuréthane, silicone, ou métallique.

LES RECOMMANDATIONS SUR LE CATHETERISME VEINEUX:

Recommandations du CDC d’Atlanta :

Equipe soignante :

Le risque de complications infectieuses augmente si les équipes sont inexpérimentées et en cas de manque de personnel infirmier. Par contre, le risque infectieux diminue par la standardisation des soins d’asepsie et quand il existe des équipes « Intra veineuse » spécialisées [13].

Site d’insertion :

Chez l’adulte, les sites d’insertion aux membres inferieurs ont été associés à un risque accru de phlébite par rapport aux membres supérieurs. En outre, les veines de la main ont un moindre risque de phlébite que les veines du poignet et du bras.
La densité de la flore cutanée au site d’insertion constitue un risque majeur de bactériémie liée au cathéter [13].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE CATHETERISME VEINEUX
I.1. LES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES
I.1.1. Définition
I.1.2. Description
I.1.3. Indications :
I.1.4. Contre-indications
I.1.4.1. Contre-indications absolues
I.1.4.2. Contre-indications relatives
I.2. LES COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX PERIPHERIQUES
I.2.1. Les complications mécaniques
I.2.1.1. La blessure vasculaire
I.2.1.2. Injection intra-artérielle
I.2.1.3. Perfusion extra-veineuse ou diffusion
I.2.2. Les complications thrombotiques
I.2.2.1. Pathogenèse de la thrombophlébite
I.2.2.2. Les facteurs de risque de thrombophlébite
I.2.2.3. Complications de la thrombophlébite
I.2.3. Complications infectieuses
I.2.3.1. Définition
I.2.3.2. Epidémiologie des complications infectieuses
I.2.3.3. Physiopathologie des infections liées aux cathéters
I.2.3.4. Facteurs de risques infectieux liés au cathétérisme
I .3. LES RECOMMANDATIONS SUR LE CATHETERISME VEINEUX
I.3.1. Recommandations du CDC d’Atlanta
I.3.1.1. Equipe soignante
I.3.1.2. Site d’insertion
I.3.1.3. Type de cathéter
I.3.1.4. Hygiène des mains
I.3.1.5. Préparation de la peau et pansement
I.3.1.6. Antibiotiques et antifongiques
I.3.1.7. Soins du point de ponction du cathéter
I.3.1.8. Remplacement des cathéters périphériques
I.3.2. Recommandations de la HAS (Haute Autorité de la Santé-France)
I.3.2.1. Choix du cathéter
I.3.2.2. Pose du cathéter
I.3.2.3. Utilisation du cathéter
I.3.2.4. Entretien du cathéter
I.3.2.5. Surveillance – Formation – Évaluation
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II.1. METHODES .
II.1.1.Cadre de l’étude
II.1.1.1. Les ressources humaines
II.1.1.2. Les ressources matérielles et logistiques
II.1.2. Type de l’étude
II.1.3. Période de l’étude
II.1.4. Durée de l’étude
II.1.5. Population de l’étude
II.1.5.1. Critères d’inclusion
I.1.5.2. Critères de non inclusion
II.1.5.3. Critères d’exclusion
II.1.6. Echantillonnage et taille de l’échantillon
II.1.7. Recueil de données, saisie et traitement
II.1.8. Approche méthodologique
II.1.8.1. Questionnaires
II.1.8.2. Réalisation de l’enquête
II.1.9. Limites de l’enquête
II.1.10. Considérations éthiques
II.1.11. Paramètres de l’étude
II.2. RESULTATS
II.2.1. Nombre de sujets de l’étude
II.2.2. Répartition de la population de l’étude
II.2.3. Connaissances
II.2.3.1. Mesures standards
II.2.3.2. Les quatre temps de l’asepsie
II.2.3.3. Respect du temps de contact de l’antiseptique
II.2.3.4. La technique « no touch »
II.2.3.5. Utilisation de pansement stérile
II.2.3.6. Friction à la solution hydro-alcoolique (SHA) après l’acte
II.2.4. Attitude
II.2.4.1. Mesures standards
II.2.4.2. Les temps de l’asepsie
II.2.4.3. Respect du temps de contact de l’antiseptique
II.2.4.4.Technique « no touch »
II.2.4.5. Application d’un pansement stérile :
II.2.4.6. Friction à la solution hydro-alcoolique après l’acte
II.2.5. Pratique
II.2.5.1. Mesures standards
II.2.5.2. Les quatre temps de l’asepsie
II.2.5.3. Respect du temps de contact de l’antiseptique
II.2.5.4.Technique « no touch »
II.2.5.5. Utilisation d’un pansement stérile
II.2.5.6. Friction à la solution hydro-alcoolique après l’acte
II.2.6. Corrélation entre la connaissance et la pratique
II.2.4. Formation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1. CONNAISSANCE
III.1.1. Mesures standards
III.1.2. Les quatre temps de l’asepsie
III.1.3. Respect du temps de contact de l’antiseptique
III.1.4. Technique « no touch »
III.1.5. Utilisation de pansement stérile
III.1.6. Friction à la solution hydro-alcoolique après l’acte
III.2. ATTITUDE
III.2.1. Mesures hygiéniques
III.2.2. Les quatre temps de l’asepsie
III.2.3. Respect du temps de contact de l’antiseptique
III.2.4.Technique « no touch »
III.2.5. Utilisation de pansement stérile
III.2.6. Friction à la solution hydro-alcoolique
III.3. PRATIQUE
III.3.1. Mesures hygiéniques
III.3.2. Les quatre temps de l’asepsie
III.3.3. Respect du temps de contact de l’antiseptique
III.3.4. Technique « no touch »
III.3.5. Utilisation de pansement stérile
III.3.6. Friction à la solution hydro-alcoolique après l’acte
III.4. FORMATION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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