Les rapports de la portion sus-vaginale

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Histoire naturelle du cancer du col

L’infection persistante par un HPV à haut risque oncogène est considérée comme la cause principale du cancer du col utérin. Ce virus est transmis préférentiellement par contact sexuel, souvent lors des premiers rapports. Le point de départ des cancers du col de l’utérus se situe au niveau de la zone de jonction cylindro-pavimentaire. C’est à ce niveau que vont se développer les néoplasies cervicales intra épithéliales ou CIN, faisant suite à la persistance de l’infection à un HPV à haut risque oncogène dont certaines sont des stades facultatifs CIN 1 et CIN 2 et d’autres des étapes nécessaires CIN 3) à l’apparition d’un cancer invasif.
L’adénocarcinome en revanche ne comporte qu’une seule lésion qui précède l’envahissement : l’adénocarcinome in situ. Cette lésion déjà cancéreuse fait également suite à la persistance de l’infection par un HPV à haut risque oncogène mais l’histoire naturelle est moins connue.
Pour chaque lésion cervicale précancéreuse il existe une probabilité de régression de 32 à 57 en fonction de la gravité de la lésion vers un épithélium normal, accompagnant la clairance virale, et une probabilité de persistance ou de progression vers un stade plus avancé y compris pour les CIN 3 ne pouvant être dissociées d’un carcinome in situ
Une fois la membrane basale franchie la profondeur d’invasion par le carcinome cervical va déterminer le risque d’envahissement ganglionnaire. Nul pour les formes intra épithéliales, quasi nul pour les lésions micro invasives (invasion < 3 mm), il devient significatif au-delà de 5 mm. Il est ensuite étroitement lié au volume tumoral. Les premiers relais ganglionnaires concernés sont les ganglions obturateurs, les ganglions iliaques externes et hypogastriques.
L’extension peut ensuite se faire vers les groupes ganglionnaires iliaques primitifs et lombo-aortiques. La lésion va par ailleurs se développer localement, envahissant de proche en proche au-delà du massif cervical (stade 1), les culs de sacs vaginaux puis son 1/3 inferieur, (stade IIA, IIIA) et les régions latéropelviennes situées de part et d’autre du col utérin jusqu’à fixation à la paroi pelvienne (stade IIb, IIIb).
Enfin pour les tumeurs très évoluées il ne faut pas mésestimer le risque d’extension aux organes de proximité : vessie, rectum (stade Iva). Le risque de dissémination métastatique viscérale est essentiellement le fait de tumeurs indifférenciées, ou localement avancées, les sites d’envahissement les plus fréquents étant le poumon, le foie, et le squelette.

Diagnostic 

Circonstances de découverte

Elles peuvent être fortuites lors d’un FCV de dépistage.
Les signes révélateurs permettant d’évoquer un cancer du col de l’utérus sont :
– les métrorragies : saignements génitaux, irréguliers surtout provoqués (par la toilette vaginale, les rapports sexuels, examen gynécologique) parfois spontanés d’abondance variable et survenant en dehors des règles.
– les leucorrhées : pertes vaginales de liquide blanchâtres fétides, purulentes, parfois striées de sang
– les hydrorrhées : roussâtres malodorantes empesant le linge
– les douleurs pelviennes
– des signes urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesme, épreintes, faux besoins)

Examen clinique

L’examen gynécologique doit se faire dans une pièce avec un bon éclairage calme respectant l’intimité de la patiente sur une table gynécologique, après l’avoir rassurée et obtenu son consentement.
 l’inspection : l’aspect de la vulve qui peut être souillée dans les formes invasives.
 L’examen au spéculum retrouve un col qui peut être : o d’aspect normal dans les formes non invasives
o et revêtir plusieurs aspects dans les cancers invasifs : bourgeonnant, infiltrant, ulcéreux ou ulcèro-bourgeonnant.
Il permet en outre de faire des biopsies.
 Le toucher vaginal combiné au palper abdominal retrouve une ulcération bourgeonnante de dureté ligneuse, irrégulière, saignant au moindre contact. Il permet également d’apprécier l’envahissement des culs de sacs vaginaux.
 Le toucher rectal recherche une infiltration des paramètres et des culs-de-sac.
 Le toucher vaginal combiné au toucher rectal recherche une infiltration de la cloison recto vaginale.

Anatomie pathologique

C’est la méthode de référence qui permet le diagnostic de certitude. Elle nécessite un prélèvement tissulaire (biopsie ou pièce opératoire) qui sera fixé et inclus dans un bloc de paraffine, puis coupé, monté sur lame, coloré et enfin observé au microscope [35].
Les cancers du col sont nettement dominés par les tumeurs d’origine épithéliale: carcinome épidermoïde d’origine malpighienne et adénocarcinome d’origine glandulaire [8]. Le type histologique prépondérant correspond au carcinome épidermoïde (85%) [29, 35].

Aspects macroscopiques

– Le cancer in situ : il ne présente généralement pas d’aspect caractéristique visible [80].
– Le cancer infiltrant : au début il peut s’agir d’une induration focale s’accompagnant de petites ulcérations ou de petites saillies et saignant facilement.
Puis les formes macroscopiques classiques peuvent être réalisées, il peut s’agir soit de la forme :
• Exophytique ou bourgeonnante : friable, plus ou moins nécrosée, hémorragique donnant un aspect en chou-fleur.
• Endophytique ou infiltrante : caractérisée par une ulcération indurée à bords déchiquetés et granuleux.
• Mixte : ulcérée et végétante
• La forme infiltrante en « barillet » est réalisée lorsque la tumeur évolue dans le canal cervical, sans apparaitre à l’orifice [8].

Aspects microscopiques

Carcinome épidermoïde
Le carcinome épidermoïde du col utérin a des caractéristiques voisines de celles de tous les carcinomes épidermoïdes (peau, bronche œsophage….. . Il évolue en deux phases : carcinome in situ et carcinome invasif [12].
• Carcinome in situ
Au microscope, il donne un aspect très stéréotypé (empilement sans ordre de cellules). Ces cellules présentent toutes les caractéristiques nucléaires et cytoplasmiques de la transformation cancéreuse, mais la membrane séparant l’épithélium cancéreux du conjonctif est bien identifiable et ne présente aucune solution de continuité (Figure 10) [12].
Epithélium cancéreux
• Carcinome invasif
Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se fait en plusieurs étapes. Au début on voit la membrane basale s’effilocher puis les cellules cancéreuses migrer à l’intérieur du conjonctif. Ultérieurement on voit s’organiser des colonnes et/ou des lobules de cellules tumorales pénétrant progressivement le stroma. Les phénomènes de néo-angiogenèse permettent le développement du tissu cancéreux qui bourgeonne à la surface du col en même temps qu’il infiltre le tissu conjonctif sous-jacent (Figure 11) [13].
Le développement du cancer se fait sur l’exocol ou sur l’endocol. Tous les cancers épidermoïdes naissent à la jonction entre l’exocol et l’endocol [13].
Adénocarcinome
C’est le deuxième type histologique le plus fréquent après le carcinome épidermoïde, retrouvé dans 10% du cancer du col utérin [6, 12].
• Adénocarcinome in situ
Il est caractérisé par des glandes endocervicales bordées par des cellules cylindriques atypiques en forme de cigare, un noyau augmenté de volume et une chromatine anormale granuleuse (Figure 12) [6, 80]. Le siège potentiel de l’adénocarcinome in situ est la zone de transformation [80].
 Adénocarcinome invasif
Il est composé de cellules ressemblant aux cellules épithéliales cylindriques de l’endocol [8].
Il est constitué par une prolifération glandulaire dense. Les glandes sont de tailles et de formes variables, tapissées par un épithélium atypique de type endocervical.
En surface, la lésion peut apparaître papillaire et/ou associée à des vestiges d’adénocarcinome in situ. En profondeur le contingent infiltrant est souvent bien différencié (Figure 13) [8].
Autres
Rarement retrouvés
– Carcinome adénosquameux ;
– Tumeurs non épithéliales malignes primitives ;
– Mélanomes ;
– Lymphomes ;
– Choriocarcinome [8].

Bilan d’extension

Il est basé sur l’examen clinique et comprend un bilan locorégional et des examens complémentaires [8].

Examen clinique

L’interrogatoire permet de préciser notamment les antécédents le suivi gynécologique, la date et les résultats des derniers frottis cervico-utérins, les facteurs de risque. Il recherche les symptômes cliniques évocateurs de cancer du col utérin.
L’examen physique comprend : un examen gynécologique (examen au spéculum, touchers vaginal et rectal), un examen abdominal et un examen des aires ganglionnaires. Il sera fait en consultation puis sous anesthésie générale lorsque celle-ci est indiquée. Il précisera notamment la taille du col et l’aspect des culs-de-sac, des paramètres et de la cloison recto-vaginale.

Examens paracliniques

Examens endoscopiques

– La cystoscopie surtout utile en cas de tumeur de grande taille. Il est rare qu’elle apporte des informations intéressantes dans les cancers du col stade I et II [14]. Elle précise les rapports de la tumeur avec la vessie, permet d’examiner le trigone de rechercher l’existence d’un envahissement direct ou d’un soulèvement et de vérifier l’état des orifices urétéraux en cherchant une éventuelle béance ou un œdème [14, 35].
– La rectoscopie non systématique, doit être pratiquée lorsque la tumeur est à développement postérieur important ou s’il existe une infiltration de la cloison recto-vaginale [35].

L’imagerie

Les moyens d’imagerie recherchent une extension locorégionale, ganglionnaire et à distance et précisent le volume tumoral ce qui permet de définir des facteurs pré-thérapeutiques susceptibles d’intervenir dans le choix de la stratégie thérapeutique [78].
 Echographie
– Le pelvis : elle permet de préciser les mensurations du volume tumoral lorsqu’il est important. L’utilisation de sondes endo-vaginales ou endorectales permet de visualiser les atteintes vaginales et les envahissements vésicaux et rectaux [8, 78].
– Au niveau de l’arbre urinaire elle permet de découvrir une distension des cavités pyélocalicielles avec retentissement urétéral [78].
– Au niveau de la cavité abdominale, elle permet de rechercher des métastases hépatiques et une ascite, elle est également utilisée pour la recherche d’adénopathies profondes [29].
 La tomodensitométrie (TDM)
Son intérêt réside dans l’exploration des chaines ganglionnaires lomboaortiques et des voies urinaires pour détecter une urétéro-hydronéphrose ainsi que dans la recherche d’un envahissement vésical [29, 36]. Elle permet également un bilan complet hépatique et rénal [36]. Dans les stades précoces, le scanner évalue mal les dimensions de la tumeur et ses rapports anatomiques [12].
 L’imagerie par résonnance magnétique IRM
C’est l’examen de choix elle visualise bien la tumeur précise ses mensurations et apprécie l’envahissement des paramètres de la cloison rectovaginale, de la paroi vaginale et des adénopathies profondes [29, 51, 78].
 Radiographie du thorax
Elle est systématique à la recherche de métastases pulmonaires [14].

Les marqueurs tumoraux sériques

Le dosage des marqueurs tumoraux n’est pas indispensable pour le diagnostic ou pour l’évaluation de l’extension il est surtout important pour la surveillance post thérapeutique [35].
Le dosage du squamous cell carcinoma antigen (SCC-Ag) est positif dans les carcinomes épidermoïdes du col utérin. Il existe une corrélation entre le taux du SCC et l’évolution tumoral, une augmentation du taux de SCC est un signe de progression ou de récidive tumoral [29].
Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) est utile pour les adénocarcinomes, son taux augmente avec le stade [29].

Le bilan biologique

L’examen sanguin comporte un bilan hématologique des tests hépatiques et rénaux. Il peut révéler des anomalies surtout dans les stades avancés à type d’une anémie d’une insuffisance rénale due à une obstruction urétérale ou une altération du bilan hépatique à la suite de métastases [8].

Classification FIGO : 2009

Stade IA : Cancer invasif identifié par examen microscopique uniquement. L’invasion est limitée à l’invasion stromale mesurée ne dépassant pas 5 mm en profondeur et 7 mm en largeur.
• Stade IA1 : L’invasion mesurée dans le stroma ne dépasse pas 3 mm en profondeur et 7 mm en largeur.
• Stade IA2 : L’invasion mesurée dans le stroma est comprise entre 3 et 5 mm en profondeur et ne dépasse pas 7 mm en largeur.
Stade IB : Soit les lésions cliniques sont limitées au col, soit les lésions infracliniques sont plus importantes que dans le Stade IA. Toute lésion macroscopiquement visible même avec une invasion superficielle est classée cancer de Stade IB.
• Stade IB1 : Lésions cliniques de taille ne dépassant pas 4 cm.
• Stade IB2 : Lésions cliniques de taille supérieure à 4 cm.
Stade II : Tumeur s’étendant au-delà de l’utérus mais ne touchant pas la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin
• Stade IIA : Pas d’atteinte paramétriale évidente. L’invasion touche les deux tiers supérieurs du vagin.
• Stade IIB : Atteinte paramétriale évidente mais la paroi pelvienne n’est pas touchée.
Stade III : Tumeur s’étendant jusqu’à la paroi pelvienne et/ou atteignant le tiers inférieur du vagin et/ou avec hydronéphrose ou rein non fonctionnel
• Stade IIIA : Tumeur atteignant le tiers inférieur du vagin sans extension à la paroi pelvienne
• Stade IIIB : Tumeur s’étendant jusqu’à la paroi pelvienne et/ou avec hydronéphrose ou rein non fonctionnel
• Stade IVA : Atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale
• Stade IVB : Extension au-delà du pelvis

La chimiothérapie

La chimiothérapie améliore le contrôle locorégional en facilitant la réalisation de la chirurgie ou en améliorant l’efficacité de la radiothérapie elle agit aussi sur la maladie micro-métastatique [51]. Monochimiothérapie : plus de 18 drogues sont actives car ils permettent d’obtenir un taux de réponse supérieure à 15 . Les drogues les plus utilisées sont le cisplatine l’ifosfamide le 5 fluo-uracile, le topotécan le vinarelbine l’irinotécan le paclitaxel et la gencitabine. Le cisplatine est la drogue majeure qui a donné le plus de réponse objective [13, 89].
Polychimiothérapie : de nombreuses associations de drogues ont été évaluées, les associations à base de cisplatine ont montré une augmentation notable des taux de réponse mais au prix d’un accroissement de la toxicité [13].
La chimiothérapie peut être utilisée soit en traitement néoadjuvant, soit de façon concomitante à la radiothérapie pour potentialiser l’effet de l’irradiation [29].
 La radio-chimiothérapie concomitante
La capacité de la radiothérapie pour soigner le cancer du col localement avancé est limitée par la taille de la tumeur, parce que les doses nécessaires pour traiter les tumeurs de grande taille dépassent la limite de toxicité dans les tissus normaux. La chimiothérapie et la radiothérapie ont un effet synergique, la chimiothérapie peut augmenter la sensibilité de la tumeur aux radiations [75].
La chimiothérapie est administrée selon les schémas suivant soit :
– cisplatine hebdomadaire de 40 mg/m²/8h le long de l’irradiation externe (de 4 à 6 cycles) plus au moins pendant la curiethérapie.
– cisplatine 75mg/m² le premier jour associé à une infusion continue de 5FU (1mg/m² sur 24h) durant quatre jours, réalisés toutes les trois semaines (J1=J21), en raison de deux cycles pendant la radiothérapie externe et un cycle durant la curiethérapie [29].

Indications thérapeutiques

Stades localisés IA-IB1

Stades IA1

Stades IA1 sans emboles
Le traitement repose sur la conisation. En cas d’exérèse non in sano il existe une indication d’hystérectomie extra-fasciale ou, si la patiente souhaite un traitement conservateur, de reprise de conisation ou de trachélectomie.
Stades IA1 avec emboles
La prise en charge rejoint celle des stades IA2 avec emboles.

Stades IA2

Une lymphadénectomie pelvienne avec examen extemporané, réalisée habituellement par cœlioscopie, est indiquée. La biopsie du ganglion sentinelle peut être proposée par les équipes expertes maîtrisant la technique. Si la patiente présente un envahissement ganglionnaire, un curage lombo-aortique sera réalisé dans le même temps opératoire et la prise en charge rejoint celle des stades localement avancés.
En l’absence d’atteinte ganglionnaire une colpohystérectomie sera réalisée. Si un traitement conservateur est envisagé, une trachélectomie élargie pourra être proposée.
Sauf contre-indication chirurgicale formelle, les stades IA ne relèvent pas de l’indication d’une curiethérapie utérovaginale ni d’une radiothérapie pelvienne.

Stades IB1

Il n’y a pas de traitement standard mais plusieurs options possibles.
– Tumeurs ≤ 2 cm : la chirurgie est privilégiée
En l’absence de contre-indication chirurgicale, il existe une indication de lymphadénectomie pelvienne, habituellement réalisée par cœlioscopie.
La biopsie du ganglion sentinelle peut être proposée par les équipes expertes maîtrisant la technique. Un examen extemporané doit être réalisé et en cas de positivité du curage pelvien, il convient de réaliser un curage lombo-aortique et la prise en charge rejoint celle des stades localement avancés.
L’attitude thérapeutique repose sur une colpohystérectomie élargie, habituellement réalisée par cœlioscopie ou cœlioscopie robot-assistée.
Le traitement conservateur par trachélectomie élargie est possible en cas de : conisation pré-thérapeutique, pour vérification des caractéristiques histologiques (emboles, invasion stromale), âge compatible avec une grossesse et désir de grossesse, plus grande taille tumorale inférieure à 2 cm, carcinome épidermoïde ou adénocarcinome, pN (-) pelvien.
– Tumeurs > 2 cm : 2 options essentielles
Curiethérapie utérovaginale à débit pulsé à la dose de 60 Gy (recommandations du Gyn GEC ESTRO) après lymphadénectomie pelvienne suivie de chirurgie (colpohystérectomie élargie)
6 à 8 semaines après, la curiethérapie utérovaginale à haut débit de dose est une option. Pour les femmes de moins de 40 ans, une transposition ovarienne doit être discutée avant la curiethérapie.
Même traitement que pour les tumeurs IB1< 2 cm.

Table des matières

Introduction
Première partie : rappels
1. Epidémiologie
1.1.Epidémiologie descriptive
1.2. Epidémiologie analytique
2. Anatomie
2.1. Anatomie descriptive
2.2. Rapports du col de l’utérus
2.2.1. Les rapports de la portion sus-vaginale
2.2.2. Les rapports de la portion intra-vaginale
2.3. Vascularisation
2.4. Les nerfs
3. Embryologie
4. Histologie
5. Histoire naturelle du cancer du col
6. Diagnostic
6.1. Circonstances de découverte
6.2. Examen clinique
6.3. Anatomie pathologique
6.3.1. Aspects macroscopiques
6.3.2. Aspects microscopiques
6.4. Bilan d’extension
6.4.1. Examen clinique
6.4.2.1. Examens endoscopiques
6.4.2.2. L’imagerie
6.4.2.3. Les marqueurs tumoraux sériques
6.4.2.4. Le bilan biologique
7. Classification
8. Pronostic
9. Traitement
9.1. Buts
9.2. Moyens
9.2.1. Chirurgie
9.2.2. Radiothérapie
9.2.2.1. La radiothérapie externe
9.2.2.2. Curiethérapie
9.2.3. La chimiothérapie
9.3. Indications thérapeutiques
9.3.1. Stades localisés IA-IB1
9.3.1.1. Stades IA1
9.3.1.2. Stades IA2
9.3.1.3. Stades IB1
9.3.2. Stades localement avancés IB2-IVA
9.3.3. Récidives et formes métastatiques
9.3.3.1. Récidives locorégionales
9.3.4. Cas particulier : cancer du col et grossesse
10. Surveillance
11. Prévention
11.1. Prévention primaire
11.2. Prévention secondaire
11.3. Prévention tertiaire
Deuxième partie
1.Justification de l’étude
2. Patientes et méthodes
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Vocation de la structure
2.1.2. Infrastructures
2.1.3. Personnel
2.2. Type d’étude
2.3. Populations cibles
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non inclusion
2.4. Paramètres étudiés
2.4.1. Méthodes de recueil
2.4.2. Méthodes d’analyse
3. Résultats
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Incidence
3.1.3. Adresse des patientes
3.1.4. Statut matrimonial
3.1.5. Age des premières des règles
3.1.6. Âge de la première grossesse
3.1.7. Parité
3.1.8. Contraception
3.1.9. Antécédent de cancer
3.1.10. Dépistage
3.2. Diagnostic
3.2.1. Motifs de consultation
3.2.2. Délai entre le premier symptôme et la première consultation
3.2.3. Motifs du retard
3.2.4. Taille tumorale
3.2.5. Extension tumorale
3.2.6. Examen histologique
3.2.7. Stade
3.2.8. IRM
3.3. Traitement
3.3.1. Traitement avant la chimiothérapie
3.3.2. Protocole de chimiothérapie néoadjuvante
Discussion
1. Epidémiologie
1.1. Incidence
1.3.Adresse des patientes
1.4. Statut matrimonial
1.5. Âge de la première grossesse
1.6. Parité
1.7. Contraception
1.8. Antécédents de cancer
1.9. Dépistage
2. Diagnostic
2.1. Motifs de consultation
2.2. Délai entre les premiers symptômes et la première consultation
2.3. Motifs du retard
2.4. Taille tumorale
2.5. Extension au vagin
2.6. Extension aux paramètres
2.7. Examen histologique
2.8. Stade
2.9. IRM
Conclusion
Références

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