Soutenance mémoire
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme : on estime qu’une femme sur huit en sera atteinte au cours de sa vie [15]. Sa prise en charge varie selon les écoles et reste pluridisciplinaire faisant intervenir la chirurgie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie, la radiothérapie ; chacune exclusivement ou en association avec l’une ou l’autre selon les indications [2, 62, 78]. La radiothérapie externe, conserve un rôle fondamental dans la prise en charge du cancer du sein. Elle réduirait de 50 à 70 % le risque de récidive locale pour les cancers canalaires in situ comme pour les cancers infiltrants [35]. La toxicité cutanée aigue fait partie des effets secondaires déterministes de la radiothérapie et apparait à des doses faibles chez les sujets à phototypes clairs. La dermite radio-induite altère la qualité de vie des patients en étant une source de surinfection ou d’interruption temporaire du traitement [3, 49, 69] Pour les patientes, cela s’en ressent sur l’estime personnelle, la confiance en soi, la féminité et le pouvoir de séduction. Le sein est une partie du corps forte en symbolisme : maternité, allaitement, et identité féminine. Après un traitement pour cancer du sein ,50% des femmes souffriraient de problèmes sexuels sévères et de longue durée. Les facteurs organiques à la cause seraient l’altération de l’image corporelle rappelée par les séquelles esthétiques du sein, après irradiation [15]. Les réactions cutanées après irradiation sont beaucoup moins fréquentes actuellement mais elles existent toujours. Même si ces complications sont moins graves que l’affection qui a été traitée, elles doivent être minimisées autant que faire se peut [63]. De nombreuses études ont été réalisées à l’Institut Joliot Curie de Dakar dans le domaine du cancer du sein sur les aspects épidémiologiques, thérapeutiques et sur l’évolutivité.
RAPPELS
PEAU
La peau est une enveloppe de l’organisme, séparant l’environnement et le milieu intérieur, assurant ainsi son revêtement et sa protection [41,42].
Anatomo-histologie
La peau est constituée de 3 couches qui sont, de l’extérieur vers l’intérieur : l’épiderme, le derme et l’hypoderme [49].
➤ L’Epiderme :
L’épiderme est la couche la plus superficielle. Elle est avasculaire depuis sa couche basale, et est richement innervée. Elle est faite d’un épithélium pluristratifié, pavimenteux, orthokératosique. Elle est composée de 4 lignées cellulaires dont les 80% sont représentées par les kératinocytes et les 20% par les mélanocytes, les cellules de Langerhans, les cellules de Merkel (Fig 1) [41, 42].
Ces cellules se voient être réparties dans les 4 sous-couches de l’épiderme, à savoir de l’intérieur vers l’extérieur: la germinative, l’épineuse, la granuleuse et la cornée (Fig 2) [34].
● Les kératinocytes : Ce sont des cellules provenant des kératines encore appelées cytokératines ou alpha kératines [34]. Elles expriment des antigènes (Ag) de Classe et certaines molécules d’adhésion comme l’Inter Cellular Adhésion Molécule (ICAM1) qui est un récepteur spécifique au grand groupe de rhinovirus. Elles produisent de nombreuses cytokines (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) [69].
Ces kératinocytes subissent une maturation dans les 4 sous-couches comme suit [41, 42]:
– au niveau de la basale ou germinative : Elles prolifèrent et se relient à la matrice extracellulaire par les hémidesmosomes.
– au niveau de la spineuse ou spinosum : Elles se différencient progressivement.
– au niveau de la granuleuse ou lupidum granulosum : Elles se transforment respectivement en filagrines et en céments intercellulaires.
– au niveau de la cornée ou stratum corneum : Les kératinocytes deviennent cornéocytes et les desmosomes (molécules de liaison entre les kératinocytes) deviennent cornéodesmosomes.
Le cycle de vie des kératinocytes dure une vingtaine de jours, au terme duquel les cornéocytes subissent une apoptose et s’éliminent par le phénomène dit de desquamation [41, 49].
● Les mélanocytes : Elles sont synthétisées par l’épiderme elle-même, suite à l’hydroxylation de la tyrosine en dihydroxyphénylalanine (DOPA) [41]. Ces mélanines sont composées de phéomélanines (pigments jaune-rouges) et d’eumélanines (pigments brun-noirs), dont la répartition est à l’origine du phototype cutané (la coloration donnée à la peau) [42, 77]. Elles assurent la synthèse de nombreuses cytokines : interleukine-1 alpha (IL-1alpha), interleukine 1-beta (IL1beta), interleukine-3 (IL-3), interleukine-6 (IL-6), tumor nécrosis factor (TNF-alpha), granulocytes macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) et également des leucotriènes [49]. Ces mélanocytes ont une densité variable de 2000/mm² pour la peau de la face, à 1000/mm² pour la peau du sein [34].
● Les cellules de Langerhans : Elles proviennent des organes hématopoïétiques et migrent vers l’épiderme où elles deviennent des cellules dendritiques indifférenciées [41, 49]. Avec l’Ag CD1a, elles assurent l’activation des lymphocytes T (permettant de lutter contre les agents infectieux) [42, 34].
● Les cellules de Merkel : Elles sont des cellules neuroépithéliales, provenant des cellules souches de l’épiderme fœtal [41]. Elles ont un rôle de mécanorécepteurs ayant également des fonctions inductives et trophiques sur les terminaisons nerveuses de l’épiderme [34, 49].
➤ Le Derme :
Le derme est la couche moyenne, faite d’un tissu conjonctif, habituellement lâche en périphérie et dense (fibreux) en profondeur [84]. Elle est composée de fibres collagènes et de fibres d’élastine, de réticulines, toutes soudées par les muccopolysaccharides surtout l’acide hyaluronique. Elle contient également de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs, des terminaisons nerveuses sensitives, les glandes sudorales, sébacées et les poils [41, 42]. L’ensemble des éléments constitutifs du derme est réparti en 3 sous-couches de la superficie à la profondeur [77]. Il s’agit du :
● Stratum papillaire : Surface irrégulière, constituée d’un tissu conjonctif délicat et pourvu d’un riche réseau capillaire, de vaisseaux lymphatiques et de récepteur nerveux (Fig 3).
● Stratum réticulaire : Majeure partie du derme,elle est caractérisée par une maille de fibres conjonctives (Fig 4), englobant les glandes sébacées et sudoripares, la racine des poils, les fibroblastes, les macrophages, les lymphocytes, 80% d’eau contribuant à l’hydratation de la peau.
● Stratum profond : Zone de transition avec l’hypoderme, elle possède une structure fibreuse lâche, laissant apparaitre quelques adipocytes.
Le derme donne à la peau ses propriétés mécaniques de résistance, de souplesse et d’élasticité grâce aux fibroblastes [41, 49].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- PEAU
I-1 Anatomo-histologie
I-2 Physiologie
I-3 Aspects particuliers de la peau du sein
II- CANCER DU SEIN
II-1 Epidémiologie
II-2 Diagnostic positif
II-2-1 Clinique
II-2-2 Paraclinique
II-3 Bilan d’extension
II-4 Classification
II-5 Traitements
III- RADIOTHERAPIE
III-1 Buts
III-2 Moyens
III-2-1 Les techniques
III-2-2 Les appareillages
III-2-3 Les actions biologiques des rayonnements
III-2-4 La Préparation
III-3 Indications
III-4 Les mécanismes histo-physiopathologiques généraux et leurs résultats
IV- LES RADIODERMITES AIGUES
IV-1 Formes anatomo-cliniques
IV-2 Les autres formes cliniques
IV-3 Le Diagnostic positif
IV-4 Le Diagnostic différentiel
IV-4-1 La toxidermie
IV-4-2 Le zona intercostal
IV-4-3 L’intertrigo sous mammaire
IV-4-4 Les brûlures superficielles
IV-5 Le Diagnostic étiologique
IV-6 Le Traitement
IV-6-1 Les Buts
IV-6-2 Les Moyens
IV-6-3 Les indications selon le grade de radiodermite aigue
IV-6-4 Les résultats
IV-6-5 La prévention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- PATIENTS ET METHODES
I-1 Le cadre d’étude
I-1-1 Les infrastructures
I-1-2 Le Personnel
I-1-3 Les Activités menées
I-2 L’étude
I-2-1 Le type d’étude
I-2-2 Les paramètres étudiés
I-2-2-1 Critères d’inclusion
I-2-2-2 Critères de non inclusion
I-3 L’analyse
II- PATIENTS
II-1 Population étudiée
II-1-1 Taille de l’échantillon
II-1-2 Les caractéristiques épidémiologiques
II-1-3 Les caractéristiques cliniques
II-1-4 Les caractéristiques diagnostiques
II-1-5 Les caractéristiques thérapeutiques
II-2 Limites méthodologiques
III- RESULTATS
III-1 Fréquences
III-1-1 Nombre de patients retenus
III-1-2 Age
III-1-3 Sexe
III-2- Les facteurs prédisposant à une toxicité cutanée aigue
III-2-1 Mode de vie
III-2-2 Antécédents personnels médicaux
III-2-3 Antécédents personnels chirurgicaux
III-2-4 Etat général
III-2-5 Localisation clinique de la tumeur
III-2-6 Type histologique
III-2-7 Stratégies thérapeutiques
III-2-8 Chirurgie
III-2-9 Chimiothérapie
III-2-10 Radiothérapie
III-3 Les lésions cutanées aigues
III-4 Les corrélations
III-4-1 Les antécédents médicaux et la toxicité
III-4-2 Les antécédents chirurgicaux et la toxicité
III-4-3 Le siège de la tumeur et la toxicité
III-4-4 Les stratégies thérapeutiques et la toxicité
III-4-5 Le type de chirurgie et la toxicité
III-4-6 Le Fractionnement et la toxicité cutanée
III-5 Les modalités de prise en charge de ces radiodermites
IV-DISCUSSION
IV-1 Fréquences
IV-1-1 Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer du sein
IV-1-2 L’âge au diagnostic
IV-2 Les aspects cliniques et anatomopathologiques
IV-2-1 La localisation clinique de la tumeur
IV-2-2 Les types histologiques
IV-3 Les aspects thérapeutiques
IV-3-1 Le traitement chirurgical
IV-3-2 La chimiothérapie
IV-3-3 La radiothérapie
IV-4 Les radiodermites
IV-4-1 Les grades de la radiodermite
IV-4-2 Le siège de la radiodermite
IV-4-3 L’effet du type de dose sur la toxicité cutanée
IV-4-4 L’effet de l’étalement sur la toxicité cutanée
IV-4-5 Le délai et dose d’apparition de la toxicité cutanée
IV-4-6 La toxicité cutanée selon l’appareil de radiothérapie externe
IV-4-7 Le traitement des lésions radio-induites
IV-4-8 L’évolution de la toxicité cutanée de l’irradiation
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
