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Les différents types de cancer et leurs traitements
Les différents types de cancer du sein
Le cancer du sein est une tumeur maligne qui se développe au niveau du tissu mammaire. Selon l’endroit où se développe la tumeur, le cancer ne sera pas le même. Dans 95% des cas, ce sont des adénocarcinomes. « Carcinome » désigne un cancer qui s’est développé dans les cellules épithéliales, et « adéno- » ramène à la structure glandulaire. Ce sont donc des cancers du sein qui touchent les cellules épithéliales de la glande mammaire.
Les adénocarcinomes se développent le plus souvent à partir des cellules des canaux – les carcinomes canalaires (Figure 7) – et plus rarement à partir des cellules des lobules – carcinomes lobulaires.
Chacun de ces deux adénocarcinomes peut être in situ ou infiltrant.
In situ, est le synonyme de non infiltrant. Comme son nom l’indique, le cancer est confiné au niveau des canaux si celui-ci est un carcinome canalaire, ou des lobules si celui-ci est un carcinome lobulaire.
Le cancer infiltrant est quant à lui un cancer qui envahira le tissu mammaire pour ensuite s’étendre dans les tissus voisins voire à d’autres parties du corps ; on parlera alors de « métastases ».
Les adénocarcinomes in situ
Dans l’adénocarcinome in situ, la prolifération tumorale maligne épithéliale est limitée, soit aux canaux, soit aux lobules, sans que la membrane basale qui les entoure, soit franchie. Le tissu voisin ne sera par conséquent, pas touché.
On en trouve deux grands types : l’adénocarcinome canalaire in situ (CCIS) et l’adénocarcinome lobulaire in situ (CLIS).
L’adénocarcinome canalaire in situ (CCIS) est le plus fréquent des cancers in situ, environ 8 cancers sur 10 des cancers in situ, sont de ce type.
La maladie de Paget est une sorte de CCIS, mais de haut grade. Cette maladie se traduit cliniquement par une lésion croûteuse et eczématiforme du mamelon et de l’aréole. Cette lésion est spécifique de la maladie de Paget et n’est jamais isolée. Celle-ci traduit toujours l’existence de tumeurs mammaires sous-jacentes. Les cellules cancéreuses se développent dans les conduits, appelés canaux galactophores, qui amènent le lait vers le mamelon lorsque la femme allaite et se propagent à l’aréole et/ou au tissu mammaire.
L’adénocarcinome lobulaire in situ (CLIS) est plus rare. Il représente 10 à 15% des cancers du sein in situ. Dans 8% des cas, cet adénocarcinome donne naissance à un carcinome lobulaire infiltrant. Le CLIS n’est pas considéré comme une réelle lésion maligne mais plutôt comme un facteur de risque à développer un cancer du sein. Ici, une surveillance scrupuleuse est souhaitable.
L’adénocarcinome infiltrant
Le cas de l’adénocarcinome infiltrant, est un cancer dont les cellules cancéreuses ont infiltré le tissu mammaire qui entoure les canaux et les lobules, voire d’autres parties du corps.
Dans l’adénocarcinome infiltrant, on trouve deux grands types : l’adénocarcinome canalaire infiltrant (CCI) et l’adénocarcinome lobulaire infiltrant (CLI).
L’adénocarcinome canalaire infiltrant (CCI) est le plus fréquent. Il représente 80% des cas. Ces cancers peuvent envahir le tissu mammaire pour ensuite s’étendre dans les tissus voisins voire d’autres parties du corps pour former des métastases. L’atteinte peut être au niveau ganglionnaire, notamment ceux qui se situent au niveau des aisselles (ganglions axillaires).
L’adénocarcinome lobulaire infiltrant (CLI), est moins fréquent. Il représente 10% des cas. Dans ce type d’adénocarcinome, il y a souvent une association avec le carcinome lobulaire in situ. L’évolution de cet CLI mène souvent à des localisations métastasiques particulières comme l’ovaire, le péritoine, l’orbite, les méninges…
Il existe également d’autres types rares de cancer du sein décrits ci-dessous.
Autres formes rares de carcinomes malins
Le carcinome médullaire : Il représente 1% des cancers du sein infiltrants. Il apparaît notamment chez les femmes jeunes, moins de 50 ans. Ce cancer est la plupart du temps génétique.
Le carcinome colloïde muqueux : Il est rare puisqu’il représente environ 2 % de tous les cancers du sein infiltrants. Il se développe plus généralement chez les femmes plus âgées, entre 60 et 70 ans et est de bon pronostic. Les cellules cancéreuses contiennent une grande quantité de mucus.
Le carcinome tubuleux : 1 à 2% des cancers du sein infiltrants, sont des carcinomes tubuleux. Ils se développent chez les femmes de 55 ans et plus. Il est de meilleur pronostic que le carcinome canalaire ou lobulaire infiltrant.
Il existe également le carcinome papillaire beaucoup plus rare, le carcinome adénoïde kystique, le carcinome métaplasique, la tumeur phyllode, l’angiosarcome et le lymphome…
Les différents traitements du cancer du sein
De l’antiquité au début du XXème siècle, l’ablation du sein par une technique très mutilante, était la seule arme dont disposaient les médecins pour lutter contre le cancer du sein. Cependant, cette technique n’engendrait pas de très bons résultats. Plus tard, est née une autre forme de chirurgie, la mastectomie radicale.
Par la suite, l’usage diagnostique et thérapeutique de la radiothérapie ajoutée à la chirurgie a permis d’augmenter les chances de guérison. Pourtant, dans les années 70, malgré l’association de la chirurgie et de la radiothérapie, de nombreuses femmes décédaient, envahies par les métastases. C’est à ce moment que le concept de traitement médical adjuvant fut établi. Un traitement général, capable de protéger non seulement le sein mais l’ensemble du corps ; chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée… On remarquera l’importance de toutes les étapes du diagnostic, vues précédemment, afin que chaque patiente bénéficie d’un traitement spécifique et adapté à son cancer.
Comme nous l’avons vu précédemment, dans 80% des cas, le cancer du sein est un adénocarcinome canalaire infiltrant. Nous verrons donc maintenant, les différentes possibilités de le traiter.
Les différents traitements existants aujourd’hui sont : le traitement chirurgical locorégional, la radiothérapie, les traitements médicamenteux du cancer du sein. (Cf Annexe 3)
La chirurgie
La chirurgie, également appelé traitement chirurgical locorégional, est dans la plupart des cas, le premier traitement réalisé et également le traitement le plus courant. Actuellement, les techniques changent pour que la chirurgie reste efficace et la moins mutilante possible pour la femme.
Lorsque la tumeur mesure moins de 3 cm, il sera réalisé une tumorectomie. Il s’agit ici, d’effectuer l’ablation de la tumeur, en conservant le sein dans sa totalité.
Si la tumeur est plus importante, supérieure à 3 cm, une mastectomie – ablation totale du sein – sera réalisée.
Toute la complexité de la mastectomie, ses techniques, ses avantages, ses inconvénients ainsi que le vécu des patientes après cette chirurgie mutilante, seront plus longuement développés dans un prochain paragraphe (Cf I.E.).
Pour combattre le cancer du sein, outre cette opération, il est généralement associé une radiothérapie et parfois à une chimiothérapie préventive.
La radiothérapie
Principe
La radiothérapie appelée plus communément les « rayons » est un traitement local ou locorégional utilisé dans deux circonstances. Soit elle va compléter la chirurgie en réduisant la taille de la tumeur avant l’opération, soit elle va détruire les cellules cancéreuses, encore présentes dans les tissus après l’intervention, à l’aide de radiations de haute énergie.
Deux techniques sont utilisées. Elles peuvent être utilisées seules ou en association. 19
Il existe le rayonnement externe qui est appliqué directement sur le sein, si ce dernier n’a pas été enlevé ou sur la paroi, s’il y a eu ablation complète du sein.
Il existe également l’implantation de matériaux radioactifs directement dans le sein – la curiethérapie.
Le traitement dure en moyenne 5 à 6 semaines. La radiothérapie est réalisée le plus souvent sans hospitalisation puisque les récents progrès technologiques et médicaux ont permis d’en améliorer considérablement la tolérance.
Les effets secondaires
Il existe cependant des effets secondaires à cette radiothérapie. Elle agit sur une région, donc sur des cellules cancéreuses mais également sur des cellules saines. C’est le fait que les cellules saines soient touchées qui provoque les effets secondaires.
Ceux-ci sont dépendants du nombre de séances, de la radiation reçue, de la sensibilité intrinsèque des patients, de la zone traitée…
Les effets secondaires peuvent apparaître lors des séances de radiothérapie, et constituent alors les effets secondaires immédiats. Des effets secondaires tardifs peuvent également apparaître une fois les séances de radiothérapie terminées. Les principaux effets secondaires de la radiothérapie du cancer du sein sont :
– Erythème de la peau ; inflammation de la peau, brûlures cutanées
– Pigmentation de la peau persistante
– Œdème du sein
– Lymphœdème modéré du côté du sein traité
– Œdème de la paroi de l’œsophage ou œsophagite
– Asthénie.
A long terme, il peut apparaître une dilatation des petits vaisseaux, réversible par des séances de laser chez le dermatologue. Aussi, les tissus traités sont moins souples et plus épais.
A l’officine, le pharmacien écoute les inquiétudes de la patiente. Il est capable de la rassurer sur ces effets secondaires car la plupart, sont temporaires. Il pourra conseiller aux patientes des gestes et des soins à réaliser pour apaiser et diminuer les effets secondaires. (Cf VI.E.)
La mastectomie totale
La mastectomie totale (Figure 9) est proposée lorsque le cancer du sein est diagnostiqué à un stade très précoce, in situ, et que rien n’indique que les ganglions lymphatiques alentours sont touchés.
Le chirurgien enlève alors, le sein, le mamelon ainsi que le « fascia pectoral » qui est le revêtement des muscles du thorax. Celui-ci ne touche ni aux nerfs, ni aux muscles du thorax, ni aux ganglions lymphatiques.
La mastectomie radicale modifiée
Tout comme pour la mastectomie totale, le chirurgien enlève le sein, le mamelon et le fascia pectoral. Il ne touche ni aux nerfs ni aux muscles du thorax. Ce qui la différencie de la mastectomie totale, est que certains ganglions lymphatiques de l’aisselle, appelés ganglions axillaires, sont retirés puis analysés afin de savoir s’ils contiennent, eux aussi, des cellules cancéreuses. Une fois cette information recueillie, le degré d’extension du cancer du sein est plus facilement identifiable et permet une meilleure adaptation de la suite du traitement.
Pour enlever les ganglions axillaires, deux techniques existent, l’exérèse du ganglion sentinelle ou le curage axillaire.
La chirurgie ganglionnaire axillaire
La chirurgie ganglionnaire axillaire est réalisée en cas de cancer du sein infiltrant. Il est important de retirer un ou plusieurs ganglions lymphatiques situés dans le creux axillaire du bras pour juger l’envahissement ganglionnaire par les cellules cancéreuses. Cette information est très importante pour établir la nécessité des traitements complémentaires comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie ou la radiothérapie.
Comme énoncé précédemment (Cf I.B.3.), les ganglions axillaires (Figure 10) sont classés selon 5 groupes mais ces groupes n’étant pas individualisables, on utilise la classification en 3 niveaux de Berg.
Le principe de l’exérèse du ganglion sentinelle (Figure 11) est le suivant.
Lorsqu’une tumeur du sein se développe, des cellules cancéreuses peuvent migrer dans la circulation lymphatique et coloniser des ganglions de niveau en niveau. Les ganglions sentinelles, ou ganglions de niveau I, sont les premiers touchés. Il sera enlevé entre deux et quatre ganglions qui seront alors soumis à examen microscopique.
Institut du sein de l’Estuaire
Si les ganglions sentinelles ne contiennent pas de cellules cancéreuses, ils seront dits ganglions négatifs. Le risque de retrouver des cellules cancéreuses dans les ganglions des niveaux supérieurs, est très faible. Il n’y aura donc pas de curage axillaire complet. En revanche, si des cellules cancéreuses sont présentes, les ganglions sont dits positifs. Le cancer s’étend au-delà du sein. Il sera, ici, nécessaire de réaliser un curage ganglionnaire pour analyser l’ensemble des ganglions du creux axillaire.
Le curage axillaire a pour but d’enlever les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager jusqu’aux ganglions lymphatiques et par cela, de réduire le risque de récidive de la maladie. Le curage axillaire permet également de préciser si la maladie progresse au-delà du sein et donc de contribuer au choix des traitements complémentaires à la chirurgie.
Il sera réalisé pour les tumeurs infiltrantes lorsque l’exérèse du ganglion sentinelle n’est pas possible ou n’est pas indiquée ou encore quand le ganglion sentinelle contient des cellules cancéreuses.
Pour se faire, une dizaine des ganglions de l’aisselle sont prélevés dans les deux premiers niveaux. L’ensemble des ganglions retirés fait l’objet d’un examen anatomopathologique afin de déterminer combien sont atteints par des cellules cancéreuses.
Le curage axillaire entraine des effets secondaires plus importants. C’est pour cette raison que la technique du ganglion sentinelle s’est développée.
Quelle chirurgie pour quel type de cancer ?
Comme nous l’avons déjà exposé précédemment (Cf I.D.1), il existe différents types de cancer du sein.
L’adénocarcinome in situ est un cancer pour lequel les deux options – chirurgie conservatrice ou non conservatrice – sont possibles. Parfois, l’exérèse du ganglion sentinelle peut être pratiquée quand l’adénocarcinome est étendu ou palpable, ou lorsqu’une micro-invasion est suspectée. Mais la plupart du temps, ce type de cancer ne présente pas d’invasion lymphatique et ne nécessite donc pas de curage.
L’adénocarcinome infiltrant est un type de cancer pour lequel le traitement repose essentiellement sur les médicaments : chimiothérapie voire thérapie ciblée et/ou hormonothérapie. La chirurgie de la tumeur ou des métastases peut être associée selon les cas. Les tumeurs infiltrantes de petite taille peuvent bénéficier de la technique du ganglion sentinelle.
Les séquelles…
« Nous ne sommes pas nous-mêmes lorsque la nature, opprimée, commande à l’esprit de souffrir avec le corps. »
William Shakespeare
Les traitements et la chirurgie peuvent provoquer des effets secondaires de degré variable selon les patientes. Ils ne sont pas systématiques et ceux-ci varient de manière interpersonnelle, sans moyen de savoir si la patiente tolèrera mieux ou moins bien qu’une autre patiente, l’intervention.
Les facteurs pouvant agir sur l’intensité des effets secondaires sont :
– Le type de chirurgie pratiqué
– L’état de santé général de la patiente
– Les effets des autres traitements du cancer.
Les effets indésirables les plus fréquents sont ceux dus au curage des ganglions axillaires.
A tous les effets secondaires « physiques », viennent s’ajouter les effets secondaires « psychologiques » qu’une ablation d’une partie de son corps peut engendrer.
En effet, une mastectomie constitue un évènement bouleversant dans la vie d’une femme. Le sein est un organe superficiel et visible. Il représente la féminité, la maternité, la sexualité et est symbole de beauté. Les ressentis seront propres à chacune des patientes. Il est pour cela impossible de prédire la façon dont la femme réagira, devant cette mutilation de son corps.
… Physiques
Les effets secondaires qui suivent l’intervention chirurgicale peuvent apparaître rapidement. Ils sont alors nommés effets précoces. La plupart du temps, ils sont temporaires. En revanche, ils peuvent apparaitre plus tardivement (effets tardifs) et leur durée sera, le plus souvent, bien plus longue. Parmi les effets précoces, nous pouvons voir :
Une douleur. Il peut apparaitre un inconfort et une légère douleur au niveau du point d’incision, dès le réveil après l’intervention. Cette douleur peut irradier le long de la partie interne du bras. Celle-ci est généralement très modérée. Après discussion, l’équipe médicale prescrira des antalgiques à la patiente.
Un œdème de la zone opérée, de l’épaule, du thorax ou du bras sera fréquent après une chirurgie mammaire conservatrice. Dans la plupart des cas, celui-ci se résorbe spontanément en quelques jours.
Des problèmes lymphatiques. Le curage axillaire peut provoquer une accumulation de lymphe sous la peau et un gonflement au niveau de l’aisselle. C’est la formation d’une poche de lymphe dans l’aisselle. Bien qu’indolore, il sera nécessaire de poser un drain afin d’évacuer cette poche.
Un hématome peut apparaître au niveau du site opératoire. Le plus souvent, grâce à des soins locaux, celui-ci disparaît. Si cet hématome persiste, une nouvelle intervention peut être nécessaire.
Une raideur de l’épaule, une faiblesse ou une mobilité réduite du bras, côté opéré, peut apparaître. Pour prévenir cette raideur, des séances de rééducation précoces par un kinésithérapeute permettent de la limiter ou de la faire disparaître.
Des troubles de la sensibilité de la face interne du bras. Il est possible que la patiente ressente un engourdissement, une sensation de froid, une faiblesse, une sensibilité réduite ou au contraire une sensibilité accrue, au toucher ou à la pression de la face interne du bras, ou bien encore, une sensation de brûlure ou de picotement.
Cette sensibilité apparait car lors de l’opération, le nerf perforant, responsable de la sensibilité de la face interne du bras, est parfois sectionné. Ces troubles de la sensibilité disparaissent en partie, en six à douze mois.
Une fatigue. Elle est due à l’intervention chirurgicale en elle-même – anesthésie, pertes de sang ou l’anxiété générée. La fatigue ressentie est propre à chacune et dépend de la façon dont la patiente supporte l’intervention.
Une sensation de déséquilibre du corps, après une mastectomie totale. Ce point sera développé dans un paragraphe suivant. (Cf II.A.1.a)
… Psychologiques
Toucher le sein revient à toucher bien plus puisque l’intégrité corporelle et aussi l’intégrité psychique sont atteintes.
D’un point de vue psychologique, la perte d’un ou de deux seins est une épreuve difficile. Cette épreuve est vécue par chaque femme de façon différente et personnelle. La femme opérée devra faire un travail psychologique important pour renoncer à l’image de celle qu’elle était avant son opération.
La patiente opérée ne se reconnaît plus puisque son corps a changé de façon brutale et rapide. Des cicatrices sont apparues à la surface de son corps ce qui laisse penser aux blessures internes que peut ressentir la patiente.
En plus de la mastectomie, de nombreux effets secondaires engendrés par les traitements se font ressentir. (Cf paragraphe IV.E)
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Table des matières
I. LE CANCER DU SEIN
A. EPIDEMIOLOGIE
1. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
2. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
B. ANATOMIE DU SEIN
1. LA GLANDE MAMMAIRE
2. LA VASCULARISATION
3. LE DRAINAGE LYMPHATIQUE
4. L’INNERVATION
C. DIAGNOSTIC ET ANNONCE DU CANCER DU SEIN
1. LE DIAGNOSTIC
2. L’ANNONCE
D. LES DIFFERENTS TYPES DE CANCER ET LEURS TRAITEMENTS
1. LES DIFFERENTS TYPES DE CANCER DU SEIN
a) Les adénocarcinomes in situ
b) L’adénocarcinome infiltrant
c) Autres formes rares de carcinomes malins
2. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS DU CANCER DU SEIN
a) La chirurgie
b) La radiothérapie
c) La chimiothérapie
d) L’hormonothérapie et la thérapie ciblée
E. LA MASTECTOMIE
1. INDICATIONS
2. COMMENT ?
a) La mastectomie totale
b) La mastectomie radicale modifiée
c) La chirurgie ganglionnaire axillaire
3. QUELLE CHIRURGIE POUR QUEL TYPE DE CANCER ?
4. LES SEQUELLES…
a) … Physiques
b) … Psychologiques
5. LES LYMPHŒDEMES
a) Définition
b) Recommandations
c) Les prises en charge
d) Les séances de kinésithérapie
e) Le manchon compressif
6. LA CICATRISATION
F. CONCLUSION DE LA PREMIERE PARTIE
II. LES PROTHESES MAMMAIRES EXTERNES ET L’ACCOMPAGNEMENT DE LA PATIENTE A L’OFFICINE
A. POURQUOI UTILISER UNE PROTHESE MAMMAIRE EXTERNE ?
1. LES DIFFERENTS IMPACTS DE LA PROTHESE MAMMAIRE EXTERNE
a) Impact postural
b) Impact esthétique
c) Impact psychologique
B. LES DIFFERENTES PROTHESES MAMMAIRES EXTERNES
1. JUSTE APRES L’INTERVENTION
2. … ET ENSUITE
a) Prothèses standards
b) Prothèses techniques non adhésives
c) Prothèses techniques adhésives
d) Les points communs de chaque prothèse
C. BIEN ACCUEILLIR UNE PATIENTE A L’OFFICINE POUR LE CHOIX DE SA PROTHESE MAMMAIRE
1. COMMENT ACCUEILLIR LA PATIENTE ?
2. UN ESPACE DEDIE, SPECIALISE ET CONFIDENTIEL
3. UN PERSONNEL FORME : NOTION DE CONNAISSANCES ET DE COMPETENCES
D. LA PRISE DE MESURE ET LES ESSAYAGES
1. AVANT L’ESSAYAGE – DISCUTER ET POSER LES BONNES QUESTIONS
a) Pour une femme nouvellement opérée
b) Pour un renouvellement de prothèse
2. LA PRISE DE MESURE
a) Trouver la taille du soutien-gorge
b) Déterminer la taille de la prothèse
c) Choisir la prothèse appropriée à la forme et le galbe du sein
3. ESSAYAGE DE LA PROTHESE CHOISIE
a) Faire essayer la prothèse choisie
b) Les caractéristiques d’un soutien-gorge adapté aux prothèses mammaires
4. LES PLUS
a) Conseils à la délivrance d’une prothèse mammaire externe
b) Entretenir sa prothèse
E. REGLEMENTATION – SELON LA HAUTE AUTORITE DE SANTE57,58
1. LES CONDITIONS DE PRESCRIPTION D’UNE PROTHESE MAMMAIRE EXTERNE
a) La qualité du prescripteur
b) Modalité de prescription
2. LA PRISE EN CHARGE DES PROTHESES MAMMAIRES EXTERNES
3. LES CONDITIONS DE DELIVRANCE D’UNE PROTHESE MAMMAIRE EXTERNE
F. CONCLUSION DE LA SECONDE PARTIE
III.L’IMPACT PSYCHOLOGIQUE DU CANCER
A. « L’IMAGE DU CORPS » DE LA FEMME
1. DEFINITION
2. L’IMAGE DU CORPS APRES UN ACTE CHIRURGICAL MUTILATOIRE
B. L’IMPACT DU CANCER SUR LE PSYCHISME
1. LA PSYCHOLOGIE DU PATIENT
2. LES CINQ ETAPES IMPORTANTES DU PROCESSUS DE DEUIL
a) Le refus
b) La colère
c) La négociation
d) La dépression
e) L’acceptation
C. LES DIFFERENTES ETAPES LORS D’UNE MALADIE
1. LE TEMPS DE L’ANNONCE
2. LE TEMPS DES TRAITEMENTS
3. LE TEMPS DE L’APRES-MALADIE
D. LES SOINS DE SUPPORT
1. LA PSYCHO-ONCOLOGIE
2. LA SOCIO-ESTHETIQUE
E. L’IMPACT PARTICULIER DU CANCER DU SEIN SUR LE PSYCHISME
1. LE SEIN ET SA REPRESENTATION
2. UNE FEMINITE TOUCHEE ET MODIFIEE
3. UN NOUVEAU CORPS A APPRIVOISER
F. CONCLUSION DE LA TROISIEME PARTIE
IV.ACCOMPAGNEMENT GLOBAL DES PATIENTES A L’OFFICINE
A. LA RELATION « SOIGNANT-SOIGNE »
B. LE PRENDRE SOIN
C. COMMENT LE PHARMACIEN PEUT-IL APPORTER SON AIDE ?
D. QUELLES SONT LES ATTITUDES A AVOIR AU COMPTOIR ?
E. LES CONSEILS DU PHARMACIEN POUR MIEUX VIVRE AVEC SON CANCER87,88
1. LES CONSEQUENCES DE LA RADIOTHERAPIE
2. PRENDRE SOIN DE SA PEAU
a) L’hygiène du corps
b) L’hygiène du visage
3. LA PHOTOSENSIBILITE
4. ATTEINTES DES EXTREMITES
a) Les mains et les pieds
b) Les ongles
5. ATTEINTE DE LA BOUCHE
a) Une hygiène irréprochable
b) L’alimentation
c) La sécheresse buccale
d) L’halitose
e) Quoi faire en cas de lésions ?
6. L’ALOPECIE – PERRUQUES, FOULARDS ET TURBANS
7. LES PROTHESES MAMMAIRES EXTERNES
8. ACTIVITE PHYSIQUE ET CANCER DU SEIN
a) L’activité physique
b) Les bénéfices
c) Quel sport choisir ?
F. LES CONSEILS DU PHARMACIEN POUR VIVRE L’APRES-CANCER
1. LA VIE QUOTIDIENNE
2. DES CONTROLES REGULIERS
G. CONCLUSION DE LA QUATRIEME PARTIE
V. CONCLUSION GENERALE
VI.BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES
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