Mรฉcanismes de la protรฉinurie
Protรฉinurie physiologique (7) (8) (9) (10) Physiologiquement, il existe une protรฉinurie de trรจs faible abondance. Les urines contiennent normalement moins de 150 mg/24h dโalbumine chez lโadulte, de 20-180mg/mยฒ/j chez lโadolescent et plus importante chez le nouveau-nรฉ de 70-300 mg/mยฒ/j. Les autres protรฉines urinaires physiologique sont de faible quantitรฉ, composรฉes de globulines dโorigines plasmatique ou sรฉcrรฉtoire (immunoglobulines A) et surtout de protรฉines sรฉcrรฉtรฉes par les tubes (protรฉine de Tamm et Horsfall), ce qui explique le caractรจre non sรฉlectif de la protรฉinurie physiologique. Une augmentation de faรงon physiologique de la protรฉinurie peut se voir le jour par rapport ร la nuit, et surtout ร lโeffort. Elle augmente aussi pendant la grossesse jusquโร 300 mg/24h. Elle augmente aussi transitoirement au cours de diffรฉrents stress comme au cours de la fiรจvre, du froidโฆ. Lโexcrรฉtion urinaire dโalbumine vraie est infรฉrieure ร 20 mg/24h pour plus de 95% des individus normaux. Par dรฉfinition consensuelle, une excrรฉtion urinaire dโalbumine vraie supรฉrieure ร 30 mg/24 mais non dรฉtectable par les techniques conventionnelles de dosage de la protรฉinurie cโest-ร -dire infรฉrieure ร 300 mg/24h est appelรฉe ยซ micro albuminurie ยป. Cette mรฉthode de recherche et de dรฉpistage est le suivi รฉvolutif de certaines maladies rรฉnales, notamment la nรฉphropathie liรฉe au diabรจte. En effet, une micro-albuminurie est dรฉfinie par un dosage dโalbumine urinaire entre 30 et 300 mg/24h.La recherche dโune micro-albuminurie est un รฉlรฉment essentiel de la surveillance du malade diabรฉtique de type I, car son apparition signe le dรฉbut dโune glomรฉrulonรฉphrite diabรฉtique, avec un risque de progression vers une macro6 protรฉinurie (supรฉrieure ร 300 mg/24h) puis une insuffisance rรฉnale. Chez le sujet diabรฉtique type II la signification de la micro-albuminurie est incertaine.
Mรฉcanisme dโapparition dโune protรฉinurie pathologique (11) La filtration glomรฉrulaire des protรฉines dรฉpend de leur taille, de leur charge (รฉlectronรฉgativitรฉ de la barriรจre glomรฉrulaire), de leur configuration ainsi que de diverses substances vasoactives, dont lโangiotensine II.
a. Altรฉration de la barriรจre glomรฉrulaire (7) : Dans un certain nombre de situations pathologiques, la barriรจre de filtration glomรฉrulaire est altรฉrรฉe et va laisser passer dans lโurine des quantitรฉs importantes de macromolรฉcules dont notamment des protรฉines
a.1 altรฉration organique : En cas de lรฉsion anatomique de la paroi glomรฉrulaire toutes les protรฉines plasmatiques sont filtrรฉes et rรฉabsorbรฉes par les cellules tubulaires jusquโร saturation de leurs fonctions. Cโest le cas de la majoritรฉ des nรฉphropathies glomรฉrulaires aigues ou chroniques
a.2 altรฉration fonctionnelle : Il y a deux types dโaltรฉration fonctionnelle de la barriรจre capillaire: celle de la charge รฉlectrique et celle de lโhรฉmodynamique
โ Altรฉration de la charge รฉlectrique : Il sโagit dโune protรฉinurie dโhyperpermรฉabilitรฉ capillaire liรฉe ร la perte du revรชtement polyanionique. Dans ce cas peu frรฉquent, la protรฉinurie est constituรฉe principalement dโ albumine et parfois des protรฉines de plus haut poids molรฉculaire que lโalbumine, telles que la transferrine et les immunoglobulines G. Ce type dโatteinte glomรฉrulaire trรจs particulier traduit des anomalies fonctionnelles des podocytes (lรฉsions glomรฉrulaires minimes ยซ LGM ยป en microscopie optique, fusion du pied des pรฉdicelles en microscopie รฉlectronique). Le plus souvent cependant, la protรฉinurie dโhyperpermรฉabilitรฉ correspond ร la destruction physique de la barriรจre glomรฉrulaire. La protรฉinurie glomรฉrulaire est dite :
– sรฉlective si elle contient plus de 80% dโalbumine (ou plus prรฉcisรฉment si le rapport clairance des immunoglobulines G [poids molรฉculaire de 150 kD] sur clairance de la transferrine [90 kD] est infรฉrieur ร 0,1) au cours dโun syndrome nรฉphrotique ร LGM.
– non sรฉlectif si la proportion dโalbumine est plus faible avec prรฉsence de globulines notamment dโimmunoglobulines G (ou si le rapport clairance des IgG/clairance de la transferrine est supรฉrieur ร 0,3).
โ Altรฉration hรฉmodynamique : Dans cette situation, la protรฉinurie est dโabondance variable, elle est souvent transitoire ou intermittente, et peut disparaรฎtre complรจtement. Cette protรฉinurie sโobserve au cours de certaines circonstances : soit lors dโune augmentation de la protidรฉmie comme dans les gammapathies monoclonales soit au cours des modifications du dรฉbit sanguin rรฉnal:
– une augmentation au cours des efforts et de la fiรจvre
– une diminution au cours de lโinsuffisance cardiaque congestive, de lโhypothermie et des convulsions
Une protรฉinurie orthostatique est รฉgalement de mรฉcanisme hรฉmodynamique mais moins certain.
b. Altรฉration de la rรฉabsorption tubulaire des protรฉines
b.1 Organique : Il sโagit dโune protรฉinurie habituellement de faible abondance, infรฉrieure ร 1g/24h et qui traduit des lรฉsions du tube proximal, celui-ci รฉtant incapable dโassurer normalement des processus de rรฉabsoption-dรฉgradation des protรฉines. Ces protรฉinuries sont constituรฉes de protรฉines de faible poids molรฉculaire environ 20KD. Elles sont composรฉes de lysozyme, de bรชta-2-microglobuline et de NAcรฉtyl-Glucosaminidase (NAG). Ce sont des constituants de la bordure en brosse des cellules tubulaires. Elle sโobserve dans le cas des nรฉphropathies tubulaires et interstitielles aigues et chroniques.
b.2 Fonctionnelle : Par saturation des fonctions tubulaires de rรฉabsorption
โSurcharge de protรฉines filtrรฉes qui se voient au cours de la plupart des nรฉphropathies glomรฉrulaire
โElรฉvation anormale du taux plasmatique des protรฉines de petit PM entre 20 et 30 KD, libรฉrรฉes en quantitรฉ massive dans la circulation sanguine, librement filtrรฉes par le MFG initialement intact mais insuffisamment rรฉabsorbรฉes au niveau du tube proximal car le processus est saturรฉe. Les principaux exemples en sont :
– les protรฉinuries de Bence-Jones faite de chaรฎnes lรฉgรจres dโimmunoglobulines k ou l monoclonale au cours des myรฉlomes
– le lysozyme au cours des leucรฉmies myรฉlomonocytaires
– la myoglobine au cours des rhabdomyolyses.
-hรฉmoglobine au cours dโune hรฉmolyse intra-vasculaire
-beta-2 microglobuline au cours de certaines tumeurs malignes
-le passage dans lโurine dโune quantitรฉ dโorosomucoide au cours du carcinome bronchique
Dรฉtection et dosage de la protรฉinurie globale
ย ย ย ย ย ย ย ย Les protรฉines urinaires prรฉcipitent ร chaud, aprรจs adjonction au besoin de sulfate de sodium pour augmenter la force ionique (mรฉthode ร la chaleur: 10 ml dโurine+5 ml de Na Cl ร 30%). Le prรฉcipitรฉ nโest pas dissous en milieu acide. La mรฉthode de rรฉfรฉrence pour doser la protรฉinurie consiste ร peser ce prรฉcipitรฉ aprรจs filtration et dessiccation. On a couramment recours ร des techniques autres. La plupart sont excellentes :
– acide sulfosalicylique (mรฉthode opacimรฉtrie),
– rรฉaction du biuret par le rรฉactif de Gornall (mรฉthode colorimรฉtrique aprรจs prรฉcipitation des protรฉines),
– acide bรชta-naphtalรจne sulfonique, qui permettent une lecture au photomรจtre,
– mรชme les papiers rรฉactifs du commerce ร rรฉaction colorimรฉtrique (bleu de tรฉtrabromophรฉnol : vire en vert plus ou moins foncรฉ sโil existe une protรฉinurie) (16) (17), trop sensibles peut-รชtre et dont on sait quโils ne dรฉtectent pas les protรฉines de Bence-Jones.
Il importe de savoir que certaines thรฉrapeutiques provoquent des rรฉactions faussement positives lors des recherches de protรฉinurie. Cโest le cas notamment du P.A.S., de la pรฉnicilline G ร taux plasmatique รฉlevรฉ, de sulfamide, du tolbutamide et de certains produits de contraste iodรฉs. Fort heureusement les bandelettes rรฉactives sont les moins perturbรฉes par ces produits, et ces bandelettes donnent une apprรฉciation semi-quantitative de la prรฉsence dโalbumine sur un รฉchantillon dโurines (11) (18) (19). Nโempรชche que lorsque les urines sont alcalines ou quโil y a prรฉsence dโammonium quaternaire ou de chlorhexidine, les rรฉactions sont souvent perturbรฉes (20) (21) (22), dans un sens ou dans lโautre suivant la mรฉthode. Et aussi des faux nรฉgatifs en cas dโurine diluรฉe.
Protรฉinurie tubulaire (9)
ย ย ย ย ย ย ย ย Une nรฉphropathie tubulaire ou interstitielle donne rarement une protรฉinurie abondante. Il faudra rechercher dโautres signes dโatteinte tubulaire ou interstitielle :
๏ Nรฉphropathie interstitielle aigue, son diagnostique est suspectรฉ devant une insuffisance rรฉnale aigue avec oligo-anurie sans urine, avec protรฉinurie tubulaire. Une leucocyturie est associรฉe surtout en cas de rรฉaction immunoallergique, parfois il existe une hรฉmaturie et une eosinophilurie.
๏ Nรฉphropathie interstitielle chronique est classiquement รฉvoquรฉe devant lโassociation dโune protรฉinurie tubulaire dโune leucocyturie aseptique, sans HTA mais plutรดt une tendance ร la fuite sodรฉe et une acidose hyperchlorรฉmique prรฉcoce. Les principales causes sont les pyรฉlonรฉphrites rรฉpรฉtรฉes, abus chronique dโanalgรฉsiques, rares les anomalies biologiques chroniques (goutte, hypercalcรฉmie, hypokaliรฉmie) intoxication (plomb) ou de cause en apparence primitive.
Examens cliniques et complรฉmentaires
Examen physique Il doit รชtre complet et sโattacher tout particuliรจrement ร rechercher : altรฉration de lโรฉtat gรฉnรฉral, HTA, oedรจmes, gros reins donnant un contact lombaire, un contrรดle immรฉdiat de la prรฉsence de la protรฉinurie est rรฉalisable soit au lit du malade, soit en consultation par un examen ร la bandelette sur les urines fraรฎchement รฉmises.
Examens complรฉmentaires Lโรฉvaluation quantitative de la protรฉinurie fournit dโemblรฉe des renseignements importants. Quelques examens simples permettent ensuite dโobtenir le plus souvent une orientation รฉtiologique satisfaisante et de programmer alors les investigations spรฉcialisรฉes รฉventuellement nรฉcessaire.
a- Exploration de la protรฉinurie : Le recueil urinaire des 24heures : le matin du jour du recueil jeter les premiรจres urines du lever, puis ร partir de ce moment-lร , recueillir dans un rรฉcipient de type bouteille en plastique la totalitรฉ des urines jusquโร la miction du lever le lendemain matin. Pour les petits enfants non continents, prรฉvoir des poches de recueil urinaire. La protรฉinurie de 24h : trois examens successifs confirment la protรฉinurie, prรฉcisent son abondance et affirment son caractรจre permanent.
b- Les autres examens
๏ De premiรจre intention
๏ง Examens urinaires : examen cytobactรฉriologique urinaire (ECBU), hรฉmatie leucocyte minute (HLM), รฉlectrophorรจse des protรฉines.
๏ง Examens sanguins : numรฉration formule sanguine (NFS), vitesse de sรฉdimentation (VS), ionogramme sanguin, protidรฉmie, glycรฉmie, urรฉe, crรฉatinine.
๏ De deuxiรจme intention
๏ง Electrophorรจse des protides plasmatiques si protรฉinurie abondante parfois par la prรฉsence dโลdรจme ร la recherche de syndrome nรฉphrotique ร fortiori si elle est glomรฉrulaire
๏ง Immunoรฉlectrophorรจse de la protรฉinurie si suspicion clinique de myรฉlome et/ou pic รฉlectrophorรจse des protรฉines
๏ง Imageries
๏ผ Echographie rรฉnale, abdomen sans prรฉparation (ASP), tomographie
๏ผ Urographie intraveineuse (UIV) si non contre indiquer par un diabรจte ou myรฉlome : prรฉcise la taille des reins, leurs contours, lโรฉtat de la voie excrรฉtrice, la valeur fonctionnelle respective des 2 reins. Elle donne aussi parfois le diagnostic รฉtiologique de la protรฉinurie et dรฉcรจle les contres indications ร une biopsie rรฉnale รฉventuelle.
๏ผ La rรฉalisation dโune ponction biopsie rรฉnale est fonction des donnรฉes cliniques et de lโorientation รฉtiologiques, elle se fait en milieu spรฉcialisรฉ ; elle est contre indiquรฉe en cas de : HTA mal contrรดlรฉe, rein unique (anatomique ou fonctionnelle), reins trรจs atrophiques, troubles de lโhรฉmostase, rein ectopique (sauf transplantation), rein polykystique, hydronรฉphrose et tumeur maligne rรฉnale.
Sur la mรฉthodologie
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Nous reconnaissons les limites de notre รฉtude, ร savoir un biais dโinterprรฉtation, รฉtant donnรฉ que cโest une รฉtude rรฉtrospective, mais รฉgalement, un biais de recrutement et de sรฉlection de la population dโรฉtude, puisque le service de Nรฉphrologie ne reรงoit que des femmes, et que cโest thรฉoriquement un service de rรฉfรฉrence en matiรจre de nรฉphropathie. Quoiquโil en soit, cette รฉtude pourrait servir de prรฉliminaire, et pourrait mener ร des รฉtudes de plus large envergure, tant sur la prรฉvalence des maladies rรฉnales que sur lโinsuffisance rรฉnale chronique.
Insuffisance rรฉnale
ย ย ย ย ย ย ย ย 51 patients ont prรฉsentรฉ une insuffisance rรฉnale, dont 49% dโentre eux de type chronique et 51% de type aigue. Nous savons quโune insuffisance rรฉnale est secondaire ร une diminution du dรฉbit de filtration glomรฉrulaire brusque ou progressive, selon le type. Elle est rรฉversible si la prise en charge est prรฉcoce orientรฉe par une dรฉcouverte fortuite de la protรฉinurie, dans le cas contraire les consรฉquences sont lourdes et inรฉvitable vers la chronicitรฉ voir mรชme au stade terminal. Parmi les 26 cas dโinsuffisance rรฉnale aigue, 84,5% sont dโorigine fonctionnelle et 15,5% dโorigine organique. Seules les insuffisants rรฉnales aigues fonctionnelles avec des complications menaรงante peuvent bรฉnรฉficier des sรฉances dโhรฉmodialyse en urgence. Ainsi, nous avons trouvรฉ 25 cas dโinsuffisance rรฉnale de type chronique:
-12% sont dโorigine interstitielle,
-16% sont dโorigine glomรฉrulaire,
– 72 % sont dโorigine vasculaire.
La prรฉdominance de lโรฉtiologie vasculaire des nรฉphropathies au stade dโinsuffisance rรฉnale chronique pourrait รชtre expliquรฉes par plusieurs raisons :
๏ผ Soit la mรฉconnaissance ainsi que la mauvaise prise en charge de lโHTA,
๏ผ Soit la nรฉphropathie est asymptomatique,
En Europe, la frรฉquence approximative des causes dโinsuffisance rรฉnale chronique (40) est :
-10% ร 15% sont dโorigine vasculaire,
-15% ร 20% dโorigine interstitielle,
-34% ร 45% dโorigine glomรฉrulaire.
En Ouagadougou, lors dโune analyse rรฉtrospective (43) :
– 16,1% sont dโorigine interstitielles
– 23,6% sont dโorigine vasculaire
– 42,5% sont dโorigine glomรฉrulaire
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I. Rappel histologiqueย
II. Mรฉcanisme physiopathologique de la protรฉinurie
II.1. Rappel physiologique
II.2. Mรฉcanisme de la protรฉinurie
III. Techniques dโรฉtudes
III.1. Quantitative
III.2. Qualitative
IV. Orientation diagnostic
IV.1. Protรฉinuries supรฉrieures ร 3g/24h
IV.2. Protรฉinuries de 1ร 3g/24h
IV.3. Protรฉinuries infรฉrieures ร 1g/24h
IV.4. Les autres
V. Conduite ร tenir devant une protรฉinurie
V.1. Interrogatoire
V.2. Examens clinique et complรฉmentaires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
VI. Mรฉthodologie
VI.1. Type dโรฉtude
VI.2. Population dโรฉtude
VI.3. Critรจres dโinclusion
VI.4. Critรจres dโexclusion
VI.5. Mode de collecte des donnรฉes
VI.6. Variables รฉtudiรฉs
VI.7. Mรฉthodes statistiques
VI.7.1.Etudes descriptive
VI.7.2 Etude analytique
VII. Rรฉsultats
VII.1. Caractรฉristique de la population dโรฉtude
VII.2. Description de lโรฉchantillon
VII.3. Protรฉinurie
VII.3.1. Distribution de frรฉquence selon le taux
VII.3.2. Taux de protรฉinurie selon lโรขge et le sexe
VII.3.3. Antรฉcรฉdents
VII.3.4. Signes cliniques
VII.3.5. Description de lโรฉchantillon selon lโexamen paraclinique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
VIII. Commentaires
IX. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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