LES PROLAPSUS GENITAUX

Classification anatomo-clinique des prolapsus génitaux

Définition anatomo-clinique

Toute saillie permanente ou à l’effort, dans la lumière vaginale ou à l’orifice vulvaire ou hors de celui-ci, de tout ou partie des parois vaginales plus ou moins doublées de la vessie, du rectum et des cul-de-sac péritonéaux adjacents, ainsi que le fond vaginal solidaire du col utérin. Le prolapsus génital peut intéresser un ou plusieurs compartiments:
Prolapsus de l’étage antérieur:
Il s’agit d’un bombement de la paroi vaginale antérieure, contient le plus souvent la vessie (cystocèle), rarement (urétrocèle).
Prolapsus de l’étage moyen:
L’hystéroptose est définie par une descente de tout l’utérus (col et corps utérin).
L’hystérocèle: si le col utérin seul descend dans le retournement en doigt de gant du vagin.
Trachélocèle: si la descente du col utérin est associée à un allongement hypertrophique de sa portion intravaginale.
Prolapsus de l’étage postérieur:
Il s’agit d’un bombement de la paroi vaginale postérieure contenant le rectum (réctocèle) ou le cul de sac de Douglas (élytrocèle). Lorsque l’élytrocèle contient des anses grêles, on parle d’entérocèle.

Traumatismes obstétricaux

La plus évidente des explications physiopathologique du prolapsus est le dysfonctionnement musculaire consécutif à l’accouchement . Dans la plupart des études, c’est le traumatisme obstétrical qui apparait prépondérant en provoquant l’élongation ligamentaire, déchirures périnéales et musculaires, laminage du centre tendineux du périnée ainsi que désolidarisation des septums et des ligaments. Les facteurs les plus incriminés sont l’accouchement de macrosomes, les manœuvres obstétricales et les déchirures périnéales .
L’accouchement par voie basse a longtemps été considéré comme le déterminant quasi exclusif du POP. La plupart des grandes études épidémiologiques ont montré une association très significative avec le nombre d’accouchement par voie basse. Les traumatismes des structures de soutien, musculaires et nerveuses surviennent surtout pendant la deuxième phase du travail, quand la tête du fœtus distend et écrase le plancher pelvien.
L’échographie tridimensionnelle a permis de mettre en évidence 36 % de lésion du levator ani en post-partum immédiat. Au niveau biochimique, le métabolisme de l’élastine semble impliqué. Le risque relatif de développer un POP est de 8,4 pour une femme ayant accouché deux fois par voie basse par rapport à une nullipare et de 10,9 pour quatre accouchements ou plus. Au delà de quatre, chaque accouchement par voie basse représente un risque de 10 à 20 % d’aggravation du POP. Des facteurs maternels et obstétricaux sont à prendre en compte, mais nombre d’entre eux ont, pour l’instant, un niveau de preuve médiocre .

Les antécédents chirurgicaux gynécologiques

Les interventions directes sur le système musculo-aponévrotique du périnée (chirurgie diverticules de l’urètre, chirurgie proctologique) entrainant des troubles de la statique pelvienne si elles sont mal conduites. Les interventions pour le prolapsus induisent en elles-mêmes les troubles conduisant à une récidive relevant soit d’une rupture du montage chirurgical, soit d’un traitement insuffisant. L’hystérectomie peut être suivie, après un délai variable, de l’apparition du prolapsus ou d’incontinence, on évoque alors la présence de lésions traumatiques préexistantes.
L’intervention de Burch favorise le développement d’entérocèles ou d’elytrocèles dans de nombreuses séries bien documentées, dont la prévalence peut aller jusqu’à 30 % des cas pour certains auteurs .
J.Mant  rapporte un risque de prolapsus génital de 1%, 3ans après une hystérectomie ; et de 5% 15 ans après. En effet, une hystérectomie pour lésion bénigne isolée constitue un facteur de risque d’apparition un prolapsus, et ce risque est multiplié par 5,5 si cette hystérectomie a été réalisée pour traiter un prolapsus. Ainsi, que l’intervention visant à traiter un compartiment antérieur risque d’affaiblir le compartiment opposé postérieur. Par ailleurs, un volumineux fibromyome utérin peut maintenir artificiellement l’utérus en position abdominale et favoriser l’élongation ligamentaire. Son exérèse pourra alors révéler secondairement un prolapsus génital .

Facteurs congénitaux

Les prolapsus génitaux surviennent chez la multipare âgée, mais peut être également observé chez une nullipare, jeune et même chez les vierges, ce qui implique la responsabilité de facteurs congénitaux. Certains auteurs ont incriminé les anomalies qualitatives et quantitatives du tissu conjonctif et en particulier du collagène ; en ce sens la maladie d’Ehlers Danlos est considérée comme un facteur de risque de prolapsus. D’autres auteurs ont incriminé une profondeur anormale du cul de sac de Douglas. Cependant, l’association d’un traumatisme obstétrical même mineur peut aggraver l’anomalie de la statique pelvienne, ce qui explique la survenue d’un prolapsus après un accouchement apparemment normal .

Le bilan urodynamique

Dans le bilan du prolapsus génital, les explorations urodynamiques trouvent leurs indications en 3 circonstances : des le cas d’une cystocèle importante lorsqu’on suspecte une incontinence potentielle, dans le cas de l’incontinence mixte mal systématisée par l’interrogatoire et l’examen et dans le cas de récidive d’incontinence urinaire .
En effet, elles permettent de préciser d’autres causes éventuelles méconnues conduisant à un échec du traitement chirurgical bien mené, et de faire la part du prolapsus dans la genèse de la fuite urinaire .
Ainsi, le bilan urodynamique comporte essentiellement la débimétrie, la cystomanométrie, l’urétromanométrie statique ou proliflométrie et l’urétromanométrie dynamique ou sphinctérométrie .

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- Patients
II- Méthodes
RESULTATS ANALYSES 
I- Résultats épidémiologiques
1-Fréquence
2-Age
3-Origine
4- Parité
5- Statut hormonal
6-Modalités et lieux d’accouchement
7-Antécédents et facteurs de risques
II- Symptomatologie cliniques 
III- Résultats para cliniques
IV- Traitement
V- L’évolution
DISCUSSION
I-Définition
II-Classification anatomo-clinique des prolapsus génitaux
III-Données épidémiologiques
IV-Données Cliniques
1-Motif de consultation
2-Examen clinique
2.1. L’évaluation du grade du prolapsus
2.2. L’évaluation de l’étage du prolapsus
3-Le retentissement urinaire
V-Données des examens paracliniques
VI-Traitement
1. But
2. Modalités thérapeutiques
2.1. Traitement non chirurgical
2.2. Traitement chirurgical
a- Traitement par voie basse
b- Traitement par voie haute
c- Gestes associés
XI- L’évolution 
X- Les indications thérapeutiques
CONCLUSION

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