Les problématiques de mise en place de la CPTS du Sud-Manche

Modalités de mise en place et fonctionnement de la CPTS 

Définition du territoire d’intervention 

Le cadre réglementaire et législatif n’impose pas de restriction territoriale aux CPTS. Toutefois, les CPTS témoignant d’une approche populationnelle, leur périmètre d’action sera nécessairement plus large que celui d’une équipe de soins primaires.
L’organisation populationnelle requiert une approche différente de celle utilisée pour la constitution de groupements de soins primaires. Elle consiste ainsi à définir le périmètre géographique d’action en fonction des organisations des parcours de soins des patients. Cela repose en pratique sur l’expérience des professionnels, et doit prendre en compte les lieux de consultation, de soins et d’hospitalisation des patients afin de définir un territoire pertinent. L’ARS peut également aider les acteurs dans cette démarche par l’apport des données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information) ainsi que des cartographies de l’ATIH (Agence Technique de l’Information et de l’Hospitalisation).
Le territoire couvert par la CPTS n’est pas figé, il se détermine au regard d’une volonté d’animation d’un projet de santé autour d’un bassin de vie d’une population, et ne se résume donc pas à une simple délimitation géographique. Le territoire concerné peut ainsi à tout moment s’étendre, se développer avec des partenaires différents, selon le projet de santé. Il sera ainsi variable selon les professionnels mobilisés, les spécificités du territoire, les projets engagés, et pourra être affiné à tout moment avec l’évolution des projets et la participation de nouveaux professionnels de santé. Ce territoire doit néanmoins comprendre deux éléments essentiels :
– Un projet partagé avec les acteurs de la CPTS et sa population
– Des équipes de professionnels ayant l’habitude de travailler ensemble et/ou travaillant avec les mêmes établissements de recours
De plus, il existe d’autres éléments qui ne doivent pas être négligés car ils seront déterminants dans le choix du territoire d’action :
– Le profil de la population visée par les missions.
– L’environnement territorial (urbain, semi-rural, rural, industriel, insulaire) et la répartition géographique des différents acteurs.
– L’état de développement des outils numériques : DMP (Dossier Médical Partagé), MSS (Messagerie Sécurisée de Santé).
– Le nombre et la localisation des différents professionnels du territoire potentiellement impliqués par les missions de la communauté.
Sur le long terme, le maillage du territoire se fera plus par le développement et la synergie des projets de santé territoriaux, coordonnés par une communauté de professionnels qui se réfère et s’identifie à un territoire.

Identification des besoins du territoire

Il s’agit d’une étape primordiale, afin d’établir le projet de soins et identifier les professionnels et les moyens potentiellement concernés.
Les besoins sont généralement connus des acteurs du territoire de façon globale, mais leur définition plus précise permet d’apporter des réponses plus adaptées aux réalités en termes de coordination. En plus d’identifier les différents besoins auprès des professionnels du territoire, cette phase permet également leur faire découvrir le fonctionnement et d’affiner les missions de la CPTS, offrant la possibilité d’y intégrer un grand nombre d’acteurs.
Pour identifier les besoins précis du territoire il convient d’effectuer un diagnostic territorial, étape essentielle pour le succès ainsi que la pérennité des projets qui seront déployés par la communauté, puisqu’il permet de cibler les objectifs à priori. Pour réaliser ce diagnostic, les promoteurs peuvent s’appuyer sur les travaux déjà établis : le PRS (Projet Régional de Santé) est une source d’information indispensable pour tout projet de CPTS concernant les besoins du territoire. A ces données viennent s’ajouter d’éventuels travaux « locaux » pouvant appuyer le diagnostic territorial, tels que des états des lieux de santé (dans le cadre de CLS (Contrats Locaux de Santé), d’ateliers santé-ville, de projets thématiques comme le PAERPA (Parcours de Santé des Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie), de recherches en santé mentale…), ou des travaux préalables à des projets de maisons de santé pluri-professionnelles, centres de santé ou pôles de santé…
L’analyse des diagnostics préétablis n’a pas pour objectif d’être exhaustive mais doit apporter aux acteurs une connaissance fine en termes de priorités d’action à mener sur le territoire, en se focalisant sur les états suivants :
– L’état sanitaire de la population et notamment les indicateurs en termes de mortalité et de morbidité.
– Les besoins de santé et attentes de la population en termes de prévention et de soins.
– L’état des lieux et l’évolution prévisionnelle de l’offre de soins.
Afin de mener à bien cette démarche, le délégué territorial de l’ARS constitue un appui majeur aux promoteurs, de par son rôle d’articulation des actions de santé locales, il est l’interlocuteur de proximité privilégié capable de fournir des données quantitatives essentielles obtenues grâce aux travaux diagnostics menés avec l’aide de l’ARS.
Enfin, il convient également lors de l’étape diagnostic d’établir un répertoire des acteurs de santé du territoire, si cela n’est pas déjà mis en œuvre sur le territoire.

Mobilisation des acteurs de santé

La conception d’une CPTS se fait sur la base du volontariat, et est ainsi laissée à l’initiative des acteurs de santé volontaires, la priorité de l’initiative revenant aux professionnels de santé de ville. Il revient donc à la responsabilité des initiateurs de mobiliser le maximum des acteurs potentiellement concernés du territoire.
Il n’est pas attendu une participation exhaustive de l’ensemble des acteurs du territoire, néanmoins, elle ne peut associer uniquement les acteurs d’un même champ : ambulatoire, hospitalier, médico-social. La mobilisation effective des différents professionnels de santé pour la mise en œuvre de projets sur leur territoire, se met en place de façon progressive, et évolutive avec l’émergence et la diversification des projets.
Pour initier la démarche de mobilisation de manière efficace, il convient de respecter certaines étapes clés :
– Dès que le projet de CPTS est initié : informer de la démarche et recueillir les besoins des professionnels du territoire.
– Une fois la mission de la CPTS définie : communiquer une vision claire, simple et adaptée du projet de santé et mobiliser et interagir avec les acteurs intéressés pour y participer.
– Au cours de la vie de la CPTS : continuer à communiquer de façon régulière avec les différents acteurs, (parler de projets nouveaux), réaliser un partage des actions organisées et valoriser les objectifs déjà atteints.
Les différents professionnels suivants peuvent ainsi faire partie, s’ils le souhaitent, d’un projet de CPTS :
– Les professionnels médicaux : médecins généralistes ou de spécialité, du 1 er ou du 2 nd recours, qu’ils exercent de façon libérale ou salariée, les sages femmes et les odontologistes.
– Les professions d’auxiliaires médicaux : (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens, orthophonistes et orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale et techniciens de laboratoire médical, audioprothésistes, opticiens lunetiers prothésistes et orthésistes, diététiciens), aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers.
– Les pharmaciens d’officine, préparateurs en pharmacie et pharmaciens hospitaliers.
– Les professionnels des établissements de santé.
– Les professionnels des structures médico-sociales.
– Les professionnels des structures sociales.

Définition du cadre législatif

Les CPTS, outils de coordination du territoire, exigent un support juridique.
Aujourd’hui, il n’existe pas de structure imposée ni prévue par la législation, les acteurs bénéficient donc d’une totale liberté dans la décision d’encadrement juridique. Les CPTS requièrent toutefois plusieurs exigences dans le choix du support afin de permettre un encadrement efficace.
Il est ainsi nécessaire de pouvoir bénéficier de moyens matériels et hum ains, qu’ils soient sous statut privé ou public, et de réussir à regrouper l’ensemble des acteurs tout en conservant une part prépondérante aux soins du premier recours.
L’ensemble de ses membres doit pouvoir être rémunéré pour les actions menées au sein de la CPTS. Compte tenu de l’engagement et de l’implication nécessaire, et des investissements importants des différents acteurs, il faut que la responsabilité des membres soit définie, encadrée et limitée. La gouvernance juridique doit être en capacité d’associer l’ensemble des catégories de professionnels du territoire concerné. Le projet de santé doit être structuré et cohérent pour que la CPTS puisse bénéficier de financement de la part de l’assurance maladie et de l’ARS.
Il existe différentes formes d’encadrements juridiques disponibles au choix des praticiens pour favoriser la pratique de l’exercice coordonné. De nouvelles exigences apparaissent avec la création des CPTS, élargissant le champ d’action et le nombre d’intervenants sur le territoire. Les nombreuses spécificités de ce nouveau cadre d’action imposent donc aux acteurs volontaires de réévaluer les structures juridiques existantes, afin de déterminer l’encadrement juridique adapté aux missions et activités de la CPTS.

La Société Interprofessionnelle de Soin Ambulatoire 

La SISA est une structure créée avec la loi du 10 Août 2011 pour permettre le regroupement des professionnels de santé libéraux relevant de professions différentes. Elle a été spécifiquement conçue pour rendre possible le partage de la rémunération que les professionnels perçoivent pour la pratique de l’exercice commun dans l’objectif d’inciter la création de maisons, pôles et centres de santé .
Afin d’être constituée, celle-ci doit obligatoirement comporter au minimum deux médecins ainsi qu’un auxiliaire médical.

La Société Coopérative de Médecins 

La société coopérative de médecins fut créée en 1965 et modifiée par un décret du 29 Juillet 2004, elle a pour objet de faciliter l’exercice de ses membres en permettant la mise en commun de moyens. Elle est basée sur un système de redevance versée par chacun de ses participants pour couvrir sa part de frais respective, et est administrée par un gérant chargé de sa coordination. Au sein de cette structure, chaque médecin conserve une indépendance totale dans son exercice.
Elle constitue l’avantage d’être un support souple, qui offre à ses membres l’opportunité de disposer de moyens plus importants par le biais d’un financement commun, de mener des actions communes, sans pour autant restreindre leur champ d’exercice. Elle se démarque également de par sa simplicité de gestion.
Cette structure n’est toutefois dans sa forme actuelle pas applicable pour encadrer une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé, son accès étant limité aux groupements de médecins généralistes ou spécialistes.

La Société Civile Professionnelle

La SCP est destinée aux professionnels libéraux dont l’objet est l’exercice en commun. Cet exercice peut s’entendre stricto sensu où dans notre cas être dédié à un exercice de coordination sur un territoire donné.
Les professionnels doivent exercer ensemble, tous être diplômés et ne pas être associés à une autre société de ce type. Les associés au nombre de deux minimums sont obligatoirement des personnes physiques : ils doivent être libéraux.
La création d’une société civile professionnelle doit être validée par le conseil de l’ordre. Les associés répondent indéfiniment et solidairement des dettes sociales de l’entreprise. Les statuts peuvent définir la direction et la gestion. Chaque associé dispose d’une voix pour la prise de décision.
Fiscalement, il existe l’option d’être imposé sur les sociétés ou par défaut relevé du régime des sociétés de personnes, les associés sont alors imposés au titre de leur BNC à titre personnel et selon une répartition qui pourra être définie contractuellement.

Constitution du projet de la CPTS

Le projet de la CPTS, porté par les acteurs des secteurs médical, médicosocial et sanitaire, doit être porté auprès de l’ARS référente par l’opérateur du projet.
Les promoteurs doivent constituer un dossier au fil de la réalisation des différentes étapes destiné à la présentation du projet à l’ARS rattachée au territoire d’action. Ce dossier est indispensable pour accompagner la validation de la mission, et constitue un rapport détaillé de la CPTS.
Le dossier finalisé doit répertorier au minimum l’ensemble des informations suivantes :
– La liste des personnes, services et/ou établissements impliqués dans la constitution du projet et la participation aux missions.
– Les problématiques d’accès aux soins et/ou de continuité des parcours de santé identifiées par ces acteurs sur leur territoire (indicateurs d’état des lieux de l’existant quantitatifs et qualitatifs, descriptif de la prise en charge et/ou du type de parcours patients posant problème).
– Le bilan des modalités de travail et des niveaux de coordination déjà existants entre les acteurs impliqués (systèmes d’information communs, messagerie sécurisée, réunions communes, protocoles de prise en charge communs…).
– Les moyens d’actions envisagés par les acteurs impliqués pour répondre aux problématiques identifiées.
– Les objectifs visés par le projet de CPTS (indicateurs quantitatifs et qualitatifs d’amélioration de la situation initiale) à la fois pour les patients concernés et pour les acteurs impliqués.
– L’envergure du bassin de population potentiellement concerné par le projet proposé.
– La description du territoire d’action du projet.
– La chronologie de réalisation des projets envisagés par les acteurs (phase de construction, dépôt du projet de santé, début de mise en œuvre).
– Le bilan de la dynamique territoriale ainsi que des projets déjà existants, et l’articulation prévue entre la CPTS et les autres dynamiques.
Les acteurs du projet peuvent prendre contact auprès de l’ARS référente afin de pouvoir affiner, grâce aux données de diagnostic territorial disponibles par les travaux menés, ainsi que la connaissance des ressources potentiellement mobilisables, les missions à mener par la CPTS.

Les systèmes d’information numériques

La mise en place d’une CPTS doit impérativement s’appuyer sur le déploiement d’un système d’information unique et partagé par le biais d’outils et de services numériques. Ce système doit permettre de favoriser la communication, l’échange et le partage d’informations, et favoriser la coordination entre les professionnels des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Il doit également offrir un accès à l’information partagée et aux services à partir de l’outil du professionnel, ou encore d’un portail web ou d’outils numériques mobiles tout en conservant son contexte sécurisé et incluant des modules spécifiques adaptés à l’usage de l’ensemble des partenaires.
Ce système d’information doit être partagé et rendu accessible à l’ensemble des professionnels participants au projet. Fondamentalement, cela repose sur l’utilisation de deux outils « basiques » correspondant à deux exigences indispensables :
– Un outil permettant de consulter et d’actualiser en permanence et de n’importe quel lieu le dossier du patient, et d’en échanger les contenus selon des protocoles cohérents avec les responsabilités des différentes professions de santé : c’est le DMP.
– Un outil d’échange d’informations sécurisé et validé entre professionnels de santé, y compris en interprofessionnel, ainsi qu’entre la ville et l’hôpital : c’est la MSS.

Le Dossier Médical Personnel 

Le DMP est un dossier médical dématérialisé, informatisé et sécurisé, proposé gratuitement aux bénéficiaires de l’assurance maladie. Cet outil est utilisé par les professionnels de santé, après consentement du patient.
Le déploiement du DMP a été accéléré en 2016, notamment grâce à la mise en place d’une gouvernance dédiée et coordonnée, sous l’égide de la CNAM, au travers d’une première étape de déploiement dans 9 départements pilotes initiée en Janvier 2017, afin d’identifier les bonnes pratiques nécessaires à la préparation et au succès d’un déploiement national. La stratégie vise dans un premier temps la création en masse des DMP et l’équipement des professionnels libéraux et hospitaliers en logiciels DMP-compatibles.
En Mai 2018, grâce à cette stratégie, 1.2 millions de DMP avaient été ouverts, dont plus de 500 000 dossiers en un an dans les sites pilotes, ce qui représente deux fois plus de dossiers que l’année précédente. Cette stratégie a été intensifiée avec l’entrée en Octobre 2018 en phase de généralisation nationale d’ouverture des dossiers, qui se base sur les apprentissages de la phase pilote afin de faciliter et d’accélérer la création en masse de DMP.
Cette mission a été motivée suite au constat que le taux de DMP en France demeure encore très faible en 2016 soit 12 ans après sa création en 2004, avec seulement 584 229 dossiers. Un état des lieux effectué en 2016 montre que seuls 20 % des établissements hospitaliers chargent le compte-rendu d’hospitalisation sur le DMP. L’étape de présérie du DMP a permis de montrer que la majorité des professionnels de santé libéraux n’ont pas un usage quotidien du DMP, même si cet usage est en nette progression (en 2017, 45 000 DMP ont été alimentés, soit une hausse de 30 % sur un an). Afin de favoriser l’usage du DMP, la stratégie s’appuie sur l’alimentation par la CNAM des deux dernières années de consommation de soins, sur l’élaboration d’un plan d’actions en direction des établissements (hôpitaux et EHPAD) et sur l’accompagnement des professionnels de santé libéraux par l’Assurance maladie (conseillers informatique et services – CIS – et délégués d’Assurance maladie – DAM).
Depuis le lancement national du déploiement, 6 millions d’ouvertures de dossier ont été atteintes en Juin 2019, et l’Assurance Maladie vise franchir la barre des 10 millions de dossiers d’ici à début 2020.

La MSSanté 

La transmission de messages cryptés est à ce jour le moyen de communication médicale électronique le plus utilisé par les praticiens. Cet outil est accessible par chaque médecin bénéficiant de matériel informatique et est conforme aux consignes juridiques de sécurité et de confidentialité spécifiées par l’article L. 1110-4 du Code de Santé Publique.
Le système MSS désigne un espace de confiance déployé par la CNAM pour les acteurs de ville et par l’ASIP Santé pour les établissements de soins, en concertation avec les Ordres professionnels de santé et des industriels, regroupant un ensemble de messageries développées par différents opérateurs. Toute messagerie professionnelle sécurisée de santé est potentiellement compatible avec le système, ce qui permet d’offrir une facilité de communication constituant un levier important dans l’amélioration de la coordination des soins entre les différents professionnels de santé.
Les messageries intégrées à l’espace MSS s’appuient sur un annuaire commun et certifié de l’ensemble des professionnels de santé qui permet à tout utilisateur de retrouver facilement un correspondant.
Depuis sa création en Juin 2013 La MSS connaît enfin depuis 2017 une réelle accélération au niveau national de son déploiement, avec un taux de professionnels libéraux équipés de 42,3% en Février 2018, ce qui représente 48 494 médecins libéraux. Par ailleurs, 1 974 établissements de santé sont inscrits dans une démarche d’accompagnement pour intégrer cet espace de confiance, avec notamment une majorité des grands hôpitaux publics et des principaux groupements privés.
Il faut également y ajouter l’apport important constitué par l’intégr ation des 80 000 utilisateurs actifs, dont 46 000 professionnels libéraux, du logiciel APICRYPT qui a rejoint l’espace de confiance de la MSS le 28 Juin 2018.
Dans le cadre du programme Territoire Santé Numérique (TSN), développé en France depuis 2014, le programme national nommé e-parcours a été développé en Mars 2017 dans le but d’accompagner la mise en œuvre de Services Numériques d’Appui à la Coordination (SNACs) destinés au service des organisations sanitaires, médico-sociales et sociales coordonnées au travers de dispositifs d’aide à la coordination.
Ce programme a été initialement conçu pour intervenir dans le cadre de la mise en place des PTA, dans une logique très spécifique avec des critères restreints, excluant ainsi l’applicabilité à l’outillage des CPTS. A l’heure actuelle, une nouvelle instruction de la DGOS est en cours d’étude pour ré orienter le programme afin de le rendre accessible aux exigences des CPTS. Une première liste des services socles qui seraient inclus dans cette instruction a déjà été établie :
– Des fonctions permettant la sécurité et la cohérence : fonctions d’authentification, de gestion des habilitations et de sécurité, annuaires des professionnels et des structures, tels que les Répertoires Opérationnels des Ressources (ROR), identification des patients au moyen du numéro d’inscription au répertoire de la sécurité sociale.
– Des services nationaux de partage et d’échange : DMP et messageries sécurisées type MSS.
– Des documents de nature médicale ou médico-sociale de liaison, à savoir les lettres de liaison et les comptes rendus hospitaliers et des urgences, des synthèses médicales, les comptes rendus d’examens et des carnets de vaccination en ligne.
– Des fonctions d’infrastructure.

Les financements

Actuellement, les budgets des projets de CPTS sont compris en moyenne entre 20 000 et 150000€, en fonction du territoire et du nombre de missions du projet de santé. Ces budgets recouvrent des frais de nature diverse :
– Le défraiement des professionnels de santé qui se mobilisent pour élaborer le projet de santé, puis pour mettre en œuvre ses actions
– Le recours à des prestataires externes pour l’appui méthodologique et juridique à la conception des CPTS.
– Les salaires des coordonnateurs des CPTS.
– La prise en charge des enjeux de coordination et des actions de communication.
– Des frais divers matériels (communication, location de salles, frais de bouche pour les réunions, etc.).
– Des frais de nature immobilière ou des demandes d’investissement informatique.
– L’acquisition et la maintenance des outils numériques de coordination.
– La prise en charge des frais de formation des professionnels de santé.
• L’Accord Conventionnel Interprofessionnel :
L’ACI est un accord allouant aux professionnels de santé qui en font partie, au sein d’une structure poly catégorielle (MSP mono-site ou multi-sites, centre de santé, PSLA), constituée en regroupement dont le statut juridique permet de percevoir des rémunérations de l’AM au nom de la structure elle-même dans le respect de la règlementation fiscale et comptable, le droit de pouvoir bénéficier d’une rémunération commune spécifique.

Table des matières
I.Introduction
II. Généralités concernant les CPTS
A. Les objectifs de la CPTS
B. Modalités de mise en place et fonctionnement de la CPTS
1. Définition du territoire d’action
2. Identification des besoins du territoire
3. Mobilisation des acteurs de santé
4. Définition du cadre législatif
5. Constitution du projet de la CPTS
6. Les systèmes d’information numériques
7. Les financements
C. Démographie du territoire du Sud-Manche
1. Le territoire du Sud-Manche
2. La démographie du territoire
a. Niveau socio-économique
b. Population âgée
c. Couverture par les prestations de protection sociale
3. L’offre de soins du territoire
a. Médecins généralistes et PSLA
b. Médecins spécialistes
c. Autres professionnels de santé
d. Etablissements de santé
e. Structures sociales, médico-sociales et sanitaires
III. Les problématiques de mise en place de la CPTS du Sud-Manche
A. Matériel et méthodes
B. La constitution du projet de CPTS
1. Constitution de l’équipe pluridisciplinaire
2. Choix du territoire d’action
3. Articulation avec la dynamique territoriale
a. La MAIA de la Manche
b. La Plateforme Territoriale d’Appui du Sud-Manche
4. Définition des missions de la CPTS
5. Etablissement du budget prévisionnel
6. Les outils
7. Mobilisation des professionnels du territoire
C. Discussion
1. Forces de l’étude
2. Limites de l’étude
3. Résultats
4. Perspectives de l’étude
IV. Conclusion
V. Bibliographie
VI. Annexes

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