Les principes d’une colectomie gauche pour cancer

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Configuration externe

Le côlon est parcouru par 3 bandelettes musculaires longitudinales (Teniae coli), sauf en regard des côlons iliaque et sigmoïde où il existe 2 bandelettes (antérieure et postérieure) et correspondent à des saillies rubanées longitudinales. La bandelette antérieure ou libre (Teniae libera) est large, elle devient inférieure sur le côlon transverse. La postéro-externe ou omentale (Teniae omentalis) est de largeur moyenne. La bandelette postéro-interne ou mésocolique quant à elle est étroite. [39]
Dans l’intervalle des bandelettes, le côlon présente des bosselures séparées par des sillons transversaux. Ces bosselures s’atténuent et disparaissent au voisinage du rectum. Le long des bandelettes s’implantent les appendices épiploiques (appendices epiploicae) qui sont des prolongements de la masse graisseuse des mésos. [39]
Les diverticules correspondent à des évaginations en doigts de gant de la muqueuse à travers la musculeuse. Ils sont plus développés chez le vieillard, et siègent le plus souvent sur le côlon ilio-pelvien. Ce sont des petites hernies de la muqueuse au travers de la paroi musculaire du côlon. Leur apparition, rare avant 40ans, augmente avec l’âge et est plus fréquente chez l’homme. La constipation et l’obésité favorisent leur apparition.
Ces diverticules peuvent s’infecter ; on parle de diverticulite aigüe le plus souvent sigmoïdienne. Son traitement est avant tout médical (antibiotiques) mais en cas de récidive, le traitement chirurgical (colectomie par laparotomie) peut être envisagé.

Constitution et configuration interne

Le côlon est constitué de 4 tuniques (Figure 2) :
• la séreuse constitue le péritoine viscéral qui entoure la surface libre du côlon ;
• la musculeuse : avec deux couches ; la première superficielle longitudinale, incomplète, épaisse seulement au niveau des bandelettes, la seconde, profonde, formée de fibres circulaires.
• la sous-muqueuse est lâche, permettant le glissement de la muqueuse sous la musculeuse ;
• la muqueuse est épaisse, soulevée par les crêtes transversales des replis falciformes, elle est dépourvue de plis circulaires (valvules) et de villosités.

Anatomie descriptive et rapports

Cæcum

Anatomie descriptive

C’est un récessus borgne sous-jacent à l’abouchement de l’iléum terminal. Il siège au niveau de la fosse iliaque droite. Il a la forme d’un sac ouvert vers le haut avec une extrémité supérieure, une extrémité inferieure et 4 faces . Il est parcouru par 3 bandelettes musculaires convergeant vers la base de l’appendice. Il mesure environ 8 – 10cm de hauteur. Sa largeur est de 6 – 8cm et sa capacité de 150 – 200ml. Dans 80% des cas, il est entièrement péritonisé et libre dans la cavité péritonéale. Dans le reste des cas il est accolé à la paroi postérieure. (Figure 3). [39, 47]

Rapports

En avant, le cæcum répond directement à la paroi abdominale antérieure. (Figure 4)
Sa face postérieure est appliquée sur les parties molles qui occupent la fosse iliaque. Ces parties molles sont disposées de la cavité péritonéale vers l’extérieur sur cinq plans.
• Le péritoine pariétal postérieur.
• La couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale.
• Le fascia iliaca.
• La couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique.
• Le muscle psoas-iliaque.
Sa face latérale est en rapport avec les parties molles de la fosse iliaque droite en bas. La face médiale du caecum entre en contact avec les anses intestinales et plus particulièrement avec la terminaison du jéjuno -iléon. L’appendice est implanté sur cette face.

Appendice vermiculaire

Il s’agit d’un prolongement du cæcum qui naît de sa paroi interne à 2 ou 3cm au dessous de l’orifice iléo-cæcal. Il mesure environ 7 à 8cm de longueur sur 4 à 8mm de diamètre.
Il a la forme d’un tube cylindrique divisé en 2 segments : un segment proximal horizontal fixé par l’artère appendiculaire et un segment distal vertical et libre. Il est entièrement péritonisé et relié à l’iléum terminal et au caecum par un méso. Il s’ouvre dans le cæcum par un orifice, parfois muni d’un repli muqueux ou valvule de GERLACH. (Figure 3). [39, 47]

Valvule iléo-caecale

Elle est encore appelée Valvule de Bauhin. Elle est située à l’abouchement de l’intestin grêle dans le côlon. Elle est continente, constituée de 2 replis : un repli supérieur, horizontal, qui est le plus long et un repli inferieur, vertical.

Côlon ascendant

Anatomie descriptive

C’est un segment du côlon droit étendu du caecum à l’angle colique droit (ou angle hépatique). Il est cylindrique, situé à la face inferieure du foie, et en avant du rein droit à hauteur de la 1ère vertèbre lombaire. Sa situation, sa longueur et ses rapports varient en fonction de la position du caecum. Il est vertical ascendant dans le flanc droit, un peu oblique vers l’arrière.
Sa longueur varie entre 8 et 15cm avec un calibre de 6cm. Il est constitué de 3 bandelettes, 7 à 8 bosselures et quelques rares appendices épiploïques. [39, 47]
Sur la droite du côlon ascendant, se trouve une zone d’accolement entre péritoine viscéral et péritoine pariétal. Cette zone est encore appelée gouttière pariéto-colique droite. Dans 25% des cas, le côlon ascendant n’est pas accolé d’où le risque de volvulus. [39, 47]

Rapports

En avant, le côlon ascendant entre en rapport avec la paroi abdominale constituée par les muscles larges directement en bas et par l’intermédiaire des anses grêles en haut. Ses rapports postérieurs sont assurés par l’intermédiaire du mésocôlon ascendant, il répond en bas à la partie haute de la fosse iliaque droite, et en haut à la paroi musculaire de la fosse lombaire droite.
Latéralement, il répond à la gouttière pariéto-colique droite. La partie médiale du côlon ascendant est en rapport en avant avec les anses iléales. En arrière du mésocôlon ascendant, elle répond à l’uretère droit croisé par les vaisseaux génitaux. A ce niveau, existe le risque de lésions urétérales au cours des colectomies. [39]

Angle colique droit

Anatomie descriptive

Il s’agit de la portion comprise entre le côlon ascendant et le côlon transverse.
L’angle colique droit forme un angle ouvert en bas, en avant et vers la ligne médiane. Il peut être très aigu, ou au contraire droit ou obtus. A ce niveau, la bandelette postéro-latérale devient antérieure, les 2 autres deviennent postéro-supérieure et postéro-inferieure. [47]

Rapports

En avant, il répond à la paroi abdominale antérieure (hypocondre droit et extrémité antérieure de la 10ème côte) dont il est séparé par la face inférieure du lobe droit du foie. En arrière, il répond au tiers inférieur du rein droit.
Latéralement, il entre en rapport avec le diaphragme. Sa partie médiale répond à la partie descendante du duodénum et au bord médial du rein droit.
En haut, l’angle colique droit répond à la face inférieure du lobe droit du foie et, en bas, aux anses iléales. [47]

Côlon transverse

Anatomie descriptive

Il s’étend de l’angle colique droit à l’angle colique gauche et présente 2 segments :
• un segment droit (2/3) fixe, oblique en avant, à gauche et un peu en bas ;
• un segment gauche (1/3) plus long, mobile, oblique en arrière, à gauche et un peu en haut.
Il est transversal et occupe successivement l’hypocondre droit, la région supra-ombilicale et l’hypochondre gauche. Il divise la cavité péritonéale en 2 étages sus et sous-mésocoliques. [47]
Le côlon transverse est oblique à gauche, en haut et en arrière (angle gauche plus haut et plus profond). Il représente 2 courbures : une courbure à convexité antérieure et une courbure à concavité supérieure.
Il est parcouru par 3 bandelettes : une antérieure, une supéro-posterieure et une inféro-postérieure. Les appendices épiploïques sont peu nombreux et sont disposés en une seule rangée. [39]

Rapports

En avant, le côlon transverse répond à la paroi abdominale antérieure dont il se rapproche au niveau de la ligne médiane. Il répond en arrière, de droite à gauche, aux éléments suivants : à la moitié ou le tiers inférieur du rein droit ; à la partie descendante et horizontale du duodénum ; au processus incinatus du pancréas et aux vaisseaux mésentériques supérieurs ; à la queue du pancréas et au rein gauche dans sa partie moyenne.
En haut, le côlon transverse entre en rapport avec la face inférieure du lobe droit du foie et la vésicule biliaire et avec la grande courbure de l’estomac par l’intermédiaire du ligament gastro-colique. Et, en bas, il répond aux anses grêles. [39, 47]

Angle colique gauche

Anatomie descriptive

Il s’agit de l’union du côlon transverse avec le côlon descendant. C’est un angle aigu, orienté selon un plan vertical à peu près antéro -postérieur, un peu oblique en avant et en dedans. Son ouverture regarde en avant, en bas et un p eu en dedans.

Rapports

En avant, Cet angle est en rapport avec la grande courbure gastrique, dépassant l’estomac à gauche, il s’appuie au diaphragme et répond à la partie gauche de l’espace de Traube.
Et, en haut, il est en rapport avec la face colique de la rate qui peut être lésée lors du décollement de l’angle colique gauche. [39]

Côlon descendant

Anatomie descriptive

Il est thoraco-abdominal, fixe, profond, haut situé dans l’hypochondre gauche au niveau de la 11ème vertèbre thoracique (T11). Il s’étend de l’angle colique gauche au côlon sigmoïde. Les 3 bandelettes redeviennent antérieure, postéro-latérale et postéro-médiale. [39, 47]
C’est le segment le plus fixe du côlon. Il est fixé en arrière par le mésocôlon descendant, en haut par le prolongement des ligaments gastro – splénique et phrénico-splénique, et en avant par le prolongement gauche du grand omentum qui le solidarise au diaphragme (ligament phrénico -colique gauche). Ces différentes structures seront sectionnées lors du décollement de l’angle colique gauche. [39, 47]
Le côlon descendant est divisé en 2 segments :
• un segment lombaire : étendu depuis l’angle gauche jusqu’à la crête iliaque, et mesure 15 – 20cm de longueur ;
• un segment iliaque : étendu depuis la crête iliaque jusqu’au détroit supérieur (bord interne du psoas).Sa longueur est de 10 – 15cm. [39]
Le diamètre moyen du côlon descendant varie de 4 à 5cm, décroissant progressivement de haut en bas.
Les bosselures et les sillons sont peu marqués au niveau lombaire, disparaissent progressivement au niveau iliaque. Les franges épiploiques deviennent de plus en plus nombreuses au niveau iliaque (peuvent être le siège de diverticules muqueux). [39]

Rapports

Le côlon descendant est appliqué sur la paroi abdominale postérieure par le péritoine qui revêt ses faces antérieure et latérales.
Sa face postérieure est en rapport avec le bord externe du rein et avec la paroi abdominale par l’intermédiaire du fascia de TOLDT gauche.
Ses faces antérieure et latérales, tapissées par le péritoine, répondent aux anses intestinales.

Côlon sigmoïde 

Anatomie descriptive

C’est la partie terminale et mobile, intercalée entre le côlon descendant et le rectum .Sa limite inferieure (jonction recto-sigmoïdienne) est située en regard de la 3ème vertèbre sacrée (S3).
En moyenne, sa longueur varie entre 30 et 50cm. Il suit la paroi gauche du petit bassin, et longe ensuite la face postérieure du pubis. Il regagne la paroi pelvienne droite puis s’infléchit en arrière, à gauche et en bas devant le sacrum. Il forme ainsi une courbe rappelant la lettre « sigma » (σ). [39] (Figure 5)
Dans 10% des cas, le côlon sigmoïde est court 15 – 30cm et gagne directement la face antérieure de la 3ème vertèbre sacrée (S3) en longeant la paroi gauche du petit bassin. Dans 20% des cas, il est très long 50 – 80cm, décrivant une vaste courbe dans la partie basse de la cavité abdominale et parfois dans la fosse iliaque droite dessinant un trajet en «oméga» (Ω). Il est le siège de volvulus et de tumeur du côlon. Son Diamètre varie entre 3 et 5cm. Libre, le côlon sigmoïde est relié à la paroi postérieure par le méso -sigmoïde qui est une double lame péritonéale en forme de V avec 2 racines. [39, 47]
Dans son épaisseur, le méso-côlon sigmoïde contient la terminaison de l’artère mésentérique inférieure, les artères sigmoïdiennes, les veines, les lymphatiques et les nerfs du côlon sigmoïde. [39,47]

PHYSIOLOGIE DU COLON

Les mouvements coliques

Le côlon est animé de 5 sortes de mouvements :
• mouvements péristaltiques : périodiques et lents, assurant la progression d’un repas baryté de la valvule iléo-caecale au colon pelvien en 14 à 20 heures ;
• mouvements antipéristaltiques : présents uniquement dans le colon ascendant qui est un segment de stase où s’effectuent le brassage et la résorption des aliments ;
• mouvements de masse : par bonds rapides et espacés, destinés à la progression ;
• mouvements pendulaires : oscillatoires, destinés au brassage ;
• mouvements de segmentation du contenu intestinal.
La plupart de ces mouvements sont visibles grâce à la radioscopie après ingestion ou lavement de baryte. [116]

Rôle du côlon dans la digestion

Le côlon joue un rôle dans l’absorption de l’eau et des matières non digérées (surtout les électrolytes). Le pH colique chez l’adulte varie entre les limites normales de 4,5 et 7,5. L’absorption de l’eau et des électrolytes au niveau colique est sous contrôle nerveux et hormonal. Le système nerveux contrôle les sécrétions tout le long de la digestion. Le système hormonal, quant à lui, intervient dans la production de l’aldostérone qui favorise l’élimination du potassium et l’absorption du sodium.

LES COLECTOMIES

Indications de la colectomie 

La colectomie peut être réalisée pour des affections malignes ou bénignes.
• Les cancers coliques (Figure 15) constituent en Occident la deuxième cause de mortalité par cancer. Le respect des règles d’exérèse carcinologique qui permet de prélever un nombre suffisant de ganglions suffit à améliorer le pronostic quelle que soit la voie d’abord (cœlioscopie ou laparotomie) [62].
• La polypose adénomateuse familiale est caractérisée par la présence de milliers de polyadénomes (tumeurs bénignes touchants une glande) le long du côlon et dont la dégénérescence en cancer colique survient vers l’âge de 40 ans.
• La diverticulose colique compliquée. Elle correspond à des évaginations en doigts de gant de la muqueuse à travers la musculeuse. Elle peut s’infecter c’est la diverticulite qui peut évoluer vers une péritonite. Le traitement est avant tout médical (antibiotiques) mais en cas de récidive, le traitement chirurgical est envisagé.
• Les maladies inflammatoires telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique.
• Le volvulus du côlon (Figure 16) est une torsion d’une anse intestinale sur son axe mésentérique. Il représente la cause la plus fréquente d’occlusion intestinale en Afrique Noire. C’est une urgence chirurgicale qui nécessite une prise en charge précoce. La colectomie en 2 temps est préconisée [105].
• Les traumatismes colo-rectaux.
Pour la colectomie vidéo-assistée, les indications initiales ont d’abord concerné les maladies bénignes du gros intestin, essentiellement les diverticules sigmoïdiens et les maladies inflammatoires. Elles se sont progressivement étendues aux lésions malignes grâce au développement de l’instrumentation et à la maitrise de la technique.

Table des matières

ALISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS 
I ANATOMIE
I.1 Disposition générale
I.2 Configuration externe
I.3 Constitution et configuration interne
I.4 Anatomie descriptive et rapports
I.4.1 Cæcum
I.4.2 Appendice vermiculaire
I.4.3 Valvule iléo-caecale
I.4.4 Côlon ascendant
I.4.5 Angle colique droit
I.4.6 Côlon transverse
I.4.7 Angle colique gauche
I.4.8 Côlon descendant
I.4.9 Côlon sigmoïde
I.5 Vascularisation Atérielle
I.6 Vascularisation Veineuse
I.7 Lymphatiques
II PHYSIOLOGIE DU CÔLON
II.1 Les mouvements coliques
II.2 Rôle du côlon dans la digestion
III COLECTOMIES
III.1 Indications de la colectomie
III.2 Préparation
III.3 Bilan opératoire
III.4 Installation et voies d’abord
III.5 Types de colectomies
III.6 Rétablissement de la continuité digestive
III.6.1 Règles de confection d’une anastomose
III.7 Colostomies
III.7.1 Principes
III.7.2 Les types des colostomies
III.7.3 Les complications des colostomies
IV TECHNIQUES OPERATOIRES
IV.1 Type de description : Hémicolectomie droite typique pour cancer du côlon ascendant
IV.1.1 Exploration
IV.1.2 Exerèse
IV.2 Les principes d’une colectomie gauche pour cancer
IV.3 La colectomie transverse segmentaire
1IV.4 La colectomie totale
IV.5 Les colectomies sous coelioscopie
IV.5.1 Les principales indications
IV.5.2 Les contre-indications
IV.5.3 Avantages
IV.5.4 Inconvénients
IV.5.5 Instruments
IV.5.6 Position des trocarts
IV.5.7 Principes chirurgicaux
IV.5.8 Différents temps opératoires
V COMPLICATIONS APRES COLECTOMIE
V.1 Complications post-opératoires immédiates
V.2 Complications à distance
V.3 Complications liées à la coelioscopie
VI SOINS PERI-OPERATOIRES
VII SUITES OPERATOIRES APRES COLECTOMIE
DEUXIEME PARTIE: NOTRE TRAVAIL 
I Cadre et Méthodes d’étude
I.1 Cadre d’étude
I.2 Critères d’inclusion
I.3 Critères d’exclusion
I.4 Matériel d’étude
I.5 Méthodes de travail
I.6 Paramètres d’étude
II Résultats
II.1 Données épidemiologiques
II.2 Les indications
II.3 Données thérapeutiques
II.4 Complications per-opératoires
II.5 Suites opératoires
DISCUSSION 
CONCLUSION 
REFERENCES 

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