Les principaux anophèles vecteurs du paludisme en Afrique

Les vecteurs du paludisme

Les vecteurs du paludisme humain appartiennent tous au genre Anopheles. Les anophèles appartiennent au phylum des Arthropodes, à la classe des Insectes, à l’ordre des Diptères, au sous-ordre des Nématocères, à la famille des Culicidae à la sous famille des Anophelinaeet au genre Anopheles. Les mâles se nourrissent uniquement de jus sucrés. Bien que les femelles se nourrissent également de jus sucrés, elles ont besoin de protéines qu’elles puisent dans le sang des vertébrés, dont l’homme, pour assurer la maturation de leurs œufs.
Ainsi, seules les femelles sont capables de transmettre le paludisme.
En Afrique tropicale les vecteurs majeurs du paludisme sont : Anopheles gambiae s.l., un complexe d’espèces jumelles, qui comprend en son sein trois des majeurs vecteurs du paludisme présents en Afrique subsaharienne ; Anopheles arabiensis, Anopheles melas, Anopheles gambiae s.s. A ce complexe s’ajoutent, les groupes Anopheles funestus, Anopheles moucheti et Anopheles nili. La plupart des anophèles ne s’éloignent guère de leur lieu d’émergence; ils sont parfois entraînés sur de grande distance par les avions, les automobiles et à un moindre degré par les vents car les anophèles sont très fra giles.
La transmission anophélienne du paludisme est la principale voie de contamination mais d’autres modes de contamination (congénitale, parentérale, transfusionnelle, …) ont également été décrits dans la transmission des Plasmodium à l’homme.

Répartition mondiale du paludisme

Le paludisme concerne actuellement les deux tiers de la population mondiale. C’est une maladie essentiellement à transmission vectorielle, la présence d’anophèles ainsi que celle d’une eau stagnante pour le développement des stades larvaires des vecteurs est primordiale.
Il faut aussi des conditions climatiques favorables à la sporogonie et une population humaine réceptive à l’infestation plasmodiale. En zone tempérée, le paludisme a été éliminé mais des cas d’importation (paludisme du voyageur) ou survenant aux alentours des aéroports internationaux ont été rapportés. La zone tropicale constitue donc la zone la plus favorable au développement du parasite (Figure 4).

Symptomatologie du paludisme

Accès palustre simple

Lesaccès de primo- invasion ils correspondent aux premiers cycles de développement endo-érythrocytaire du parasite. Une hépatomégalie peut parfois être retrouvée associée ou non à une oligurie (une raréfacation de volume des urines chez l’individu).
La phase d’état succède rapidement à la précédente et donne lieu à une symptomatologie dont la périodicité est évocatrice. Il s’agit d’un accès fébrile, précédé de prodromes évoquant un épisode grippal, qui se caractérise par la succession de trois stades (frissons, chaleur, sueur).Cette description « classique » n’est en réalité que rarement retrouvée, la symptomatologie étant le plus souvent atypique.
– Accès palustre compliqué : neuropaludisme ou accès pernicieux :
Il est toujours dû à P. falciparum . Il s’agit de troubles de conscience aboutissant à un coma qui, s’il évolue favorablement peut ne pas laisser de séquelles. Son évolution est fatale en absence de traitement.
L’accès palustre débute soit progressivement, soit brutalement et il se manifeste par des troubles de conscience (de l’obnubilation au coma), des convulsions, des troubles du tonus (hypotonie évoluant vers une rigidité de décérébration), une abolition des réflexes ostéotendineux.
Des manifestations viscérales et systémiques sont associées avec une fréquence variable, essentiellement une hypoglycémie (facteur aggravant), une anémie, un œdème pulmonaire.

Paludis me viscéral évolutif

L’apparition de la chloroquino-résistance, l’inobservance fréquente de la prophylaxie et l’automédication en zone d’endémie sont responsables de l’apparition du paludisme viscéral évolutif. Les signes cliniques sont généralement frustres et la gravité tient au retard diagnostique. Les symptômes sont limités à une anémie, une asthénie et une splénomégalie inexpliquées. Pour les cas où le diagnostic est rapide, le traitement permet une sédation des symptômes et une normalisation des paramètres biologiques sans séquelles. Rarement, le paludisme viscéral évolutif peut être responsable d’une situation clinique plus précaire où la notion de terrain préalablement débilité revêt une importance toute particulière.

Accès de reviviscence

Les rechutes sont favorisées par une altération de l’organisme, une agression extérieure, une splénectomie. P. falciparum ne donne pas de formes reviviscentes. La symptomatologie est identique à celle du paludisme de primo- invasion et variable selon les espèces plasmodiales.

Diagnostic du paludisme

Le diagnostic du paludisme est l’un des piliers de la lutte contre la maladie, qu’il s’agisse d’un indicateur pour l’organisation des actions de lutte, ou d’un diagnostic individuel dans une structure de santé pour identifier et soigner la maladie. Différentes approches de diagnostic peuvent être adoptées : soit on se contente d’évaluer les symptômes cliniques de l’individu, soit on recherche la présence du parasite. Chacune de ces approches de diagnostic présente des avantages et des inconvénients mais actuellement, le diagnostic biologique avec le Test de Diagnostic Rapide (TDR) ou avec la microscopie est recommandé par l’OMS pour le traitement avec les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA).

Diagnostic clinique

Le diagnostic clinique constitue la méthode la plus rapide et la plus simple, puisqu’il s’agit d’identifier des symptômes tels que la fièvre, un élargissement de la rate, des céphalées, des frissons, des sueurs et des douleurs musculaires. Il est le plus souvent utilisé dans des structures de santé des pays endémiques où la transmission est élevée et où il y a un manque de moyens techniques, de personnel qualifié et d’équipements pour les examens de laboratoire. Or le diagnostic présomptif conduit souvent à une confusion entre le paludisme et d’autres maladies transmissibles telles que la grippe, la dengue et la fièvre typhoïde. (Siala et al., 2010) Même en respectant des algorithmes cliniques précis, cette approche reste peu sensible et peu spécifique. (Chandramohan et al.,2002 ). Dans les régions à forte transmission, il en résulte souvent une consommation excessive d’antipaludiques et donc une mise sous pression médicamenteuse importante des parasites.

Diagnostic biologique

Les techniques de diagnostic actuellement utilisées comprennent la mise en évidence de la présence de parasite de manière directe (détection du parasite, de ses protéines ou de son ADN dans le sang) ou de manière indirecte par le biais de la réponse immunitaire (recherche d’anticorps dirigés contre le parasite dans le sérum).

Diagnostic direct

Le diagnostic direct, également appelé diagnostic parasitologique, a l’avantage indéniable de mettre en évidence la présence du parasite dans le sang. Il s’agit principalement de la microscopie, du «quantitative buffy coat» et du diagnostic moléculaire. Les deux premières méthodes sont plus aisément utilisables dans les structures de santé des pays endémiques, car elles sont relativement rapides et requièrent peu d’équipements. Le diagnostic moléculaire est plus lourd, plus coûteux et ne peut être réalisé que dans un laboratoire suffisamment équipé.
Les techniques microscopiques conventionnelles, frottis mince, goutte épaisse demeurent la référence, elles nécessitent une méthodologie simple, mais précise et rigoureuseet un long apprentissage.

Microscopie

La goutte épaisse

Elle est la technique de référence. Sa réalisation consiste à prélever par piqûre au doigt à l’aide d’un vaccinostyle sur une lame porte-objet, une goutte de sang périphérique et à défibriner immédiatement par un mouvement en spirale à l’aide d’un coin d’une autre lame.
Le mouvement aura aussi pour effet d’étaler le sang s ur une surface d’environ un centimètre de diamètre. C’est une technique de concentration des parasites.
Le prélèvement est séché puis coloré, sans fixation préalable, à l’aide d’une solution de Giemsa diluée à 10% pendant 20mn, qui aura une double action de déshémoglobinisation et de coloration. Après coloration, seule resteront sur la lame les leucocytes et les parasites éventuels. L’examen se fait au microscope optique, à l’objectif 100X en utilisant de l’huile à immersion. La numération se fait en comptant les parasites rapportés au nombre de leucocytes.

Diversité parasitaire de P. falciparum: mécanismes et méthode de mise en évidence

Les études d’épidémiologie moléculaire ainsi que de nombreux travaux de laboratoire sur P.falciparum ont mis en évidence le polymorphisme parasitaire remarquable de cette espèce, dont il faut tenir compte dans l’étude des relations hôte/parasite. De nombreux antigènes parasitaires sont polymorphes. Trois éléments majeurs contribuent à la diversité des populations parasitaires: à savoir le polymorphisme allélique, la variation antigénique et la recombinaison sexuée.

Le polymorphisme allélique

La diversité antigénique de P.falciparum est le reflet d’un polymorphisme allélique important. Par conséquent, le polymorphisme génétique est défini comme étant la présence dans une population d’au moins deux variantes alléliques d’un locus explorable par analyse de l’ADN (Schibler et al., 2000). Les polymorphismes génétiques correspondent à des variations de séquences nucléotidiques d’un locus donné entre des individus d’une même espèce. Ces variations constituent la base moléculaire de la diversité phénotypique intra spécifique des individus.
Plusieurs études et techniques ont permis de mettre en évidence le polymorphisme allélique, que ce soit par RFLP (Restriction Fragment Lengh Polymorphism ou polymorphisme de la longueur des fragments de restriction) ou par typage génétique d’isolats de zone d’endémie palustre par PCR ainsi que le séquençage de plusieurs allèles de certains gènes comme MSP-1 et MSP-2.
Le parasite est sous forme haploïde tout au long de son cycle chez l’Homme. Cette haploïdie permet au parasite une sélection aisée des mutants, une plasticité importante et une adaptation parasitaire facilitée.
L’analyse des iso-enzymes ainsi que celle des résistances aux antipaludiques ont permis aux études de polymorphisme de mettre en évidence la grande diversité des populations de P.falciparum(Kemp et al., 1990).
Le développement des réactifs immunologiques polyclonaux et monoclonaux a permis de préciser l’étendue de la diversité antigénique de nombreux composants parasitaires (Mcbride et al.,1982 ; 1985 ; Hommel et al.,1983; Marsh & Howard, 1986 ; Forsyth et al., 1989 ; Southwell et al.,1989 ; Aguiar et al.,1992 ; Iqbad etal., 1993).
Les mérozoïtes, en entrant dans le globule rouge, expriment des antigènes à sa surface très variables comme PfEMP1. Certaines parties des antigènes variables de la surface du mérozoÏte (MSP) sont conservées dans la plupart des souches de Plasmodium. Ces peptides ont été retenus pour préparer un vaccin ayant pour but de bloquer le cycle érythrocytaire le plus étudié de ces peptides c’est l’MSP1.

MSP-1 (merozoite surface protein 1)

Le mérozoite est la forme invasive de la phase asexuée des espèces de Plasmodium.
Chez P.falciparum , le gène codant pour le mérozoite surface protein number 1 (MSP-1) est une copie unique située sur le chromosome 9. La MSP-1 est une glycoprotéine de 185 à 205 kDa qui est synthétisée au cours de la schizogonie. Plusieurs fragments de cette protéine ont été identifiés. Ces fragments seraient probablement issus d’une protéolyse par deux protéases.
Ces enzymes semblent agir sur la protéine avant l’invasion des globules rouges. La fragmentation conduit à des peptides de 19, 33, 42 et 83 kDa. Le fragment de 19 kDa serait impliqué dans la reconnaissance des érythrocytes par les mérozoïtes (Perkins & Rocco, 1988) mais son rôle reste encore à être précisé. Il est ancré à la membrane et constitue l’un des meilleurs candidats au vaccin.
Le MSP-1 est de nature polymorphe et plusieurs spécificités ont été mis en évidence au sein d’un même isolat. D’une part, il existe des variations ponctuelles d’acides aminés et d’autre part, des familles alléliques ont été mises en évidence. En effet, les différentes formes de l’antigène peuvent être regroupées en trois familles alléliques : K1, MAD20 (Mcbride et al., 1985 ; Tanabe et al.,1987 ; Weber et al., 1986) et RO33 (Certa et al.,1987 ; Kimura etal.,1990 ; Peterson et al.,1988).
Une des caractéristiques du gène est la présence de répétitions en tandem de certains nucléotides. Elles sont variables en taille et sont ainsi utilisées pour le typage des souches. Du bloc 5 au 6, le gène présente un dimorphisme alors que les b locs 1 et 17 sont relativement conservés. Le bloc 3 a été décrit comme l’un des points de cassure du gène au moment des croisements entre les chromosomes. Ainsi, le bloc 2 présente un polymorphisme et 3 allotypes ont pu être identifiés. Ce sont les allèles K-1, MAD20 et RO33. Les allèles K-1 et MAD20 possèdent au niveau des protéines des tripeptides répétitifs alors que RO33 se caractérise par leur perte. Un nouveau allotype a été identifié qui est un hybride des allotypes MAD20 et RO33.

Transmission saisonnière courte

Elle concerne deux faciès à paludisme instable : le faciès sahélien (Sahel ouestafricain, savanes sèches d’Afrique de l’Est). Dans ce faciès, la transmission est annue lle épisodique très courte (pluies concentrées sur 2-3 mois), pratiquement interrompue pendant la longue saison sèche et généralement de faible intensité : 2 à 20 piqûres d’anophèles infectés par personne et par an (Baudon, 2010).
La prémunition apparaît d’autant plus tard que la période annuelle de transmission est courte, d’où l’existence de nombreux cas de neuropaludisme chez les adolescents et les adultes (Baudon, 2010). Il peut y avoir des poussées épidémiques lorsque de fortes pluies succèdent à des épisodes de sécheresse (Carnevale et Robert, 2009). Au niveau de ce faciès Les vecteurssont An. arabiensis, An. gambiae s.s. et An. funestus.

Transmission sporadique

On trouve le faciès désertique (Sahara, désert du Kalahari et dans la Corne de l’ Afrique). Il s’agit d’un paludisme instable à transmission intervenant à la suite de circonstances particulières dans des zones où il ne sévit habituellement pas ou ne sévit plus (Carnevale et Robert, 2009).
Prenons l’exemple d’Ouargla, ville du Sahara algérien où les mesures de lutte antipaludique (le drainage des eaux de palmeraie, l’introduction du poisson Gambusiacomme moyen de lutte biologique, le traitement prophylactique par la primaquine, la lutte antilarvaire et aspersion intra-domiciliaire d’insecticide à effe remanent (Hammadi et al., 2009) s’étaient avérées efficaces, de sorte que l’absence de transmission avait été confirmée dans les années 80. Des données couvrant la période 1990 à 1999 révélèrent la présence de 21 cas de paludisme à Plasmodium falciparum, tous importés des zones subsahariennes. Hammadi et al.,(2009) les relient à l’ouverture de la route transsaharienne qui a d’une part occasionné des déplacements importants des populations du Sahel vers le sud de l’Algérie (avec propagation des vecteurs) et d’autre part donné vie aux oasis enclavées, qui sont autant de gîtes larvaires.
Les populations courent le risque d’apparition des epidemies mortelles à cause de l’absence de la prémunition .

Zones sans transmission (faciès montagnard)

Il s’agit des zones situées entre 1000 et 2000 m d’altitude.(Mouchet et al.,1993) Les populations humaines qui vivent dans ce facies courent un risque important à cause de l’absence d’immunité. Lorsqu’elles se trouvent en contact avec le Plasmodium soit par mouvements migratoires dans les plaines aménagées en zones hydro-agricoles soit lorsque les vecteurs arrivent et que leur comportement endophile leur permet de vivre dans les maisons où la température autorise l’accomplissement du développement sporogo nique du parasite (Carnevale et Robert, 2009).
Du fait de l’altitude, les plateaux africains du faciès austral connaissent une baisse de température au cours de la saison sèche. La transmission est complètement interrompue soit par absence de vecteurs soit par leur incapacité à transmettre Plasmodium falciparum en dessous d’un seuil de température moyenne de 18-20°C. Les vallées jouent un rôle important car elles servent alors de refuges hivernaux à la faune anophélienne. Au Zimbabwe, An. gambiaes.l. et An. funestusdisparaissent des hautes terres durant l’hiver mais pullulent dans les vallées basses d’où ils remontent en altitude pendant l’été (Mouchet et al.,1993).

Modifications anthropiques de l’environnement

Au sein des faciès précédemment décrits, les activités de l’homme modifient l’environnement et, par là même, les conditions de transmission et peuvent déterminer des faciès secondaires. A ce sujet, Mouchet et Carnevale (1991) attirent l’attention sur quelques phénomènes.

La déforestation

En Afrique, elle favorise l’extension des espèces héliophiles du complexe An. gambiae dans les régions originellement forestières (Mouchet et al., 2004). En Asie du Sud-Est, elle peut être favorable à la réduction du paludisme transmis par An. dirus, anophèle forestier ; toutefois, cette diminution doit être tempérée car An. minimuss.l. peut prendre le relais de la transmission dans ces zones déboisées (Carnevale et Robert, 2009).

La riziculture irriguée

L’accroissement démographique ainsi que les irrégularités de la production agricole sous pluies incitent le développement d’aménagements hydrauliques, notamment la riziculture irriguée (Doannio et al.,2002). Les rizières sont un milieu évolutif où se succèdent différents types de biotopes plus ou moins favorables aux anophèles. Ainsi, aux premières phases de la culture, elles profitent aux espèces héliophiles. Puis, la montaison des plants de riz s’accompagnant d’une diminution de l’ensoleillement, les casiers servent de gîtes aux espèces recherchant l’ombre et la protection de la végétation dressée (Doannio et al.,2002 ; Mouchet et al., 2004). De façon générale, il résulte de cette pratique une forte augmentation de la den sité anophélienne, s’accompagnant ou non d’une accentuation de la transmission du paludisme en fonction des conditions entomologiques et épidémiologiques initiales de la zone concernée (Carnevale et Robert, 2009).
En zones de paludisme stable, les rizières accroissent la surface des gîtes favorables aux anophèles et, par là même, les densités de piqûres sans que cela ne se traduise automatiquement par une augmentation particulière de la transmission et de la morbidité palustre (Carnevale et Robert, 2009 ) comme cela a été observé dans le périmètre rizicole de la vallée du Kou au Burkina Faso (faciès tropical) Robert et al., 1991 et dans la vallée du fleuve Sénégal (faciès sahélien) où l’usage généralisé des moustiquaires a réduit le contact des vecteurs avec les hôtes humains de sorte que ces vecteurs présentent une déviation zoophile avec prise des repas sanguins sur des hôtes alternatifs, principalement des bœufs (Faye et al., 1993a &1995a)). Cependant, le rythme de la transmission peut être influencé par les phases de la riziculture, en plus des variations saisonnières classiques : à Bouaké (Côte d’Ivoire), un pic au moment de la maturation et de la récolte du riz a été observé (Dossou-Yovo et al., 1998).

La diversité génétique du plasmodium

La seule et unique étude sur le polymorphisme allélique des souches de Plasmodium en Mauritanie, a été réalisée en 1998 par Jordan et al., (2001) sur des isolats de P. falciparum collecté dans la région du Hodh El Gharbi (Sud-est de la Mauritanie). Des prélèvements de sang sur papier Wathman ont été recueillis chez des patients fébriles aux centres de santé d’Aioun et de Kobeni. Les gènes qui codent les protéines de surface de mérozoïtes (MSP1et MSP2) et GLURP (Glutamate rich protein) ont été génotypés chez les isolats collectés. Avec le gène GLURP, l’analyse a montré que tous les isolats présentent un génotype unique, cependant avec MSP1 et MSP2 une différence entre les isolats a été remarquée surtout au sein de la famille FC27 pour les échantillons de Kobeni, une différence qui révèle le niveau endémique dans les régions touchées par cette maladie.

Analyse statistique

Les taux de lames positives est défini comme étant la proportion de patients présentant des lames (gouttes épaisses) positives parmi les sujets fébriles. Ces derniers ont été arbitrairement classés en cinq groupes d’âges regroupant les catégories suivantes : la première catégorie comprend les moins de 5 ans, les sujets de 5 à 9 ans sont classés dans la deuxième catégorie, le troisième groupe comprend les patients de 10 à 14 ans, les sujets de 15 à 19 ans forment la quatrième catégorie de classe d’âge, et enfin les patients dont l’âge est supérieur à 20 ans sont regroupés dans la cinquième catégorie.
Le taux de lames positives a été déterminé pour chaque groupe d’âge afin d’apprécier la prévalence du paludisme en fonction et en relation avec l’âge des patients.
Les données (variables continues) ont été comparées en utilisant soit le test t de Student si les variables présentent une distribution normale ou le test non paramétrique de Mann-Whitney U.
Les proportions ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher pour des tableaux de contingence 2 x 2 et le test du chi-2 des tendances pour les tableaux de contingence contenant un plus grand nombre d’entrées. Le seuil de signification a été fixé à P <0,05.

Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : REVUE DES CONNAISSANCES SUR LE PALUDISME
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE PALUDISME 
1. Définition
2. Agents pathogènes
3. Cycle évolutif du Plasmodium
4. Les vecteurs du paludisme
5. Répartition mondiale du paludisme
6. Facteurs favorisant la transmission
7. Symptomatologie du paludisme
8. Diagnostic du paludisme
9. Lutte contre le paludisme
9.1. Lutte contre le Parasite
10. Diversité parasitaire de P. falciparum: mécanismes et méthode de mise en évidence
10.1. Le polymorphisme allélique
10.2. La variation antigénique
CHAPITRE II : VECTEURS ET TRANSMISSION 
1. LE VECTEUR DU PALUDISME
1.1. Biologie des anophèles
1.2. Comportement des anophèles adultes
1.3. Les principaux anophèles vecteurs du paludisme en Afrique
2. La lutte anti vectorielle
2.1. La lutte contre les anophèles au stade adulte
2.2. Lutte contre les anophèles au stade larvaire
3. Méthodes de mesure de l’efficacité de la lutte anti vectorielle
3.1. Effet rémanent
3.2. Effet de masse
4. Resistance des anophèles aux insecticides
4.1. Définition
4.2 Mécanismes de résistances
5. Paludisme et facies épidémiologiques en Afrique
5.1. Définition du faciès épidémiologique
5.2. Les régions naturelles de l’Afrique
5.3. Répartition des facies épidémiologiques en Afrique
6. Modifications anthropiques de l’environnement
6.1. La déforestation
6.2. La riziculture irriguée
6.3. L’urbanisation
CHAPITRE III : SITUATION ACTUELLE DU PALUDISME EN MAURITANIE
1. PRESENTATION DE LA MAURITANIE
1.1. Présentation géographique et climatique
1.2. Les vecteurs du paludisme
2. L’épidémiologie du paludisme
3. Strates épidémiologiques en Mauritanie
4. Prise en charge et stratégies nationales de lutte contre le paludisme
5. Chimiorésistance du paludisme
6. La diversité génétique du plasmodium
DEUXIEME PARTIE : TRAVAUX PERSONNELS
CHAPITRE 4 : SAISONNALITE DU PALUDISME
1. Introduction
2. Matériels et méthodes
2.1. Zones d’études
2.2. Sites d’étude
2.3. Patients et collecte des données parasitologiques
2.4. Réalisation du TDR
2.5. Goutte épaisse (GE)
2.6. Frottis sanguin
2.7. Lecture des lames
2.8. Détermination de la densité parasitaire
3. Analyse statistique
4. Résultats
4.1. Caractéristiques de l’échantillon
4.2. Résultats parasitologiques enregistrés à Nouakchott en 2009 et 2010
4.3. Résultats parasitologiques enregistrés au Hodh El Gharbi en 2009 et 2010
5. Discussion
6. Conclusion
CHAPITRE 5 : POLYMORPHISME DU GENE MSP-1 DES ISOLATS DU P. FA LCIPA RUM 
1. INTRODUCTION
2. Matériels et Méthodes
2.1. Zones d’études
2.2. Patients et échantillonnage
2.3. Etude du polymorphisme allélique de gène Msp1
3. Résultats
3.1. Caractéristique général de l’échantillon
3.2. Polymorphisme allélique du gène MSP1
3.3. Relation entre la complexité de l’infection et les groupes d’âges
4. Discussion
5. CONCLUSION
CHAPITRE 6 : FAUNE ANOPHÉLIENNE AU HODH EL GHARBI ET À NOUAKCHOTT 
1. Introduction
2. Matériels et Méthodes
2.1. Les zones prospectées
2.2. Sites d’études
2.3. Faune anophélienne au Hodh el Gharbi et à Nouakchott
2.4. Gîtes larvaires d’anophèles à Nouakchott
2.5. Analyses statistiques
3. Résultat
3.1. Faune anophélienne
3.2. Gîtes larvaires d’anophèles à Nouakchott
4. Discussion
5. CONCLUSION
CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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