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Les principaux facteurs de risques : [3, 5,73]
L’introduction de germes au niveau d’un site opératoire est difficile à éviter totalement quelque soit le type d’intervention, la préparation du patient, la technique chirurgicale et les soins dispensés. Tous les patients opérés sont donc exposés à un risque significatif d’infection du site opératoire [3].
Les causes de ces infections sont presque toujours en relation avec des éléments pré et/ou post-opératoires:
– L’âge: Les âges extrêmes sont des raisons de déséquilibre cardio-pulmonaire, hépatique et rénal.
– L’état nutritionnel : La malnutrition entraîne une diminution de la synthèse des immunoglobulines, du taux des protéines sériques, de l’activité des cellules macrophagiques.
– Les maladies sous-jacentes : Le diabète, les tumeurs, l’immunodépression, l’anémie, l’hypertension artérielle, les infections diverses rendent les infections nosocomiales plus fréquentes, graves et surtout plus prolongées [5].
– La gravité du motif d’intervention : Les poly traumatismes, les brûlures graves.
– Les facteurs liés à l’hospitalisation: La prolongation de la durée d’hospitalisation préopératoire et l’hospitalisation en salle commune majorent le risque infectieux.
– Les facteurs liés à la pratique de l’équipe médicochirurgicale:
La préparation préopératoire du malade : la douche antiseptique à la veille de l’intervention diminue le risque infectieux, le rasage trop loin majore le risque infectieux. Il faut raser le malade immédiatement avant l’acte opératoire.
– Les facteurs liés à l’intervention : La longue durée de l’intervention, le mouvement des personnes dans la salle d’opération ; le risque d’infection augmente s’il y a plus de cinq personnes dans la salle d’opération, le type de champ utilisé, l’expérience de l’équipe chirurgicale, la qualité de l’hémostase, l’existence d’un hématome, la chronologie de l’acte opératoire, le matériel chirurgical, le contexte d’urgence (chirurgie non programmée) le fait qu’il s’agisse d’une réintervention, le type de chirurgie selon la classification d’ALTEMEIER sont des facteurs de risque importants.
– Autres facteurs : La mauvaise architecture du bloc, l’usage abusif des antibiotiques à large spectre, la mauvaise qualité des soins post opératoires et l’insuffisance de formation du personnel soignant vis à vis de l’hygiène hospitalière.
Les trois facteurs les plus fortement associés au risque infectieux sont:
– Le score ASA. [73]
– La classification d’ALTEMEIER. [73]
– Et la durée de l’intervention en fonction du score de NNISS [73]
Les infections nosocomiales du tractus urinaire
Définition
Les infections urinaires représentent 30 à 40% des infections nosocomiales et varie selon les services avec 21% en réanimation, 39% en médecine, 37% en chirurgie, 12% en pédiatrie, 23% en psychiatrie,50% en moyen séjour et 34% en long séjour .E. Coli est le micro-organisme le plus souvent isolé (20%) suivi des entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp et les entérobactéries [8]
Plusieurs voies sont décrites [20] :
– la voie ascendante plus fréquente avec les bactéries de la flore intestinale qui gagnent l’urètre et la vessie et transitent de celle-ci vers l’uretère par l’orifice urétro-vésical.
– la voie descendante du fait que le colon et l’arbre urinaire possèdent des voies lymphatiques communes, les bactéries d’origine coliques peuvent migrer vers les voies excrétrices par voie lymphatique ;
– la voie hématogène de survenue exceptionnelle est secondaire à une lésion préexistante de l’appareil urinaire qui est alors colonisé à partir d’un foyer infectieux ou d’une septicémie.
Facteurs de risque [22].
Les principaux facteurs sont représentés par le sondage vésical, le sexe, l’âge
– le sondage vésical : le risque augmente avec l’existence d’une sonde urétrale mais aussi avec la durée du sondage et ce risque est multiplié par 10.
– le sexe : le risque est deux fois plus élevé chez la femme que chez l’homme.
– l’âge très avancé est aussi un facteur de risque : une étude a montré que 74% des patients qui avaient plus de 60 ans ont tous fait une infection nosocomiale.
– d’autres facteurs sont décrits tels que la cystoscopie, les pyélostomies, les résections endoscopiques de la prostate.
Les pneumopathies nosocomiales
Définition
Les pneumopathies nosocomiales représentent la 2ème cause d’infection nosocomiale et la 1ère cause de décès parmi toutes les infections nosocomiales. Elles sont à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité élevées et d’un surcoût financier non négligeable [34].
La fréquence des infections respiratoires nosocomiales est d’environ 10 à 15% pour certains auteurs et 39% pour d’autres [81].
Dans les services de réanimation Française, elles représentent en moyenne 30% à 45% des infections nosocomiales [30].
Les microorganismes les plus souvent impliqués dans les pneumopathies nosocomiales sont : Pseudomonas aeruginosa, les entérobactéries (Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae), les Cocci à Gram positif et Acinetobacter baumanii [30 ,34].
Facteurs de risque
Les infections nosocomiales pulmonaires sont associées dans 86% des cas à une ventilation artificielle, ou à l’utilisation d’appareils pour l’administration de médicaments [70,72].
Les facteurs favorisant la survenue des infections respiratoires sont le décubitus, un trouble de la conscience avec perte du réflexe de déglutition, l’existence d’une sonde gastrique, la ventilation artificielle, la sonde d’intubation et la canule de trachéotomie. Ces différents suivant facteurs exposent au risque de pneumopathies nosocomiales :
– la ventilation assistée multiplie le risque de pneumopathie par 10, avec une mortalité de 20 à plus de 70%, que les non ventilés [11] ;
– la durée de la ventilation est aussi un facteur de risque déterminant : le risque lié à la durée est de 6,5% à 10 jours, 19% à 20 jours, et près de 30% à 30 jours [11, 34] ;
– les autres facteurs de risque sont l’âge supérieur à 70 ans, l’existence d’une broncho-pneumopathie chronique, le score de gravité à l’admission et les explorations endoscopiques bronchiques [34].
Ces pneumopathies entraînent une forte mortalité qui varie de 12 à 61% et liée à plusieurs facteurs parmi lesquels on peut citer :
– la nature des bactéries rencontrées (60% de bactéries à Gram négatif) dont certaines sont particulièrement résistantes aux antibiotiques et virulentes chez ces malades ;
– la localisation pulmonaire avec nécrose hémorragique qui rend plus difficile l’expression des défenses anti-infectieuses et l’action bactéricide des antibiotiques dans les foyers infectieux ;
– la grande fragilité des malades chez lesquels ces infections surviennent ;
– la durée de séjour est aussi augmentée en cas de pneumopathie. Elle est de 18,5 jours en cas d’infections pulmonaires et de 5,8 jours en absence de pneumopathies [34].
Les autres infections nosocomiales
Les autres IN représentent 10 à 20% [5]:
– Les bactériémies nosocomiales
– les infections cutanées
– les infections ostéo-articulaires
– les conjonctivites
– les infections de la sphère ORL
– les endocardites sur prothèses
– les méningites
– les infections gastro-intestinales
– les infections génitales
– les infections respiratoires dues aux Mycobactéries, virus respiratoire Syncytial (VRS)
– les hépatites
Origine des germes et modes de contamination
Origine des germes en cause
L’hôpital abrite de nombreuses sources de germes. L’origine principale des germes est la flore résidente du patient, le personnel joue un rôle de vecteur de transmission et l’environnement aérien ou hydrique peuvent être des sources de contamination nosocomiales.
Deux origines sont possibles : la voie endogène et la voie exogène. Cependant les infections ont une origine le plus souvent endogène.
La voie endogène
Le malade s’infecte avec ses propres germes (avec les flores buccales, digestives, cutanées et vaginales) à la faveur d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière : on parle alors d’auto-infection. [24].
La voie exogène
Il peut alors s’agir :
– d’infections croisées transmises d’un malade à l’autre par les mains du personnel médical ou paramédical ou les instruments et les équipements contaminés ;
– d’infections provoquées par les germes du personnel médical ou paramédical ;
– d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier : eau, air, matériel et alimentation.
Cette voie a une importance particulière, du fait de la densité des soins et de la fréquence des procédures, augmentant ainsi le risque d’exposition des malades à une transmission de bactérie d’un patient à l’autre.
La suppression des infections croisées est un facteur clé dans la lutte contre la propagation des infections nosocomiales. L’élimination de ce risque commence par la fourniture de matériel médical et d’instruments correctement traités.
Ainsi les infections exogènes peuvent en grande partie être évitées lorsqu’elles sont associées à une transmission croisée d’un malade à l’autre [24].
Les modes de contamination
La transmission des IN peut se faire selon deux modalités : aéroportée ou par contact direct ou indirect.
La contamination par voie aérienne :
L’air héberge des saprophytes qui deviennent virulents en milieu hospitalier avec l’utilisation massive des antimicrobiens. Les germes aériens ne se trouvent jamais à l’état libre dans l’atmosphère, mais se fixent sur les poussières et les grosses particules qui, en atmosphère libre, présentent une large gangue des germes saprophytes, solidement absorbés à leur surface.
En 1948, Wells a mis en évidence les gouttelettes de Pflügge qui sont d’origine oropharyngée et qui peuvent se dessécher et sont susceptibles de rester en suspension et transporter les germes infectieux vivants [64].
La contamination par contact
Elle peut se faire de plusieurs manières [69]:
– par les mains du personnel soignant surtout le chirurgien lors des actes médicaux par l’intermédiaire des gants ou des mains souillées ;
– par le matériel médical mal nettoyé, mal stérilisé ;
– par le malade lui-même lors de son séjour peut contaminer d’autres malades, le personnel, et les visiteurs directement ou indirectement par l’utilisation de matériels au moment des soins ou par le biais des mouches ;
– par les visiteurs du fait de leur mouvement.
Facteurs favorisants les infections nosocomiales
Un facteur favorisant agit en augmentant l’incidence de la maladie chez les sujets qui y sont exposés, mais on parle aussi de facteur lorsque l’incidence diminue avec la baisse de l’exposition [8].
Outre les principaux facteurs liés aux différents types d’infection, il existe d’autres facteurs de risque qui sont liés aux patients, à l’environnement, aux personnels et à l’agent infectieux.
Facteurs liés aux patients
Tout patient peut être concerné par une IN quelque soit son statut immunitaire mais il faut noter la fréquence et la gravité chez certains patients à haut risque infectieux : immunodéprimés, grands brûlés, les âges extrêmes [8].
Les patients qui vont s’infecter ont des pathologies et symptomatologies plus sévères à l’entrée que ceux qui ne s’infecteront pas [2 ,68]. Parmi ces facteurs on peut citer :
– l’âge : le risque d’IN augmente avec l’âge. On note cependant une prédominance au niveau des âges extrêmes. Les sujets âgés représentant le tiers des hospitalisés forment la moitié des malades qui développent une IN et plus de la moitié de ceux qui décèdent [26]. Chez l’enfant les facteurs de risque sont la prématurité, l’immaturité pulmonaire ou les pathologies nécessitant une ventilation mais aussi les pathologies intercurrentes qui justifient les actes invasifs [59] ;
– le sexe : l’infection urinaire est plus fréquente chez la femme que chez l’homme à cause de la proximité de l’urètre ;
– le poids : le faible poids à la naissance (prématurés) : un poids inférieur à 1 kilogramme double l’incidence des infections sur cathéter chez les nouveaux-nés ventilés ;
– la gravité des pathologies sous jacentes motivant l’hospitalisation : l’exemple type est la réanimation avec les pathologies diverses, les défaillances multi-viscérales, les polytraumatismes, les plaies opératoires ;
– la malnutrition associée à une demande métabolique augmentée ;
– les traitements à risque : les traitements immunosuppresseurs, la corticothérapie, la chimiothérapie anticancéreuse, la chirurgie lourde, les antibiothérapies mal conduites ou abusives.
Facteurs liés à l’environnement
La biocontamination à l’hôpital constitue un risque majeur pour les patients fragilisés ainsi que pour certains lieux où sont pratiqués des soins ou des actes invasifs [58]. Les facteurs suivants concourent à la survenue d’IN par le biais de l’environnement :
– la durée du séjour prolongée : plusieurs auteurs sont unanimes pour reconnaître que la durée d’hospitalisation favorise la survenue d’IN [26] ;
– le type de service comme les spécialités chirurgicales, la réanimation, la néonatologie, le service des soins intensifs, l’hématologie, salle d’accouchement ;
– la mauvaise gestion des déchets biomédicaux ;
– les locaux humides et chauds mal entretenus ;
– la conception architecturale des locaux ainsi que leur disposition (chambre individuelle ou non) : les hôpitaux monoblocs seraient plus propices aux infections que les hôpitaux pavillonnaires [6].
Facteurs liés aux personnels
Le personnel constitue un facteur déterminant dans la transmission des IN d’une part par les soins qu’il dispense et d’autre part par l’utilisation des dispositifs invasifs.
– les procédures invasives utilisées par voie naturelle ou par effraction pour le diagnostique ou la thérapeutique : on considère que 45% des infections nosocomiales surviennent chez les patients porteurs de dispositif ou subissant un acte invasif ;
– l’usage mal maîtrisé ou abusif des antibiotiques ;
– l’augmentation du nombre de personnels qui gravitent autour du malade favorisant les transmissions croisées ;
– le défaut d’application des règles d’hygiène et d’asepsie : manque de formation et insuffisance du plateau technique ;
– la méconnaissance des infections nosocomiales.
Facteurs liés à l’agent infectieux
Certains agents infectieux sont réputés être les plus impliqués dans les IN. Ils ont comme caractéristiques principales la multirésistance aux antibiotiques et la virulence.
Les principaux agents responsables d’IN
Les infections nosocomiales sont dues à de très nombreux micro-organismes tels que les bactéries, les champignons (Candida, Aspergillus), les parasites et les virus (virus de l’hépatite B, Herpesviridae, virus respiratoire syncitial, Adenovirus, Rotavirus) [7, 8].
Tous les agents infectieux peuvent être concernés, Mais les bactéries sont à l’origine de près de 99% des infections nosocomiales et nous nous intéressons essentiellement à ces dernières [2, 14, 24].
Ainsi les principales bactéries nosocomiales sont représentées par les espèces pathogènes comme Staphylococcus aureus mais le plus souvent il s’agit de bactéries opportunistes à Gram négatif dans 50% des cas. Le réservoir bactérien est représenté par le tube digestif pour les Entérobactéries et par l’environnement pour les autres germes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Burkholderia) .
Certaines de ces bactéries posent avant tout le problème de résistance croisée à plusieurs familles ou sous familles d’antibiotiques : on parle de bactéries multirésistantes ou BMR. Le traitement d’infections pour lesquelles sont impliquées ces BMR apparaît donc problématique.
Cependant le Staphylococcus aureus et Escherichia coli sont au premier rang des germes responsables d’infections nosocomiales, ensuite viennent Pseudomonas aeruginosa, d’autres bactéries à Gram négatif et les Entérocoques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Définition
2- Fréquence
3- Gravité
4- Historique
5- Les principales infections nosocomiales
5.1. Les infections du site opératoire
5.1.1. Définition
5-1-2- Les principaux facteurs de risques
5-2- Les infections nosocomiales du tractus urinaire
5-2-1- Définition
5-2-2- Facteurs de risque
5-3- Les pneumopathies nosocomiales
5-3-1- Définition
5-3-2- Facteurs de risque
5-4- Les autres infections nosocomiales
6- Origine des germes et modes de contamination
6-1- Origine des germes en cause
6-1-1- La voie endogène
6-1-2- La voie exogène
6-2- Les modes de contamination
6-2-1- La contamination par voie aérienne
6-2-2- La contamination par contact
7- Facteurs favorisants les infections nosocomiales
7-1- Facteurs liés aux patients
7-2- Facteurs liés à l’environnement
7-3- Facteurs liés aux personnels
7-4- Facteurs liés à l’agent infectieux
8- Les principaux agents responsables des infections nosocomiales
8-1- Staphylococcus aureus
8-2- Escherichia coli
8-3- Klebsiella, Enterobacter, Serratia
8-4- Pseudomonas aeruginosa
8-5- Acinetobacter baumanii
8-6- Burkholderia cepacia
9- Conséquences des infections nosocomiales
9-1- Morbidité et mortalité
9-2- Surcoût financier
10-Prévention des infections nosocomiales
10-1- Les infections du site opératoire
10-2- Les infections nosocomiales du tractus urinaire
10-3-Les pneumopathies nosocomiales
10-3- Les infections nosocomiales du tractus urinaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. CHU de Fann
1.2. Le service de neurochirurgie
1.3. Laboratoire de bactériologie
2. MALADES ET METHODES
2.1. La population d’étude
2.2. Type dé l’étude
2.3. Recrutement des malades
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3. 2. Critères de non inclusion
2.4. Recueil des données
2.5. Critères de diagnostic de l’infection nosocomiale
2.6. Gestion des données
3. RESULTATS
3.1. Fréquence générale des ISO en neurochirurgie
3.2. Fréquence des ISO en fonction d’Age des patients
2.3. Fréquence des ISO en fonction du sexe des patients
3.4. Fréquence des ISO en fonction du site de l’infection
3.5. Fréquence des ISO en fonction du type de l’infection
3.6. Fréquence de l’infection nosocomiale en fonction du mode d’opération
3.7. Fréquence de l’infection nosocomiale du site opératoire en fonction du diagnostic d’entrée
3.8. Fréquence de l’infection nosocomiale du site opératoire en fonction de la classification ASA
3.9. Fréquence de l’infection nosocomiale en fonction de la classification D’ALTEMEIER
3.11. Fréquence de l’infection nosocomiale en fonction de la durée d’opération
3.12. Délai d’apparition de l’infection nosocomiale
3.13. Conséquence des infections du site opératoire
3.13. 1. Allongement de la durée d’hospitalisation postopératoire
3.13.2. Fréquence de la reprise chirurgicale
3.13.3. Fréquence de décès en fonction de l’infection nosocomiale
3.13.4 Les phénomènes algiques supplémentaires
3.14. Aspects bactériologiques
3.14.1. Fréquence des germes responsables des ISO en neurochirurgie
3.14.2 .Répartition des souches bactériennes en fonction du produit pathologique
3.14.3. Profil de sensibilité aux antibiotiques des bactéries isolées
3.14 .3.1. Cocci à Gram positif
1. 14.3.1.1.Staphylococcus aureus
1. 14.3.1.2.Staphylococcus saprophyticus
1. 14.3.1.3. Streptocoques
3.14.3.2. Bacilles à Gram négatif
3.14.3.2. 1. Profil de Résistance aux antibiotiques des bacilles à Gram négatif
3.14.3.2. 2. Phénotypes de résistance des entérobactéries isolées en neurochirurgie
TROISIEMEPARTIE :DISCUSSION
1 .Prévalence des ISO en neurochirurgie
2. Délai d’apparition de l’infection
3. Facteurs pouvant influencer la fréquence des infections Nosocomiales sur site opératoire
3.1. L’Age des patients
3.2. Sexe des patients
3.3. Situation d’urgence
3.4. La classification d’ALTEMEIER
3.5 La classification ASA
3.6 La durée moyenne de l’intervention
4. Fréquence de l’infection nosocomiale du site opératoire en fonction du diagnostic d’entrée
6 .Conséquences de l’infection nosocomiale
6.1. Morbidité et mortalité
7. Bactéries responsables d’ISO en neurochirurgie
8. Répartition et profil de sensibilité aux antibiotiques des souches bactériennes isolées
8.1. Les cocci à Gram positif
8. 1.1.Les Staphylocoques
8.1.2. Les Streptocoques
8.2. Les Bacilles à Gram négatif
8.2.1- Enterobacter spp
8.2.2. Pseudomonas aeruginosa
8.2 .3. Klebsiella pneumoniae
8.2.4. Escherichia coli
8.2.5. Acinetobacter spp
Conclusion
REFERENCES
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