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Les principaux facteurs de risques : [3, 5,73]
Lโintroduction de germes au niveau dโun site opรฉratoire est difficile ร รฉviter totalement quelque soit le type dโintervention, la prรฉparation du patient, la technique chirurgicale et les soins dispensรฉs. Tous les patients opรฉrรฉs sont donc exposรฉs ร un risque significatif dโinfection du site opรฉratoire [3].
Les causes de ces infections sont presque toujours en relation avec des รฉlรฉments prรฉ et/ou post-opรฉratoires:
– Lโรขge: Les รขges extrรชmes sont des raisons de dรฉsรฉquilibre cardio-pulmonaire, hรฉpatique et rรฉnal.
– Lโรฉtat nutritionnel : La malnutrition entraรฎne une diminution de la synthรจse des immunoglobulines, du taux des protรฉines sรฉriques, de lโactivitรฉ des cellules macrophagiques.
– Les maladies sous-jacentes : Le diabรจte, les tumeurs, lโimmunodรฉpression, lโanรฉmie, lโhypertension artรฉrielle, les infections diverses rendent les infections nosocomiales plus frรฉquentes, graves et surtout plus prolongรฉes [5].
– La gravitรฉ du motif dโintervention : Les poly traumatismes, les brรปlures graves.
– Les facteurs liรฉs ร lโhospitalisation: La prolongation de la durรฉe dโhospitalisation prรฉopรฉratoire et lโhospitalisation en salle commune majorent le risque infectieux.
– Les facteurs liรฉs ร la pratique de lโรฉquipe mรฉdicochirurgicale:
La prรฉparation prรฉopรฉratoire du malade : la douche antiseptique ร la veille de lโintervention diminue le risque infectieux, le rasage trop loin majore le risque infectieux. Il faut raser le malade immรฉdiatement avant lโacte opรฉratoire.
– Les facteurs liรฉs ร lโintervention : La longue durรฉe de lโintervention, le mouvement des personnes dans la salle dโopรฉration ; le risque dโinfection augmente sโil y a plus de cinq personnes dans la salle dโopรฉration, le type de champ utilisรฉ, lโexpรฉrience de lโรฉquipe chirurgicale, la qualitรฉ de lโhรฉmostase, lโexistence dโun hรฉmatome, la chronologie de lโacte opรฉratoire, le matรฉriel chirurgical, le contexte dโurgence (chirurgie non programmรฉe) le fait quโil sโagisse dโune rรฉintervention, le type de chirurgie selon la classification dโALTEMEIER sont des facteurs de risque importants.
– Autres facteurs : La mauvaise architecture du bloc, lโusage abusif des antibiotiques ร large spectre, la mauvaise qualitรฉ des soins post opรฉratoires et lโinsuffisance de formation du personnel soignant vis ร vis de lโhygiรจne hospitaliรจre.
Les trois facteurs les plus fortement associรฉs au risque infectieux sont:
– Le score ASA. [73]
– La classification dโALTEMEIER. [73]
– Et la durรฉe de lโintervention en fonction du score de NNISS [73]
Les infections nosocomiales du tractus urinaire
Dรฉfinition
Les infections urinaires reprรฉsentent 30 ร 40% des infections nosocomiales et varie selon les services avec 21% en rรฉanimation, 39% en mรฉdecine, 37% en chirurgie, 12% en pรฉdiatrie, 23% en psychiatrie,50% en moyen sรฉjour et 34% en long sรฉjour .E. Coli est le micro-organisme le plus souvent isolรฉ (20%) suivi des entรฉrocoques, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp et les entรฉrobactรฉries [8]
Plusieurs voies sont dรฉcrites [20] :
– la voie ascendante plus frรฉquente avec les bactรฉries de la flore intestinale qui gagnent lโurรจtre et la vessie et transitent de celle-ci vers lโuretรจre par lโorifice urรฉtro-vรฉsical.
– la voie descendante du fait que le colon et lโarbre urinaire possรจdent des voies lymphatiques communes, les bactรฉries dโorigine coliques peuvent migrer vers les voies excrรฉtrices par voie lymphatique ;
– la voie hรฉmatogรจne de survenue exceptionnelle est secondaire ร une lรฉsion prรฉexistante de lโappareil urinaire qui est alors colonisรฉ ร partir dโun foyer infectieux ou dโune septicรฉmie.
Facteurs de risque [22].
Les principaux facteurs sont reprรฉsentรฉs par le sondage vรฉsical, le sexe, lโรขge
– le sondage vรฉsical : le risque augmente avec lโexistence dโune sonde urรฉtrale mais aussi avec la durรฉe du sondage et ce risque est multipliรฉ par 10.
– le sexe : le risque est deux fois plus รฉlevรฉ chez la femme que chez lโhomme.
– lโรขge trรจs avancรฉ est aussi un facteur de risque : une รฉtude a montrรฉ que 74% des patients qui avaient plus de 60 ans ont tous fait une infection nosocomiale.
– dโautres facteurs sont dรฉcrits tels que la cystoscopie, les pyรฉlostomies, les rรฉsections endoscopiques de la prostate.
Les pneumopathies nosocomiales
Dรฉfinition
Les pneumopathies nosocomiales reprรฉsentent la 2รจme cause dโinfection nosocomiale et la 1รจre cause de dรฉcรจs parmi toutes les infections nosocomiales. Elles sont ร lโorigine dโune morbiditรฉ et dโune mortalitรฉ รฉlevรฉes et dโun surcoรปt financier non nรฉgligeable [34].
La frรฉquence des infections respiratoires nosocomiales est dโenviron 10 ร 15% pour certains auteurs et 39% pour dโautres [81].
Dans les services de rรฉanimation Franรงaise, elles reprรฉsentent en moyenne 30% ร 45% des infections nosocomiales [30].
Les microorganismes les plus souvent impliquรฉs dans les pneumopathies nosocomiales sont : Pseudomonas aeruginosa, les entรฉrobactรฉries (Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae), les Cocci ร Gram positif et Acinetobacter baumanii [30 ,34].
Facteurs de risque
Les infections nosocomiales pulmonaires sont associรฉes dans 86% des cas ร une ventilation artificielle, ou ร lโutilisation dโappareils pour lโadministration de mรฉdicaments [70,72].
Les facteurs favorisant la survenue des infections respiratoires sont le dรฉcubitus, un trouble de la conscience avec perte du rรฉflexe de dรฉglutition, lโexistence dโune sonde gastrique, la ventilation artificielle, la sonde dโintubation et la canule de trachรฉotomie. Ces diffรฉrents suivant facteurs exposent au risque de pneumopathies nosocomiales :
– la ventilation assistรฉe multiplie le risque de pneumopathie par 10, avec une mortalitรฉ de 20 ร plus de 70%, que les non ventilรฉs [11] ;
– la durรฉe de la ventilation est aussi un facteur de risque dรฉterminant : le risque liรฉ ร la durรฉe est de 6,5% ร 10 jours, 19% ร 20 jours, et prรจs de 30% ร 30 jours [11, 34] ;
– les autres facteurs de risque sont lโรขge supรฉrieur ร 70 ans, lโexistence dโune broncho-pneumopathie chronique, le score de gravitรฉ ร lโadmission et les explorations endoscopiques bronchiques [34].
Ces pneumopathies entraรฎnent une forte mortalitรฉ qui varie de 12 ร 61% et liรฉe ร plusieurs facteurs parmi lesquels on peut citer :
– la nature des bactรฉries rencontrรฉes (60% de bactรฉries ร Gram nรฉgatif) dont certaines sont particuliรจrement rรฉsistantes aux antibiotiques et virulentes chez ces malades ;
– la localisation pulmonaire avec nรฉcrose hรฉmorragique qui rend plus difficile lโexpression des dรฉfenses anti-infectieuses et lโaction bactรฉricide des antibiotiques dans les foyers infectieux ;
– la grande fragilitรฉ des malades chez lesquels ces infections surviennent ;
– la durรฉe de sรฉjour est aussi augmentรฉe en cas de pneumopathie. Elle est de 18,5 jours en cas dโinfections pulmonaires et de 5,8 jours en absence de pneumopathies [34].
Les autres infections nosocomiales
Les autres IN reprรฉsentent 10 ร 20% [5]:
– Les bactรฉriรฉmies nosocomiales
– les infections cutanรฉes
– les infections ostรฉo-articulaires
– les conjonctivites
– les infections de la sphรจre ORL
– les endocardites sur prothรจses
– les mรฉningites
– les infections gastro-intestinales
– les infections gรฉnitales
– les infections respiratoires dues aux Mycobactรฉries, virus respiratoire Syncytial (VRS)
– les hรฉpatites
Origine des germes et modes de contamination
Origine des germes en cause
Lโhรดpital abrite de nombreuses sources de germes. Lโorigine principale des germes est la flore rรฉsidente du patient, le personnel joue un rรดle de vecteur de transmission et lโenvironnement aรฉrien ou hydrique peuvent รชtre des sources de contamination nosocomiales.
Deux origines sont possibles : la voie endogรจne et la voie exogรจne. Cependant les infections ont une origine le plus souvent endogรจne.
La voie endogรจne
Le malade sโinfecte avec ses propres germes (avec les flores buccales, digestives, cutanรฉes et vaginales) ร la faveur dโun acte invasif et/ou en raison dโune fragilitรฉ particuliรจre : on parle alors dโauto-infection. [24].
La voie exogรจne
Il peut alors sโagir :
– dโinfections croisรฉes transmises dโun malade ร lโautre par les mains du personnel mรฉdical ou paramรฉdical ou les instruments et les รฉquipements contaminรฉs ;
– dโinfections provoquรฉes par les germes du personnel mรฉdical ou paramรฉdical ;
– dโinfections liรฉes ร la contamination de lโenvironnement hospitalier : eau, air, matรฉriel et alimentation.
Cette voie a une importance particuliรจre, du fait de la densitรฉ des soins et de la frรฉquence des procรฉdures, augmentant ainsi le risque dโexposition des malades ร une transmission de bactรฉrie dโun patient ร lโautre.
La suppression des infections croisรฉes est un facteur clรฉ dans la lutte contre la propagation des infections nosocomiales. Lโรฉlimination de ce risque commence par la fourniture de matรฉriel mรฉdical et dโinstruments correctement traitรฉs.
Ainsi les infections exogรจnes peuvent en grande partie รชtre รฉvitรฉes lorsquโelles sont associรฉes ร une transmission croisรฉe dโun malade ร lโautre [24].
Les modes de contamination
La transmission des IN peut se faire selon deux modalitรฉs : aรฉroportรฉe ou par contact direct ou indirect.
La contamination par voie aรฉrienne :
Lโair hรฉberge des saprophytes qui deviennent virulents en milieu hospitalier avec lโutilisation massive des antimicrobiens. Les germes aรฉriens ne se trouvent jamais ร lโรฉtat libre dans lโatmosphรจre, mais se fixent sur les poussiรจres et les grosses particules qui, en atmosphรจre libre, prรฉsentent une large gangue des germes saprophytes, solidement absorbรฉs ร leur surface.
En 1948, Wells a mis en รฉvidence les gouttelettes de Pflรผgge qui sont dโorigine oropharyngรฉe et qui peuvent se dessรฉcher et sont susceptibles de rester en suspension et transporter les germes infectieux vivants [64].
La contamination par contact
Elle peut se faire de plusieurs maniรจres [69]:
– par les mains du personnel soignant surtout le chirurgien lors des actes mรฉdicaux par lโintermรฉdiaire des gants ou des mains souillรฉes ;
– par le matรฉriel mรฉdical mal nettoyรฉ, mal stรฉrilisรฉ ;
– par le malade lui-mรชme lors de son sรฉjour peut contaminer dโautres malades, le personnel, et les visiteurs directement ou indirectement par lโutilisation de matรฉriels au moment des soins ou par le biais des mouches ;
– par les visiteurs du fait de leur mouvement.
Facteurs favorisants les infections nosocomiales
Un facteur favorisant agit en augmentant lโincidence de la maladie chez les sujets qui y sont exposรฉs, mais on parle aussi de facteur lorsque lโincidence diminue avec la baisse de lโexposition [8].
Outre les principaux facteurs liรฉs aux diffรฉrents types dโinfection, il existe dโautres facteurs de risque qui sont liรฉs aux patients, ร lโenvironnement, aux personnels et ร lโagent infectieux.
Facteurs liรฉs aux patients
Tout patient peut รชtre concernรฉ par une IN quelque soit son statut immunitaire mais il faut noter la frรฉquence et la gravitรฉ chez certains patients ร haut risque infectieux : immunodรฉprimรฉs, grands brรปlรฉs, les รขges extrรชmes [8].
Les patients qui vont sโinfecter ont des pathologies et symptomatologies plus sรฉvรจres ร lโentrรฉe que ceux qui ne sโinfecteront pas [2 ,68]. Parmi ces facteurs on peut citer :
– lโรขge : le risque dโIN augmente avec lโรขge. On note cependant une prรฉdominance au niveau des รขges extrรชmes. Les sujets รขgรฉs reprรฉsentant le tiers des hospitalisรฉs forment la moitiรฉ des malades qui dรฉveloppent une IN et plus de la moitiรฉ de ceux qui dรฉcรจdent [26]. Chez lโenfant les facteurs de risque sont la prรฉmaturitรฉ, lโimmaturitรฉ pulmonaire ou les pathologies nรฉcessitant une ventilation mais aussi les pathologies intercurrentes qui justifient les actes invasifs [59] ;
– le sexe : lโinfection urinaire est plus frรฉquente chez la femme que chez lโhomme ร cause de la proximitรฉ de lโurรจtre ;
– le poids : le faible poids ร la naissance (prรฉmaturรฉs) : un poids infรฉrieur ร 1 kilogramme double lโincidence des infections sur cathรฉter chez les nouveaux-nรฉs ventilรฉs ;
– la gravitรฉ des pathologies sous jacentes motivant lโhospitalisation : lโexemple type est la rรฉanimation avec les pathologies diverses, les dรฉfaillances multi-viscรฉrales, les polytraumatismes, les plaies opรฉratoires ;
– la malnutrition associรฉe ร une demande mรฉtabolique augmentรฉe ;
– les traitements ร risque : les traitements immunosuppresseurs, la corticothรฉrapie, la chimiothรฉrapie anticancรฉreuse, la chirurgie lourde, les antibiothรฉrapies mal conduites ou abusives.
Facteurs liรฉs ร lโenvironnement
La biocontamination ร lโhรดpital constitue un risque majeur pour les patients fragilisรฉs ainsi que pour certains lieux oรน sont pratiquรฉs des soins ou des actes invasifs [58]. Les facteurs suivants concourent ร la survenue dโIN par le biais de lโenvironnement :
– la durรฉe du sรฉjour prolongรฉe : plusieurs auteurs sont unanimes pour reconnaรฎtre que la durรฉe dโhospitalisation favorise la survenue dโIN [26] ;
– le type de service comme les spรฉcialitรฉs chirurgicales, la rรฉanimation, la nรฉonatologie, le service des soins intensifs, lโhรฉmatologie, salle dโaccouchement ;
– la mauvaise gestion des dรฉchets biomรฉdicaux ;
– les locaux humides et chauds mal entretenus ;
– la conception architecturale des locaux ainsi que leur disposition (chambre individuelle ou non) : les hรดpitaux monoblocs seraient plus propices aux infections que les hรดpitaux pavillonnaires [6].
Facteurs liรฉs aux personnels
Le personnel constitue un facteur dรฉterminant dans la transmission des IN dโune part par les soins quโil dispense et dโautre part par lโutilisation des dispositifs invasifs.
– les procรฉdures invasives utilisรฉes par voie naturelle ou par effraction pour le diagnostique ou la thรฉrapeutique : on considรจre que 45% des infections nosocomiales surviennent chez les patients porteurs de dispositif ou subissant un acte invasif ;
– lโusage mal maรฎtrisรฉ ou abusif des antibiotiques ;
– lโaugmentation du nombre de personnels qui gravitent autour du malade favorisant les transmissions croisรฉes ;
– le dรฉfaut dโapplication des rรจgles dโhygiรจne et dโasepsie : manque de formation et insuffisance du plateau technique ;
– la mรฉconnaissance des infections nosocomiales.
Facteurs liรฉs ร lโagent infectieux
Certains agents infectieux sont rรฉputรฉs รชtre les plus impliquรฉs dans les IN. Ils ont comme caractรฉristiques principales la multirรฉsistance aux antibiotiques et la virulence.
Les principaux agents responsables dโIN
Les infections nosocomiales sont dues ร de trรจs nombreux micro-organismes tels que les bactรฉries, les champignons (Candida, Aspergillus), les parasites et les virus (virus de lโhรฉpatite B, Herpesviridae, virus respiratoire syncitial, Adenovirus, Rotavirus) [7, 8].
Tous les agents infectieux peuvent รชtre concernรฉs, Mais les bactรฉries sont ร lโorigine de prรจs de 99% des infections nosocomiales et nous nous intรฉressons essentiellement ร ces derniรจres [2, 14, 24].
Ainsi les principales bactรฉries nosocomiales sont reprรฉsentรฉes par les espรจces pathogรจnes comme Staphylococcus aureus mais le plus souvent il sโagit de bactรฉries opportunistes ร Gram nรฉgatif dans 50% des cas. Le rรฉservoir bactรฉrien est reprรฉsentรฉ par le tube digestif pour les Entรฉrobactรฉries et par lโenvironnement pour les autres germes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Burkholderia) .
Certaines de ces bactรฉries posent avant tout le problรจme de rรฉsistance croisรฉe ร plusieurs familles ou sous familles dโantibiotiques : on parle de bactรฉries multirรฉsistantes ou BMR. Le traitement dโinfections pour lesquelles sont impliquรฉes ces BMR apparaรฎt donc problรฉmatique.
Cependant le Staphylococcus aureus et Escherichia coli sont au premier rang des germes responsables dโinfections nosocomiales, ensuite viennent Pseudomonas aeruginosa, dโautres bactรฉries ร Gram nรฉgatif et les Entรฉrocoques.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Dรฉfinition
2- Frรฉquence
3- Gravitรฉ
4- Historique
5- Les principales infections nosocomiales
5.1. Les infections du site opรฉratoire
5.1.1. Dรฉfinition
5-1-2- Les principaux facteurs de risques
5-2- Les infections nosocomiales du tractus urinaire
5-2-1- Dรฉfinition
5-2-2- Facteurs de risque
5-3- Les pneumopathies nosocomiales
5-3-1- Dรฉfinition
5-3-2- Facteurs de risque
5-4- Les autres infections nosocomiales
6- Origine des germes et modes de contamination
6-1- Origine des germes en cause
6-1-1- La voie endogรจne
6-1-2- La voie exogรจne
6-2- Les modes de contamination
6-2-1- La contamination par voie aรฉrienne
6-2-2- La contamination par contact
7- Facteurs favorisants les infections nosocomiales
7-1- Facteurs liรฉs aux patients
7-2- Facteurs liรฉs ร lโenvironnement
7-3- Facteurs liรฉs aux personnels
7-4- Facteurs liรฉs ร lโagent infectieux
8- Les principaux agents responsables des infections nosocomiales
8-1- Staphylococcus aureus
8-2- Escherichia coli
8-3- Klebsiella, Enterobacter, Serratia
8-4- Pseudomonas aeruginosa
8-5- Acinetobacter baumanii
8-6- Burkholderia cepacia
9- Consรฉquences des infections nosocomiales
9-1- Morbiditรฉ et mortalitรฉ
9-2- Surcoรปt financier
10-Prรฉvention des infections nosocomiales
10-1- Les infections du site opรฉratoire
10-2- Les infections nosocomiales du tractus urinaire
10-3-Les pneumopathies nosocomiales
10-3- Les infections nosocomiales du tractus urinaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. CADRE DE LโETUDE
1.1. CHU de Fann
1.2. Le service de neurochirurgie
1.3. Laboratoire de bactรฉriologie
2. MALADES ET METHODES
2.1. La population dโรฉtude
2.2. Type dรฉ lโรฉtude
2.3. Recrutement des malades
2.3.1. Critรจres dโinclusion
2.3. 2. Critรจres de non inclusion
2.4. Recueil des donnรฉes
2.5. Critรจres de diagnostic de lโinfection nosocomiale
2.6. Gestion des donnรฉes
3. RESULTATS
3.1. Frรฉquence gรฉnรฉrale des ISO en neurochirurgie
3.2. Frรฉquence des ISO en fonction dโAge des patients
2.3. Frรฉquence des ISO en fonction du sexe des patients
3.4. Frรฉquence des ISO en fonction du site de lโinfection
3.5. Frรฉquence des ISO en fonction du type de lโinfection
3.6. Frรฉquence de lโinfection nosocomiale en fonction du mode dโopรฉration
3.7. Frรฉquence de lโinfection nosocomiale du site opรฉratoire en fonction du diagnostic dโentrรฉe
3.8. Frรฉquence de lโinfection nosocomiale du site opรฉratoire en fonction de la classification ASA
3.9. Frรฉquence de lโinfection nosocomiale en fonction de la classification DโALTEMEIER
3.11. Frรฉquence de lโinfection nosocomiale en fonction de la durรฉe dโopรฉration
3.12. Dรฉlai dโapparition de lโinfection nosocomiale
3.13. Consรฉquence des infections du site opรฉratoire
3.13. 1. Allongement de la durรฉe dโhospitalisation postopรฉratoire
3.13.2. Frรฉquence de la reprise chirurgicale
3.13.3. Frรฉquence de dรฉcรจs en fonction de lโinfection nosocomiale
3.13.4 Les phรฉnomรจnes algiques supplรฉmentaires
3.14. Aspects bactรฉriologiques
3.14.1. Frรฉquence des germes responsables des ISO en neurochirurgie
3.14.2 .Rรฉpartition des souches bactรฉriennes en fonction du produit pathologique
3.14.3. Profil de sensibilitรฉ aux antibiotiques des bactรฉries isolรฉes
3.14 .3.1. Cocci ร Gram positif
1. 14.3.1.1.Staphylococcus aureus
1. 14.3.1.2.Staphylococcus saprophyticus
1. 14.3.1.3. Streptocoques
3.14.3.2. Bacilles ร Gram nรฉgatif
3.14.3.2. 1. Profil de Rรฉsistance aux antibiotiques des bacilles ร Gram nรฉgatif
3.14.3.2. 2. Phรฉnotypes de rรฉsistance des entรฉrobactรฉries isolรฉes en neurochirurgie
TROISIEMEPARTIE :DISCUSSION
1 .Prรฉvalence des ISO en neurochirurgie
2. Dรฉlai dโapparition de lโinfection
3. Facteurs pouvant influencer la frรฉquence des infections Nosocomiales sur site opรฉratoire
3.1. LโAge des patients
3.2. Sexe des patients
3.3. Situation dโurgence
3.4. La classification dโALTEMEIER
3.5 La classification ASA
3.6 La durรฉe moyenne de lโintervention
4. Frรฉquence de lโinfection nosocomiale du site opรฉratoire en fonction du diagnostic dโentrรฉe
6 .Consรฉquences de lโinfection nosocomiale
6.1. Morbiditรฉ et mortalitรฉ
7. Bactรฉries responsables dโISO en neurochirurgie
8. Rรฉpartition et profil de sensibilitรฉ aux antibiotiques des souches bactรฉriennes isolรฉes
8.1. Les cocci ร Gram positif
8. 1.1.Les Staphylocoques
8.1.2. Les Streptocoques
8.2. Les Bacilles ร Gram nรฉgatif
8.2.1- Enterobacter spp
8.2.2. Pseudomonas aeruginosa
8.2 .3. Klebsiella pneumoniae
8.2.4. Escherichia coli
8.2.5. Acinetobacter spp
Conclusion
REFERENCES
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