Soutenance mémoire
LES ASPECTS IMMUNOLOGIQUES
La transplantation d’organe est caractérisée par l’induction d’une réponse immunitaire du receveur contre l’organe transplanté, c’est la réaction de rejet.
Cette réaction de rejet met en jeu une activation directe ou indirecte des cellules du receveur (lymphocytes T et B, cellules mononuclées…) par les allo antigènes du donneur qui appartiennent surtout au groupe HLA (Human Leucocyte Antigènes) et qui constituent le complexe d’histocompatibilité [44].
Des progrès ont été réalisés, ces dernières années dans la prévention du rejet aigu et des complications infectieuses de la transplantation rénale.
Cependant, si les nouvelles stratégies d’immunosuppression ont considérablement réduit la fréquence de survenue du rejet aigu, elles n’ont pas encore montré de bénéfices manifestes sur le long terme, que ce soit dans la prévention de la néphropathie chronique d’allogreffe, ou la survenue de complications cardiovasculaires et/ou carcinologiques [6].
Le rejet fait partie de l’histoire naturelle d’un greffon et peut survenir à tout moment dans la vie du transplanté, même lorsque la compliance est satisfaisante.
Il existe schématiquement trois types de rejets : le rejet hyper aigu, le rejet aigu cellulaire et le rejet chronique [44].
Rejet hyper aigu
Il survient dans les minutes ou les heures qui suivent la transplantation. Il est lié le plus souvent à l’existence d’anticorps préformés chez des receveurs dits « immunisés ».Ces anticorps, témoins d’une immunisation humorale, sont dirigés contre le groupe HLA du donneur et ont été acquis lors de transfusions sanguines, des grossesses ou si le receveur a déjà transplanté. Ces anticorps se fixent lors de la revascularisation du greffon sur l’endothélium, entraînent la fixation et l’activation du complément, une destruction de l’endothélium du greffon et une thrombose du greffon. Dans de rares cas, la présence d’anticorps anti cellules endothéliales a pu être décrite.
Il n’existe pas de traitement curatif. La seule attitude possible pour éviterle rejet hyper aigu est préventive :
– recherche systématique d’anticorps anti- HLA chez le patient lors du bilan pré-transplantation avant la mise s ur liste d’attente du receveur;
– exclusion des donneurs qui partagent des antigènes HLA contre lesquels le receveur est immunisé ;
– réalisation d’un cross -match juste avant la transplantation. Cette technique consiste à mettre le sérum du receveur en présence des lymphocytes du donneur et de complément. On observe la lyse des lymphocytes si les anticorps reconnaissent les antigènes HLA du donneur et on dit que le cross-match est positif, ce qui constitue une contre indication à laréalisation de la transplantation rénale.
Rejet aigu cellulaire
Le premier épisode de rejet aigu survient dans les trois premiers mois qui suivent la transplantation (15 à30%) d’incidence, avec un maximum de fréquence entre le quatrième et le quinzième jour post opératoire. Il est lié à une reconnaissance des allo antigènes du donneur par les lymphocytes T du receveur et correspond à une immunisation cellulaire du receveur.
Le rejet doit être dépisté le plus tôt possible et traité rapidement, car un retard de prise en charge peut conduire à des lésions irréversibles du greffon et à sa destruction. Tout arrêt du traitement immunosuppresseur par le patient conduit, dans près de 100% des cas, au développement d’un rejet aigu avec perte de fonction du greffon rénal.
Rejet chronique
Les lésions chroniques de rejet font partie de l’histoire naturelle du greffon.
Il s’accompagne d’une lente dégradation de la fonction du greffon et s’ intègre dans une entité plus large nommée dysfonction chronique de greffon dans la mesure où la perte de fonction est très souvent multifactorielle (rejet chronique, néphrotoxicité des traitements immunosuppresseurs, HTA…).
Sur le plan histologique, l’atteinte vasculaire est quasi constante marquée par une endartérite oblitérante qui s’associe très souvent à des lésions de fibrose, d’atrophie tubulaire et glomérulaire [44].
Les différentes classes d’immunosuppresseurs
L’arsenal thérapeutique, actuellement disponible, comporte des molécules principalement utilisées au moment de la transplantation rénale et dans les jours qui suivent celle-ci. Utilisées comme traitement d’induction, elles provoquent un état de non-réponse immunitaire envers le greffon en déplétant ou bloquant la prolifération cellulaire des lymphocytes T, élément, clé de la réponse alloimmune.
D’autres molécules dont l’objectif est la prévention du rejet aigu par le blocage de signaux cellulaires entre les lymphocytes et les cellules présentatrices d’antigène seront utilisées au lo ng cours comme traitement d’entretien [6].
Les principales stratégies d’immunosuppression en transplantation rénale et les tendances actuelles
Le principe de l’ immunosuppression en transplantation rénale est un traitement initial fort, efficace sur la prévention du rejet aigu, relayé par une immunosuppression de maintenance efficace pour contenir la partie immunologique de la néphropathie d’allogreffe.
Sa néphrotoxicité, son impact sur les néoplasies de novo et les facteurs de risque cardiovasculaires doivent être limités et son profil de tolérance acceptable pour en améliorer l’observance [6].
En France, les traitements d’induction sont utilisés, soit de principe, soit en cas de reprise retardée de fonction du greffon, soit en cas de risque immunologique.
Les sérums polyclonaux sont plutôt employés en cas de risque immunologique élevé, les AC monoclonaux en cas de risque immunologique faible.
Le schéma d’immunosuppression d’entretien classique associe un inhibiteur de la calcineurine, un inhibiteur de l’IMPDHet des stéroïdes.
Les tendances actuelles font une part croissante à l’utilisation du taclolimus par rapport à la ciclosporine, de l’acide mycophénoliq ue par rapport à l’azathioprine, et surtout l’élimination précoce, voire la non -induction des stéroïdes.
En ce qui concerne le traitement de maintenance, l’enjeu actuel est de limiter l’usage des inhibiteurs de la calcineurine en les remplaçant , quand cela est possible, par un inhibiteur de la mTOR ou plus précocement par le LEA29Y pour prévenir la survenue de la néphropathie chronique d’allogreffe, véritable enjeu de la transplantation rénale moderne [6].
Prélèvement du greffon
En pratique, il existe deux possibilités de se procurer un rein destiné à être transplanté chez l’homme. Il s’agit d’un homme vivant et du cadavre humain.
Prélèvement sur le donneur cadavre : la mort encéphalique
Le plus souvent, le prélèvement se fait sur des sujets décédés. Afin de préserver des organes, ceux-ci doivent avoir un apport normal en oxygène jusqu’à leur exérèse. Cela suppose donc que le patient décédé conserve une activité cardiaque qui assure la perfusion correcte de tous les organes. C’ est cette situation que l’on qualifie de mort encéphalique [10].Elle est aujourd’hui définie par des critères précis rapportés dans un texte de loi. Il est admis, à l’heure actuelle, que c’est elle et non pas l’ arrêt cardiaque qui définit la mort.
Sa reconnaissance constitue le préambule à tout prélèvement sur un donneur cadavérique.
La mort encéphalique survient lorsqu’il ya une destruction complète et irréversible du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux.
Cliniquement, elle se traduit par une apnée complète, une aréflexie du tronc cérébral et une absence de réponse corticale.
En cas de suppléance artificielle de la ventilation, l’ activité cardiaque peut perdurer, assurant de façon temporaire la perfusion tissulaire. Il s’agit cependant d’un étathémo dynamique instable et l’ arrêt cardiaque survient inéluctablement au bout d’une période variable pendant laquelle peut être réalisé le prélèvement d’organe.
Prélèvement sur le donneur vivant
Après une longue éclipse liée à la préférence accordée aux greffons cadavériques, la transplantation avec donneur vivant connaît auj ourd’hui un regain d’intérêtmotivé notamment par les bons résultats de ce type de greffe [8] et à la pénurie de greffons cadavériques
On assiste ainsi depuis quelques années au retour du donneur vivant du rein qui, s’ il ne permet encore que 4% environ du total des transplantations rénales effectuées chaque année en France, a progressé de 78% entre 1993 et 1998.
Le rein est, en effet, un organe pair et l’ablation chez l’ho mme d’un des deux reins n’entraî ne pratiquement aucun e conséquence. Il en résulte généralement une augmentation de volume du rein restant qui assure à lui seul, une fonction globale normale.
L’inconvénient chez le donneur, en pl us de l’intervention chirurgicalenécessaire au prélèvement de l’organe, réside cependant pour l’avenir dans l’unicité du rein restant.
La survenue d’un accident entraînant un traumatisme de ce rein pourrait, bien entendu, être lourd de conséquence. En fait, ce risque semble très minime.
Cette modalité de prélèvement présente plusieurs avantages. En effet, la notion que l’organe à transplanter est sain peut être obtenue avec certitude: l’organe prélevé chez le donneur vivant ne souffre que de manière minime des dommages liés à l’ ischémie froide. Par ailleurs, le risque de transmettre au receveur une maladie infectieuse est très faible.
A côté de ces prélèvements consentis par le donneur et réalisés, il existe quelques cas très rares où la transplantation utilise un rein vivant, prélevé sur un donneur vivant, mais chez qui l’ablation de l’organe constituait une inter vention nécessaire. Ces « free-Kidney », selon l ’expression anglo-saxonne, peuvent être totalement sains. C’est le cas notamment des reins enlevés au cours de certaines interventions réalisées chez l’enfant dans l’hydrocéphalie. La dérivation du liquide céphalo-rachidien vers les conduits excréteurs du rein nécessite en effet une ablation de l’organe qui peut ainsi être utilisé aux fins de transplantation.
Les complications infectieuses
Les infections urinaires sont plus fréquentes chez les sujets à vessie atone, et sont favorisées par le sondage vésical.
Les infections pariétales sont rares, mais potentiellement graves, car elles peuvent se compliquer par un abcès périrénal si elles diffusent en profondeur.
Les infections à cytomégalovirus peuvent être transmises par le greffon rénal et/ou les transfusions sanguines ou correspondre à une réactivation endogène du virus.
Autres complications de la greffe rénale
Ce sont :
– le diabète sucré qui est dû à l’administration de stéroïdes et majoré par les anticalcineurines ;
– les complications osseuses dont l’osteonécrose aseptique de la hanche, l’a lgodystrophie multifocale, l’h yperparathyroïdie secondaire autonomisée dite tertiaire ;
– les complications digestives telles que l’u lcère gastroduodénal, les complications coliques, les complications hépatiques ;
– les problèmes psychiatriques peuvent survenir d ans l’ immense majorité des cas. Une greffe de rein réussie est ressentie par les patients comme un grand bonheur, par contre l’échec est un facteur pouvant perturber le psychisme de certains patients d’où l’importance des psychologues dans l’équipe de greffe;
– les complications carcinologiques qui sont essentiellement composées de carcinomes épidermoïdes, de carcinomes baso-cellulaires ou de maladie de Kaposi. Les autres tumeurs cutanées telles que le mélanome sont plus rares ;
– l’hypertensio n artérielle ;
– les complications oculaires.
Chez le donneur
Morbidité
Lors du don, la principale « agression » subie par le donneur est l’intervention chirurgicale elle-même, source de douleur et de complications potentielles. Le syndrome de réduction néphrotique décrit en1982 par Barry BRENNER chez l’animal et dans quelques observations particulières chez l’homme ne semble en réalité pas avoir d’existence clinique réelle parmi les populations de donneurs étudiées avec des reculs de 5 à30 ans. Néanmoins, de 1967 à2002, alors que 50000transplantations rénales à partir de donneurs vivants étaient réalisées aux Etats-Unis, 56 patients inscrits sur la liste d’attente avaient été aupréalable des donneurs de rein pour un des membres de leur entourage. L’insuffisance des données collectées ne permet pas de faire la part de ce qui être attribuable à l’ évolution ultérieure sur un rein unique d’une pathologie familiale ou de l’apparition réelle d’une néphropathie sur un rein unique, conséquence dès lors de la néphrectomie préalable. Les séquelles du don d’organe semblent en réalité être surtout pariétales, qu’elles soient esthétiques ou fonctionnelles et ont été rapportées par plusieurs équipes à la fin des années 90. Leur incidence est de l’ordre de 8à 10% .
Mortalité
La mortalité du donneur vivant a été chiffrée sur une méta-analyse en 1992à 0,02 à 0,03%. Elle est surtout liée aux complications chirurgicales dont l’ incidence était de 2 à 8% en1997. FEHRZMAN et EKHOLM ont mis en évidence unemeilleure survie des donneurs à 20 ans de la néphrectomie (85 % contre 66%).
Plus récemment, MATAS, dans une étude sur 171 centres américains,rapporte l’absence de mortalité parmi plus de 5000 néphrectomies pour don d’organe réalisées par voie incisione lle alors qu’il existe dans l’autre groupe de 5000 donneurs prélevés par les techniques utilisant la cœlioscopiedeux décès et un état végétatif. Ces résultats, doublant le taux de mortalité sur 10828 donneurs prélevés, pour la mener à 6 pour 10000, devraient dans ce domaine si particulier faire réévaluer de manière objective les risques et aléas de la chirurgielaparoscopique.
LES ASPECTS JURIDIQUESDE LA TRANSPLANTATION RENALE
LEGISLATION AU SENEGAL
La pratique des transplantations d’organes n’est pas encore régie par une loi au Sénégal . Il y a un vide juridique concernant cet acte médico-chirurgical.
Un projet de loi relatif au don, au prélèvement, à la transplantation d’organes et de tissus humains est élaboré mais, n’est pas encore adopté.
Les dispositions de ce projet de loi ont établi, d’une part, des autorisations et des interdictions au prélèvement d’organes et de tissus humains aussi bien chez la personne vivante que chez la personne décédée et, elles ont aussi précisé les modalités du consentement et de l’opposition au prélèvement ainsi que la procédure de prélèvement.
Modalités du consentement et de l’opposition au prélèvement
Le donneur vivant doit exprimer son consentement au prélèvement devant le président du tribunal régional compétent à raison de la structure hospitalière du lieu de résidence.
Le magistrat est assisté de deux médecins désignés par le ministre en charge de la santé sur proposition de la structure nationale chargée du don et de la transplantation d’organes et de tissus .ces médecins sont chargés d’expliquer au donneur la portée de son don et au magistrat l’intérêt thérapeutique du prélèvement.
L’avis du procureur de la République prés la juridiction sur la suite à donner à la demande est requis par le président du tribunal qui dresse constat du consentement libre et éclairé du donneur. Une copie de ce constat signé par le président et les médecins concernés est remise aux médecins responsables du prélèvement [Annexe 1article 10] .
Pour le donneur décédé, la déclaration potentielle est enregistrée auprès du président du tribunal régional compétent à raison de la résidence du donneur.
Cette déclaration est reçue sans frais après que le magistrat aura été convaincu de la volonté libre et éclairé du donneur potentiel, et notamment assuré que le legs est effectué gratuitement et au seul profit d’un organisme habilité à recevoir les dons d’organes ou de tissus humains. Le greffe du tribunal compétent informe l’organisme habilité de l’enregistrement de déclaration et de son contenu. Le donneur potentiel peut, dans les mêmes formes, et auprès des mêmes autorités, annuler sa déclaration précédente [Annexe 1article 14].
La personne qui entend de son vivant s’opposer à un prélèvement sur son cadavre exprime son refus par un acte écrit et légalisé, déposé au greffe du tribunal régional du ressort duquel se trouve sa résidence. Le greffe du tribunal doit sans délai informer de ce refus tous les établissements autorisés à effectuer des prélèvements d’organes ou de tissus humains. Les dits établissements doivent consigner ce refus sur un registre tenu à cet effet. La personne qui a exprimé ce refus peut le rappeler à la direction de l’hôpital au moment de son admission [Annexe 1article15].
Lorsque le défunt est un mineur ou un majeur incapable le prélèvement ne peut être effectué qu’après accord de son représentant légal consigné dans le registre spécial par le directeur de la formation hospitalière [Annexe 1article 21].
Modalités du prélèvement
Le prélèvement d’un organe ou d’untissu humain sur une personne vivante qui en fait le don ne peut être effectué que dans l’intérêt thérapeutique d’un receveur déterminé [Annexe 1 article 9].
Dans les établissements publics de santé agréés et dont la liste est fixée par le ministre en charge de la santé, des prélèvements d’organes et de tissus humains peuvent être effectués à des fins thérapeutiques sur des personnes décédées n’ayant pas fait connaitre de leur vivant leur refus de tels prélèvements, sauf en cas d’opposition d’un membre de la famille jouissant de sa pleine capacité juridique : conjoint, ascendants et descendants au premier degré [Annexe1article 16].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. TRANSPLANTATION RENALE
I.1. DEFINITION
I.2. HISTORIQUE
I.2.1. La première greffe rénale entre humains
I.2.2. L’essor de la greffe rénale de 1945 a 1954
I.3. TECHNIQUE CHIRURGICALE
I.4. LES ASPECTS IMMUNOLOGIQUES [6, 21, 44]
I.4.1. Rejet hyper aigu
I.4.2. Rejet aigu cellulaire
I.4.3. Rejet chronique
I.4.4. Les différentes classes d’immunosuppresseurs [6]
I.4.5. Les principales stratégies d’immunosuppression en transplantation rénale et les tendances actuelles [6]
I.5. PRINCIPES DE REALISATION DE LA TRANSPLANTATION RENALE
I.5.1. Sélection des patients
I.5.1.1. Indications
I.5.1.2. Contre-indications [46]
I.5.1.3. Evaluation prégreffe chez le receveur [44,58]
I .5.2. Prélèvement du greffon
I.5.2.1.prélèvement sur le donneur cadavre : la mort encéphalique [10]
I.5.2.2. Prélèvement sur le donneur vivant
I.5.3. Principe d ’attribution du greffon
I.6. COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION RENALE
I.6.1. Chez le receveur [21; 37, 44,58]
I.6.1.1. Complications vasculaires
I.6.1.1.1. Les complications artérielles
I.6.1.1.2. Les complications veineuses
I.6.1.2. Les complications urologiques
I.6.1.3. Les complications infectieuses
I.6.1.4. Autres complications de la greffe rénale
I.6.2. Chez le donneur
I.6.2.1. Morbidité [21]
I.6.2.2. Mortalité [21]
II. LES ASPECTS JURIDIQUES DE LA TRANSPLANTATION RENALE
II.1. LEGISLATION AU SENEGAL
II.1.1. Autorisations au prélèvement
II.1.2. Interdictions
II.1.3. Modalités du consentement et de l’opposition au prélèvement
II.1.4. Modalités du prélèvement
II.2. LEGISLATION EN MATIÈRE DE TRANSPLANTATION EN AFRIQUE ET DANS LE MONDE
II.2.1. Dans les autres pays du continent africain
II.2.1.1. L’exemple de l’Afrique du sud
II.2.1.2. L’exemple du Maroc [43]
II.2.1.3. L’exemple de la Tunisie
II.2.1.4. L’exemple du Nigeria
II.2.1.5. L’exemple du Ghana
II.2.2. Dans les pays hors du continent africain
II.2.2.1. Exemple de la France
II.2.2.1 .1. La création de l’agence de la biomédecine
II.2.2.1.2. L’élargissement du cercle des donneurs [60]
II.2.2.1.3. L’expression du consentement devant le président du tribunal de grande instance
II.2.2.1.4. L’extension des compétences des comites d’experts [71 ]
II.2.2.1.5. Information
II.2.2.1.6. Un registre de suivi
II.2.2.1.7. Prise en charge financière du don de rein
II.2.2.2. L’exemple du Brésil
II.2.2.3. L’exemple de l’inde
III. LES ASPECTS RELIGIEUX
III.1. ISLAM [8; 21; 44]
III.2. CHRISTIANISME
III.3. JUDAÏSME
IV. LES ASPECTS ETHIQUES [39, 21; 44]
IV.1. LE RESPECT DE L’AUTONOMIE
IV.2. L’ABSENCE DE NUISANCE
IV.3. L’EXISTENCE DE BENEFICES
IV.4. LE PRINCIPE DE JUSTICE
V. ASPECTS PSYCHOLOGIQUES [5,16, 17,38]
V.1. POUR LE DONNEUR [25]
V.2. POUR LE RECEVEUR [20; 36]
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MATERIEL
I.1.CADRE D’ETUDE
I.1.1. Le Sénégal [51]
I.1.2. La région de Dakar [48]
I.1.2.1.Situation sociodémographique [48]
I.1.2.2. Situation sanitaire
I.1.3. L’Unité d’hémodialyse de l’hôpital Aristide Le Dantec(HALD)
I.1.4.Le Centre Polyvalent de Diagnostic et de Traitement
I.2. POPULATION ETUDIEE
I.2.1. Critères d’inclusion
I.2.2.Critères de non inclusion
I.3.METHODE
I.3.1.Type et Période d’étude
1.3.2. Déroulement de l’étude
I.3.3.Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1.ETUDE DESCRIPTIVE
II.1.1.Caractéristiques socio démographiques des patients dialyses interrogés
II.1.1.1 Répartition des patients dialyses interrogés selon le sexe
II.1.1.2 Répartition des patients dialyses interrogés selon les tranches d’âge
II.1.1.3 Répartition des patients dialyses interrogés selon le niveau d’étude
II.1.1.4 Répartition des patients dialyses interrogés selon leur origine géographique
II.1.1.5 Répartition des patients dialysés interrogés selon leur position sur la projet de loi relatif au don, au prélèvement ; a la transplantation d’organe et de tissus humains
II.1.1.6 Répartition des patients dialyses interrogés selon la prise en charge
II.1.1.7 Répartition des patients dialysés interrogés selon leur niveau de connaissance sur la greffe rénale
II.1.1.8 Répartition des patients dialysés interrogés selon l’acceptation ou non de recevoir un rein d’une personne vivante ou en état de mort encéphalique
II.1.1.9 Répart ition des patients dialysés interrogés selon que le don d’organe doit se faire avec les membres de la même famille ou avec toute personne compatible
II.1.1.10 Répartition des patients dialysés interrogés selon leur position sur la gratuite du don d’organe
II.1.1.11 Répartition des patients dialysés interrogés selon leur position sur le don d’organe des mineurs
II.1.1.12 Répartition des patients dialysés interrogés selon leur position sur le trafic, le commerce d’organe et le tourisme de transplantation
II.1.2 Personnes en bonne sante apparente interrogées
II.1.2.1 Répartition des personnes en bonne sante apparente interrogées selon leur niveau de connaissance sur la transplantation rénale
II.1.2.2 Répartition des personnes en bonne sante apparente interrogées selon leur appréciation sur la transplantation rénale
II.1.2.3 Répartition des personnes en bonne sante apparente interrogées selon leur acceptation ou non de donner un rein
II.1.2.4 Répartition des personnes en bonne sante apparente interr ogées selon leur position sur le don d’organe avec les membres de la même famille ou avec toute personne compatibles
II.1.2.5 Répartition des personnes en bonne sante apparente interrogées se lon leur position sur le don d’organe des mineurs
II.1.2.6 Répartition des personnes en bonne sante apparente interrogées selon leur position sur la gratuite du don d’organe
II.1.2.7 Répartition des personnes en bonne sante apparente interrogées selon leur position sur trafic, le commerce et le tourisme de transplantation d’organes
II.2.ETUDE ANALYTIQUE
II.2.1 Répartition des personnes interrogées selon leur appréciation sur le projet
de loi relatif au don, au prélèvement, à la transplantation d’organe et de tissus humains
II.2.2 Répartition des personnes interrogées selon leur position sur le trafic, le commerce d’organes et le tourisme de transplantation
II.2.3 Répartition des personnes interrogées selon leur appréciation sur la transplantation rénale
II.2.4 Répartition des personnes interrogées selon leur position sur le don d’organe des mineurs
II.2.5 Répartition des personnes interrogées selon leur position sur la gratuite du don d’organes
II.2.6 Répartition des personnes interrogées selon leur position sur le don d’organe avec les membres de la même famille ou avec toute autre personne compatible
III. COMMENTAIRES
III-1. LES LIMITES DE L’ETUDE
III-2. LES CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES PATIENTS
III-2- 1 Le sexe des patients
III-2-2 L’âge
III-2-3 Origine géographique
III-2-4 La prise en charge
III-3 CONNAISSANCES GENERALES DES PATIENTS ET DES PERSONNES EN BONNE SANTE APPARENTE SUR LA GREFFE DE REIN
III-4 LES RECEVEURS ET DONNEURS POTENTIELS DE REIN
III-5 LA GRATUITE DU DON D’ORGANE
III-6 LE COMMERCE, LE TRAFIC D’ORGANES ET LE TOURISME DE TRANSPLANTATION
III-7 LA NOTION DE DON D’ORGANES EN MILIEU FAMILIAL SENEGALAIS : PRINCIPE D’AUTONOMIE DE LA VOLONTE
III-8 OBSTACLES RELATIFS A L’APPLICATION DE LA LOI FUTURE SUR LA TRANSPLANTATION RENALE
III-8-1 Obstacles juridiques
III-8-2 Obstacles éthiques
III-8-3 Obstacles socioculturelles
III-8-4 Obstacles religieux
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
REFECENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
