Les principales motivations des médecins généralistes

Besoins de consultation

Prérequis

L’énurésie est définie selon l’International Children’s Continences Society (ICCS) par une incontinence urinaire intermittente, survenant pendant les périodes de sommeil, après l’âge de cinq ans [1, 4]. Elle est dite primaire lorsqu’il n’y a jamais eu de période de continence supérieure à six mois consécutifs et secondaire dans le cas contraire. Elle touche plus les garçons que les filles avec un sex ratio entre deux et trois [3]. L’énurésie nocturne primaire est considérée comme fréquente à partir de quatre épisodes par semaine et rare en dessous [2]. L’énurésie est dite isolée ou monosymptomatique, si elle n’est associée à aucun autre symptôme notamment diurne, elle représente 68,5 % des énurésies. Dans les 31,5 % autres cas, l’énurésie est appelée non monosymptomatique ou associée [16]. On y retrouve alors des dysfonctions de l’élimination urinaire survenant pendant la phase de remplissage (contraction détrusorienne désinhibée, instabilité urétrale), pendant la phase de miction (hypertonie sphinctérienne, vessie paresseuse) ou autres (constipation, irritation des organes génitaux externes).

La prévalence de l’énurésie est difficile à évaluer du fait de l’hétérogénéité des définitions selon les auteurs. La standardisation récente des terminologies réalisée par l’ICCS permet d’y remédier [1, 18]. La prévalence de l’énurésie semble cependant non négligeable. En France en 1997, elle était estimée à 9,2 % des enfants de cinq à dix ans . Dix années plus tard, l’étude de la SOFRES conduite sur 3 803 enfants scolarisés retrouvait une prévalence de 5,8 % des enfants de six à dix ans [3]. L’énurésie aurait un taux de résolution de 15 % chaque année mais 1 à 3 % des enfants énurétiques le resteraient à l’âge adulte.

Au cours du développement de l’enfant, la physiologie de la miction évolue, se complexifie, la synergie vésico-sphincterienne s’acquiert [20-22]. L’enfant passe d’une miction réflexe, rythmique médiée par des neurones courts adrénergiques sensibles à la distension vésicale, à une miction contrôlée, volontaire, faisant intervenir des voies végétatives et somatiques complexes. L’acquisition de la propreté est également le fruit d’un développement psychologique dans un contexte environnemental particulier. L’acquisition du contrôle sphinctérien est en relation étroite avec le climat socio-familial et éducatif. Selon F. Dolto, un enfant est physiologiquement apte à être propre lorsqu’il peut monter et descendre les escaliers, seul et sans appui, il le sera cependant non pas parce qu’il en est capable mais parce qu’il le désire.

Il n’existe pas d’explication univoque à l’énurésie, c’est un symptôme. Cependant deux hypothèses étiopathogéniques se dégagent :

– La forme polyurique (avec un volume urinaire supérieur à 40 ml/kg) où l’inversion du rythme nycthéméral de la sécrétion d’hormone anti diurétique et les apports hydriques excessifs seraient en cause.

– La forme à faible capacité vésicale (réduction de 65 % de la capacité fonctionnelle par rapport à une capacité vésicale théorique variable selon l’âge) s’accompagnant dans 30 % des cas d’une hyperactivité nocturne du détrusor. D’autres étiologies sont évoquées comme le sommeil profond, les facteurs génétiques, les troubles avec déficit de l’attention et l’hyperactivité… La prise en charge de l’énurésie, quelle qu’elle soit, améliore le vécu de l’enfant [6, 25]. L’application des conseils hygiéno-diététiques, la réalisation d’ un calendrier mictionel et la responsabilisation de l’enfant dans sa prise en charge semblent des mesures facilitant la résolution de l’énurésie.

A ce jour, deux traitements sont reconnus. La desmopressine (ou analogue de l’ADH) est privilégiée dans les formes polyuriques, le système d’alarme s’adresse plus aux énurésies à capacité vésicale réduite. L’hyperactivité vésicale fait discuter en deuxième intention un traitement par oxybutinine [12, 26]. Selon l’ANAES, la desmopressine est plus efficace à court terme mais au long cours, on note une supériorité des systèmes d’alarme [6, 27]. L’association des deux thérapies serait plus efficace que l’alarme seule. !13 II. Matériel et méthode Il s’agissait d’une étude qualitative effectuée via des entretiens individuels semidirectifs. Des médecins généralistes étaient interrogés sur les différentes motivations qui les amenaient à adresser un enfant souffrant d’énurésie au pédiatre référent hospitalier. Lors des entretiens, les praticiens pouvaient répondre aux questions spontanément et consulter si besoin le dossier médical de l’enfant via leur ordinateur ou dossier papier.

Formation du corpus

Étaient inclus dans l’étude les médecins généralistes exerçants dans le département du Maine-et-Loire ayant adressé pour la première fois et par écrit (présence d’un courrier médical) un enfant souffrant d’énurésie, au pédiatre référent sur le sujet du CHU d’Angers. Les termes pouvant désigner l’énurésie tels que « pipi au lit », « mouiller les draps », « non acquisition de la propreté nocturne » étaient acceptés. L’enfant concerné fille ou garçon, devait présenter une énurésie primaire ou secondaire, mono-symptomatique ou non. N’étaient pas inclus dans l’étude, les enfants ayant des symptômes uniquement diurnes. Le recrutement s’est fait à partir d’une liste de noms d’enfants fournie par le secrétariat du médecin spécialiste à partir du logiciel de prise de rendez-vous du CHU d’Angers (Ultragenda). Les coordonnées de l’enfant et du médecin généraliste étaient recueillies par l’investigateur.

Les médecins généralistes étaient contactés par téléphone afin de les informer du projet, de solliciter leur participation et de fixer un rendez-vous. Pour des raisons de simplicité, les rencontres avaient lieu dans le cabinet du médecin traitant. L’information des familles a été demandée par la commission d’éthique du 15/01/15, du fait de la connaissance par l’investigateur des données nominatives des familles. Leur accord a été recherché par oral au téléphone par le médecin généraliste ou l’investigateur. Ils étaient informés de l’étude, de son but, de son déroulement et de l’anonymisation des données. L’information a été complétée par l’envoi d’un formulaire (annexe n° 1). Si la famille refusait le projet d’étude au cours d’un délai de réflexion de deux mois suivant l’envoi du formulaire, les données recueillis à son sujet n’étaient pas exploitées dans l’étude et détruites.

Les conclusions du spécialiste

Dans l’extrême majorité, les conclusions du spécialiste étaient en accord avec celles des médecins généralistes. Leurs interprétations de la situation étaient communes. Parfois, le généraliste avait anticipé les réponses du spécialiste et le courrier de liaison venait le conforter. E1 « c’est ce que j’en attendais, enfin, je ne suis pas trop surpris par son courrier, enfin c’est ça que je pensais. » E14 « Très classique, le truc que… qu’on a dit dix fois avec la maman. », « Parce que nous, on sait à l’avance… j’ai pas le souvenir d’avoir dit “ah, la vache, mince, ce gamin-là, heureusement que je l’ai envoyé parce que il y avait un truc grave, neuro, machin heu…’’ » Un médecin expliquait avoir appris en lisant le courrier de synthèse de consultation que la constipation pouvait influencer l’énurésie. Il n’avait pas cette notion et pensait l’inclure désormais dans ses prises en charge futures. E5 « Je sais pas, enfin toujours est-il que je ferai très attention aux constipations maintenant, quand j’en verrai. »

Table des matières

Introduction et prérequis
Introduction
I.Prérequis
II.Matériel et méthode
Description de la méthode
Formation du corpus
Les entretiens
Analyse des entretiens
III. Résultats
Descriptif de la population
Besoins de consultation
a) Un besoin de consultation chez le médecin généraliste
b)Un besoin de consultation chez le spécialiste
Attentes vis-à-vis de la consultation « Énurésie »
a) Des attentes de prise en charge de l’enfant
b) Des attentes en lien avec les représentations de la consultation « énurésie »
Après la consultation « Énurésie »
a) Les conclusions du spécialiste
b) Le suivi de l’enfant
Les représentations et points de vue sur l’énurésie
a) Les représentations et points de vue des patients sur l’énurésie (perçus par les médecins généralistes)
b) Les représentations et points de vue des médecins généralistes sur l’énurésie
Les principales motivations des médecins généralistes
Discussion
Choix de la méthode
Limites et points forts de l’étude
a) Les limites de l’étude
b) Les points forts de l’étude
Discussion des résultats
a) Des besoins parentaux de réassurance et de résolution de l’énurésie
b) Le médecin généraliste face à un symptôme persistant
c) La nécessité d’un nouvel interlocuteur
d)Des représentations de l’énurésie inattendues
Conclusion
Références bibliographiques
VII. Liste des tableaux
VIII. Table des matières
Annexes

Télécharger le rapport complet