Les principales étiologies d’une thrombopénie

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Les mégacaryocytes matures

Selon les besoins de l’organisme en plaquettes, les endomitoses s’arrêtent, laissant place à la différenciation cellulaire. C’est alors que commencent la segmentation du noyau ainsi que la croissance et la maturation cytoplasmique (figure n°1). Ce processus dure environ 8 jours pendant lesquels deux structures cytoplasmiques se développent : le système de membranes de démarcation et les granules sécrétoires (7).
La membrane plasmique du mégacaryocyte s’invagine et se développe pour créer un réseau complexe de membranes appelées membranes de démarcation qui donneront naissance aux membranes plasmiques des futures plaquettes.
Le mégacaryocyte contient trois types de granules sécrétoires : les granules alpha les plus nombreuses et les plus volumineuses, qui contiennent un grand nombre de facteur de croissance, de protéines adhésives, de facteurs de la coagulation, d’immunoglobulines; les granules denses qui contiennent des nucléotides et des catécholamines vaso-actives, et enfin les lysosomes qui contiennent des phosphatases et hydrolases acides et la cathepsine D ; ces derniers ont pour fonction la dégradation protéique (4)(5).
Ainsi le mégacaryoblaste se différencie en mégacaryocyte basophile ; à ce stade, la ploïdie est maximale et la synthèse d’ADN cesse. La taille du cytoplasme augmente et il devient basophile, quelques granulations azurophiles apparaissent. Puis, le mégacaryocyte devient alors granuleux, de taille augmentée avec un noyau volumineux et son cytoplasme est acidophile. Enfin, celui-ci se différencie en mégacaryocyte mature thrombocytogène ; débute alors la formation des plaquettes (figure n°2) (6).
Figure n°2 : Photographies de frottis de myélogramme en microscopie optique représentant les mégacaryocytes à différents stades de maturation, d’après Zandecki sur hematocell.univ-angers.fr (12).
2A- Mégacaryoblaste : rapport nucléo-cytoplasmique élevé, noyau rond, chromatine fine, cytoplasme très basophile sans granulations. 2B- Mégacaryocyte basophile : grandes cellules, le noyau commence à se lobuler, la taille du cytoplasme augmente, quelques granulations apparaissent. 2C- Mégacaryocyte granuleux : le noyau est multilobé, la chromatine plus dense, le cytoplasme perd sa basophilie, devenant acidophile et riche en granulations. 2D-Mégacaryocyte mature : le noyau est multilobé, dense et le cytoplasme a une teinte qui évoque celle des plaquettes.

La thrombocytopoïèse

La thrombocytopoïèse correspond à la formation et à la libération des plaquettes. Il s’agit de fragments cellulaires anucléés provenant de la segmentation du cytoplasme des mégacaryocytes. Cependant le mécanisme de formation et de libération des plaquettes est mal connu. La formation des plaquettes débute au sein des mégacaryocytes matures thrombocytogènes, dans lesquels les granules se regroupent et le système de membranes de démarcation se met en place. Il se forme de fins prolongements cytoplasmiques à type de pseudopodes qui sont appelés proplaquettes. La fragmentation des proplaquettes donnera les plaquettes (figure n°3) (8).
Figure n°3 : La production des plaquettes par les mégacaryocytes d’après Patel et al., Journal of Clinical Investigation, 2005 (8).
3A- Le mégacaryocyte immature subit les endomitoses, la maturation de son cytoplasme, la segmentation de son noyau, le développement de membranes de démarcation et des granules. 3B- Ce mégacaryocyte devient alors mature et thrombocytogène. 3C- La formation de pseudopodes débute. 3D- Aboutissant à la formation de proplaquettes. 3E- Leur fragmentation permet la libération des plaquettes.
Le mécanisme et le lieu de fragmentation des proplaquettes n’est pas certain. Il existe deux théories possibles. L’une énonce que les proplaquettes vont se fragmenter sous l’action des forces de cisaillement pour libérer les plaquettes dans la lumière des sinus de la moelle osseuse (8). L’autre propose que les mégacaryocytes peuvent également passer dans la circulation sanguine, la libération des plaquettes se faisant alors par extravasation à travers l’endothélium pulmonaire (13).

La régulation de la mégacaryocytopoïèse

Les plaquettes ont un rôle crucial dans de nombreux mécanismes physiologiques et notamment dans l’hémostase primaire. Ainsi il est indispensable de maintenir un taux constant de plaquettes. C’est pourquoi la mégacaryocytopoïèse est régulée de manière positive et négative par de nombreux facteurs de transcription et des cytokines.

Régulation positive

La régulation positive de la mégacaryocytopoïèse se fait principalement par les cytokines, dont la plus importante est la thrombopoïétine (TPO).

La TPO

Cette glycoprotéine est synthétisée principalement au niveau du foie mais également dans le rein et dans la moelle osseuse. Elle a été découverte en 1994, dans le même temps que son récepteur c-Mpl (14). Le principal régulateur de la production de TPO est la masse mégacaryocytaire reflétée par la production plaquettaire.
La TPO stimule la croissance des progéniteurs primitifs multipotents avec l’action combinée du Sterm Cell Factor (SCF). Elle favorise la croissance et la maturation des progéniteurs de la lignée mégacaryocytaire.
La TPO est capable d’induire la maturation complète des mégacaryocytes en stimulant la ploïdisation, l’augmentation de la taille des cellules, l’expression des Gp membranaires, la formation des granules et du système de membranes de démarcation et la fragmentation des proplaquettes en plaquettes (6)(7).

Les autres cytokines

La TPO agit en synergie avec d’autres cytokines pour favoriser la mégacaryocytopoïèse, notamment : l’interleukine 3 (IL3) et le SCF qui agissent sur les étapes précoces de la mégacaryocytopoïèse en favorisant la croissance des progéniteurs mégacaryocytaires. De même que l’IL-6 et l’IL-11 qui stimulent la polyploïdisation et la maturation des mégacaryocytes, l’érythropoïétine, le Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GM-CSF) et le SCF favorisent également la maturation mégacaryocytaire (3)(4).

Les facteurs de transcription

La mégacaryocytopoïèse est également régulée par différents facteurs de transcription qui interviennent lors des différentes étapes de la différenciation mégacaryocytaire.
Au premier rang, on retrouve le facteur de transcription GATA-1 et son cofacteur FOG-1 qui sont impliqués dans l’engagement mégacaryocytaire du progéniteur commun bipotent érythro-mégacaryocytaire (BFU-E/MK). Le facteur FLI-1 est impliqué dans la maturation cytoplasmique des progéniteurs. Le facteur NF-E2 quant à lui est impliqué dans les dernières étapes de la maturation lors de la production des proplaquettes et la libération des plaquettes (4)(5).

Régulation négative

Certains facteurs de croissance sont à l’origine d’une régulation négative de la mégacaryocytopoïèse, il s’agit principalement de produits de libération plaquettaire tels que le PDGF (platelet-derived growth factor), le PF4, le TGFβ (Transforming Growth Factor β) qui inhibent la prolifération et la maturation des progéniteurs mégacaryocytaires. La particularité du TGFβ est d’inhiber également les endomitoses et la maturation cytoplasmique (6).

L’auto-régulation

Le principal mécanisme d’autorégulation dépend de la masse plaquettaire. Ainsi la quantité de TPO circulant dans le sérum est directement contrôlée par la masse plaquettaire : lorsque les plaquettes circulent en nombre important la TPO se fixe sur son récepteur c-mpl exprimé par les mégacaryocytes et les plaquettes. Celle-ci est alors endocytée, le taux de TPO circulant diminue, limitant ainsi la stimulation des mégacaryocytes et donc la production de plaquettes. A l’inverse lors d’une thrombopénie, le taux de TPO augmente puisqu’elle ne se lie pas suffisamment à son récepteur, stimulant la production de plaquettes.
Lors d’une diminution du pool de plaquettes, le taux de thrombopoïétine augmente de 50% en 8 heures et atteint son pic maximal en 24 heures (11)(12).
Enfin le microenvironnement médullaire influence la mégacaryocytopoïèse : les cellules stromales (fibroblastes, cellules endothéliales,…) sécrètent des cytokines et présentent des molécules d’adhésion qui peuvent réguler la mégacaryocytopïoèse de façon positive ou négative.

Thrombopénie

Une thrombopénie correspond à une diminution du nombre de plaquettes sanguines inférieur à 150.000/mm3, quelque soit l’âge du patient. Cette anomalie peut être révélée par un tableau de syndrome hémorragique cutanéomuqueux ou de façon fortuite lors d’un bilan sanguin systématique. Il existe divers mécanismes pouvant expliquer cette thrombopénie. Ces mécanismes peuvent être classés en fonction de l’origine de la thrombopénie. Lorsque la thrombopénie est d’origine centrale, il s’agit d’une insuffisance de production des plaquettes, le nombre de mégacaryocytes dans la moelle osseuse est alors diminué ou absent. Les thrombopénies d’origine périphérique peuvent être dues à différents mécanismes : la destruction, la consommation ou la séquestration des plaquettes. Le nombre de mégacaryocytes dans la moelle osseuse est alors normal ou augmenté. Enfin lorsque ces 2 mécanismes sont concomitants, la thrombopénie a alors une origine mixte. Il existe une multitude de causes de thrombopénie.

Les principales étiologies d’une thrombopénie

Thrombopénie artéfactuelle

Les prélèvements veineux de NFS sont effectués sur des tubes contenant un anticoagulant : l’Ethylène Diamine Tétra-Acétique (EDTA). Cet anticoagulant peut être à l’origine d’un phénomène d’agglutination des plaquettes, diminuant ainsi le chiffre de plaquettes rendu par l’automate. Ces amas plaquettaires sont recherchés lors de l’examen du frottis sanguin (figure n°4). On parle alors de fausse thrombopénie sur EDTA. L’utilisation de tubes contenant un autre anticoagulant, le citrate, permet le plus souvent de rectifier ce problème. Si l’agrégation des plaquettes persiste, un tube contenant du citrate, de la théophylline, de l’adénosine et du dipyridamole (tube CTAD) sera alors utilisé. Parfois le phénomène d’agrégation subsiste, un prélèvement sanguin capillaire devra alors être réalisé.

Thrombopénies constitutionnelles

Les thrombopénies constitutionnelles peuvent être des thrombopénies isolées ou des aplasies médullaires primitives (maladie de Fanconi, syndrome de Schwachman,…). Les syndromes peuvent être classés selon la taille des plaquettes. Il existe de nombreuses pathologies décrites (tableau n°1).
Tableau n°1 : Thrombopénies constitutionnelles : classification en fonction de la taille des plaquettes d’après Leverger et al, Archives de Pédiatrie, 2010 (17).

Le syndrome MYH9

Il s’agit d’un syndrome relativement rare pour lequel le cytologiste a un rôle important de dépistage diagnostic. Ce syndrome est constitué d’un groupe de plusieurs entités clinico-biologiques liées à une mutation du gène MYH9 (chromosome 22q12-13) qui code pour la chaîne lourde de la myosine non musculaire de type IIA (NMMHC-IIA) (18). On retrouve dans ce groupe les syndromes de May Heggling, de Sebastian, d’Epstein, de Fechtner et d’Alport-like. Ce sont des maladies à transmission autosomale dominante qui s’expriment à l’état hétérozygote (18)(19).
Elles associent de façon constante une macrothrombocytopénie et de façon variable des pseudocorps de Döhle, une surdité, une atteinte rénale ou une cataracte. Les numérations plaquettaires du syndrome MYH9 varient le plus souvent de 30 à 100 G/l et ne sont que très rarement associées à des manifestations hémorragiques graves avec au contraire une hyperagrégabilité de ces plaquettes (19).
La myosine IIA est essentielle dans les fonctions contractiles et sécrétoires de la plaquette, elle participe au cytosquelette du mégacaryocyte et de la plaquette et joue un rôle dans la constitution des plaquettes à partir des pseudopodes du mégacaryocyte. Cependant le mécanisme précis de la macrocytose plaquettaire n’est pas clairement expliqué (20). De plus les mutations de MYH9 entrainent une dimérisation anormale de la myosine, qui devient alors instable et précipite dans le cytoplasme des PNN formant ainsi des inclusions basophiles : les pseudocorps de Döhle (19).
Au laboratoire d’hématologie, lors de la présence d’une thrombopénie associée à un volume plaquettaire moyen augmenté et un histogramme du volume plaquettaire anormal ou lors d’une suspicion de syndrome MYH9 clinique, une étude minutieuse du frottis sanguin doit être effectuée afin de conforter le diagnostic. Sur le frottis sanguin, la présence de macroplaquettes et de plaquettes géantes ainsi que la mise en évidence des pseudocorps de Döhle conforteront le diagnostic (figure n°5). Cependant, les pseudo-corps de Döhle peuvent passer inaperçus, une analyse par immunofluorescence de la myosine intraleucocytaire et plaquettaire pourra alors être faite. La confirmation du diagnostic se fera par la biologie moléculaire par séquençage du gène MYH9 à la recherche de mutations (plus de 30 mutations identifiées sur les 40 exons du gène MYH9) (21).
Figure n° 5 : Photographie d’un frottis sanguin en microscopie optique montrant à gauche un pseudo-corps de Döhle dans le cytoplasme d’un polynucléaire neutrophile, à droite une plaquette géante ayant une taille plus grande que les hématies. Photographie prise au Laboratoire d’Hématologie du CHU de Rouen.

Thrombopénies centrales

Elles peuvent être secondaires à de nombreuses étiologies, le plus souvent à l’origine de bicytopénies ou pancytopénies plutôt que de thrombopénie isolée, telles que :
• L’aplasie médullaire qui est le plus souvent idiopathique mais peut également être en lien avec la prise d’un médicament, la consommation d’alcool, l’exposition à des toxiques ou à un agent infectieux, un clone d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou qui peut être constitutionnelle (anémie de Fanconi, syndrome de Shwachman-Diamond,…).
• L’envahissement médullaire par des cellules de métastases de tumeurs solides ou par une hémopathie qui est responsable d’une insuffisance médullaire entrainant les cytopénies.
• Les carences vitaminiques évoluées qui peuvent entrainer une mégaloblastose des cellules médullaires avec des signes de dysplasie qui sera à l’origine d’une pancytopénie. Une carence aigue en folates peut survenir après une infection sévère, une alimentation parentérale exclusive prolongée, une insuffisance rénale aiguë dialysée. La thrombopénie sera alors le premier retentissement périphérique de cette carence.
• Le Syndrome d’Activation Macrophagique (SAM) qui est une stimulation inappropriée des cellules macrophagiques dans la moelle osseuse et le système lymphoïde entrainant une phagocytose anormale des éléments figurés du sang et la libération de cytokines pro-inflammatoires. Les signes cliniques sont peu spécifiques, ce sont les éléments biologiques qui sont évocateurs de ce syndrome : une bicytopénie ou pancytopénie associée à une augmentation des LDH, de la ferritine et des triglycérides, un bilan hépatique perturbé et une coagulopathie. Le diagnostic est confirmé par la présence d’image d’hémophagocytose sur le myélogramme. Ce syndrome peut être primaire principalement chez l’enfant (lymphohistiocytose familiale, syndrome de Griscelli,…) ou secondaire à une infection, une hémopathie notamment un syndrome lymphoprolifératif ou une maladie auto-immune (MAI) (22).
• Enfin la myélodysplasie qui entraine une insuffisance médullaire qualitative responsable des cytopénies.

Table des matières

Introduction
I) Rappel sur la mégacaryocytopoïèse
1- Les étapes de développement et de maturation
1.1- Les progéniteurs mégacaryocytaires
1.2- Les précurseurs mégacaryocytaires
1.2.1- Les précurseurs immatures
1.2.2- Les mégacaryocytes matures
1.3- La thrombocytopoïèse
2- La régulation de la mégacaryocytopoïèse
2.1- Régulation positive
2.1.1- La TPO
2.1.2- Les autres cytokines
2.1.3- Les facteurs de transcription
2.2- Régulation négative
2.3- L’auto-régulation
II) Thrombopénie
1-Les principales étiologies d’une thrombopénie
1.1- Thrombopénie artéfactuelle
1.2- Thrombopénies constitutionnelles
1.2.1- Le syndrome MYH9
1.3- Thrombopénies centrales
1.4- Thrombopénies périphériques
1.4.1- Séquestration splénique des plaquettes
1.4.2- Destruction périphérique immunologique
1.4.2.1- Les thrombopénies immunoallergiques
1.4.2.2- Les thrombopénies allo-immunes
1.4.2.3- Les thrombopénies auto-immunes secondaires
1.4.2.4- Le purpura thrombopénique immunologique (PTI)
1.4.3- Consommation excessive des plaquettes
1.4.3.1- MAT
1.4.3.2- CIVD
2 – Exploration biologique d’une thrombopénie
2.1- La numération plaquettaire au laboratoire d’hématologie
2.1.1 Méthode par impédance
2.1.2 Frottis sanguin
2.1.3 Méthode optique
2.1.4 Numération en chambre de comptage
2.1.5 Méthode par cytométrie de flux
2.2- Les urgences diagnostiques
2.3- Recherche d’une étiologie périphérique
2.4- Le myélogramme
2.5- Recherche d’Ac antiplaquettaires
III) La Fraction des plaquettes immatures (IPF) sur l’automate XE 5000, Sysmex
1- Historique des plaquettes réticulées
2- Principe de mesure de l’IPF
3- Intervalles de références de l’IPF
4- Stabilité
5- Reproductibilité
6- Intérêt clinique de l’IPF
6.1- IPF et thrombopénies périphériques
6.2- IPF et thrombopénies centrales
6.3- IPF et thrombopénie du VIH
6.4- IPF et pathologies diverses
Buts de l’étude
Matériels et méthodes
I) Valeurs normales de l’IPF
II) Stabilité de l’IPF
II) Groupes thrombopénies
III) Mesure de l’IPF
IV) Analyse statistique
Résultats
I) Valeurs normales de l’IPF
II) Stabilité de l’IPF
III) Définition des groupes thrombopéniques
1- Caractéristiques de la population analysée
1.1- Groupe des thrombopénies périphériques
1.2- Groupe des thrombopénies centrales
2- Les étiologies des thrombopénies
2.1- Groupe des thrombopénies périphériques
2.2- Groupe des thrombopénies centrales
3- Caractéristiques de l’hémogramme
3.1- Groupe des thrombopénies périphériques
3.2- Groupe des thrombopénies centrales
VI) Valeur de la numération plaquettaire et de l’IPF
1- Groupe contrôle
2- Groupe thrombopénies périphériques
3- Groupe thrombopénies centrales
V) Analyse comparative des numérations plaquettaires selon les groupes de patients
VI) Analyse comparative de l’IPF selon les groupes de patients
VIII) Analyse comparative des groupe de patients en fonction de la numération plaquettaire
IX) Valeurs optimales de l’IPF pour distinguer l’origine de la thrombopénie
IX) Groupe des thrombopénies constitutionnelles
Discussion
Conclusion
Bibliographie

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