Les pratiques diagnostiques et la place de la densitométrie osseuse après fracture

Les éléments de la décision thérapeutique

Les médecins utilisaient quasiment tous la même démarche quelle que soit la localisation de la fracture dès lors qu’ils la considéraient ostéoporotique. « un Pouteau Colles, je ferais la même chose [qu’un col du fémur]. […] Oui, Oui même protocole. » E12.

Seul un médecin se référant aux anciennes recommandations AFSSAPS 2006 effectuait une distinction de prise en charge entre les fractures « de l’ESF ou vertébrales » et les fractures du « poignet », s’interrogeant sur la place à accorder aux fractures de l’ESH. Parmi ceux qui utilisaient la densitométrie osseuse, certains instauraient un traitement spécifique dès le stade d’ostéopénie quelle que soit la localisation fracturaire tandis que d’autres attendaient une confirmation d’ostéoporose pour suivre l’autorisation de mise sur le marché.

Un médecin se référant aux recommandations AFSSAPS 2006 traitait à partir du stade d’ostéoporose les fractures du poignet et à partir du stade d’ostéopénie les fractures de l’ESF ou des vertèbres. Ceux n’utilisant pas la densitométrie osseuse avaient un raisonnement plus simple, traitant en général directement après fracture. Un médecin prescrivait un traitement spécifique s’il y avait une image « radiologique ostéoporotique » et en son absence seulement s’il y avait des facteurs de risque.

Conclusion sur les représentations

Les doutes sur le concept d’ostéoporose, la fiabilité des outils diagnostiques et l’efficacité des traitements représentaient des freins à la prise en charge de l’ostéoporose. Le manque de conviction sur l’efficacité des traitements médicamenteux amenait la plupart des médecins à considérer que les mesures de prévention des chutes étaient plus importantes même s’ils restaient prescripteurs soit par défaut soit par respect « médico-légal » des recommandations. « La prévention des chutes pour moi c’est plus important que de donner un medoc. » E5.

LES EXPERIENCES VECUES DES MG

Les échecs thérapeutiques cliniques avec récidive fracturaire sous traitement n’étaient pas rares et renforçaient le sentiment de faible efficacité des traitements. « La preuve, c’est que cette dame là d’une part elle était sous traitement quand elle s’est cassée le col » E3 L’absence d’amélioration de la densité osseuse fréquemment constatée à l’ostéodensitométrie de contrôle était aussi un élément important de remise en cause de l’efficacité et de démotivation pour poursuivre le traitement. « si on n’a pas de gain [à l’ostéodensitométrie], on peut se demander à quoi ça sert » E5 Les expériences vécues au long de leur carrière de retraits de médicaments pour inefficacité (acide ibandronique, calcitonine) ou effets secondaires (ranélate de strontium) ou effet fracturaire paradoxal comme le fluor avaient marqué les esprits induisant une méfiance vis-à-vis des traitements anti-ostéoporotiques. « Vous avez pas connu l’histoire du fluorure de sodium vous autrefois ? […] c’était le plus merveilleux des traitements et puis on a démontré que ça cassait plus l’os. […] il faut se méfier quand même. »

E14 La mauvaise tolérance digestive du calcium fréquente et sa mauvaise observance avait amené des médecins à ne plus le proposer en privilégiant les apports alimentaires. « C’est absolument dégueulasse, ça fait mal au ventre et ça donne la chiasse. » E14 La crainte des effets secondaires des biphosphonates per os ou injectables limitait leur prescription notamment chez les personnes âgées.Ils pouvaient craindre que les effets secondaires digestifs empêchent la prise des autres traitements habituels chez des patientes ayant déjà des difficultés pour les prendre. « J’ai pas envie qui se fasse un trou dans l’oesophage » E1. Certains craignaient aussi que des effets secondaires à type de malaise ou sensation vertigineuse après la prise de biphosphonates entraînent des chutes responsables de fractures.

OBSTACLES FINANCIERS ET SOCIO-ECONOMIQUES

Le coût était un obstacle à de nombreux niveaux. Des patientes n’avaient pas la possibilité d’effectuer les soins dentaires permettant de prendre des biphosphonates.

Les franchises médicales étaient un obstacle à la consultation médicale (1 euro à chaque consultation), à la prise des traitements (0.5 euro par boîte), à la prise de sang (1 euro par ligne de biologie médicale dans la limite de 4 euros/jour) et aux examens radiologiques ou densitométriques (1 euro par examen). Pour certaines patientes, le tarif des franchises médicales correspondait au coût journalier d’un repas. « Pour certains une prise de sang c’est le coût journalier des repas donc y en a qui le font pas, qu’on revoit plus surtout. » E15 Les radiologues et les rhumatologues ne pratiquaient pas souvent le tiers payant pour la densitométrie osseuse et les consultations. L’aménagement du domicile nécessitait souvent un investissement important.

Certains rapportaient que l’adhésion des patientes à la prise en charge de l’ostéoporose dépendait du niveau socio-culturel. Les patientes à niveau socio-économique élevé avaient plus de facilités pour se sensibiliser à cette problématique. « Je pense que c’est plutôt une démarche de patientes […] qui ont un niveau de vie plus élevé. » E4 L’absence de reconnaissance financière spécifique pour les visites d’évaluation du risque de chute à domicile qui réclamaient du temps supplémentaire, limitait l’implication des médecins dans ce domaine.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL et METHODE
RESULTATS
I- POPULATION ETUDIEE
II- LES PRATIQUES DES MG DE L’ECHANTILLON APRES FRACTURE OSTEOPOROTIQUE
1 Fractures et ostéoporose
2 Le diagnostic d’ostéoporose post-fracturaire
2.1 Les pratiques diagnostiques
2.2 Les outils préalables à la prise en charge
2.2.1 Place de la densitométrie osseuse après fracture
2.2.2 Les autres outils utilisés
2.2.3 Bilan pré-thérapeutique
3 La Démarche de prise en charge médicamenteuse
3.1 Les apports calciques
3.1.1 Les réticents ou petits prescripteurs
3.1.2 Les prescripteurs circonstanciés
3.1.3 Les prescripteurs systématiques
3.2 La Prescription de vitamine D
3.3 Les traitements anti-ostéoporotiques spécifiques
3.3.1 Les éléments de la décision thérapeutique
3.3.2 Le choix du type de traitement spécifique
3.3.3 Durée du traitement spécifique
4 Les Mesures non médicamenteuses
4.1 Les Mesures hygiéno-diététiques
4.2 Les Mesures de prévention des chutes
4.2.1 Attitude des MG face à la prévention des chutes
4.2.2 Types de mesures de prévention des chutes prises par les MG
4.2.3 Evaluation du risque de chute à domicile
5 La place du spécialiste dans la prise en charge de l’ostéoporose post-fracturaire
6 Le suivi
III- LES OBSTACLES A LA PRISE EN CHARGE DE L’OSTEOPOROSE POST-FRACTURAIRE
1 Les obstacles venant du médecin
1.1 Les représentations du médecin à l’origine d’un manque de conviction sur la nécessité d’agir
1.1.1 Les Représentations sur la réalité de la problématique de l’ostéoporose
1.1.2 Les Représentations sur les modalités diagnostiques
1.1.3 Les Représentations sur les modalités thérapeutiques
1.1.4 Conclusion sur les représentations
1.2 Les expériences vécues des MG
1.3 Les obstacles cliniques ou objectifs
1.3.1 L’état du patient
1.3.2 Le contexte de travail
1.3.3 Oubli du dépistage de l’ostéoporose post-fracturaire par les MG
1.4 Les risques liés à la prise en charge
2 Les obstacles que les médecins attribuent aux patientes
2.1 Représentations des patientes
2.2 Vécu des patientes
2.2.1 Les produits laitiers
2.2.2 Le calcium
2.2.3 Les biphosphonates
2.2.4 Obstacles généraux à l’observance du calcium et des biphosphonates
2.3 Motivation et Adhésion des patientes
2.3.1 Ensemble de la prise en charge
2.3.2 Mesures médicamenteuses
2.3.3 Mesures non médicamenteuses
2.3.4 Opposition de l’entourage
3 Les obstacles venant du système de soins
3.1 La faible démographie des professionnels de santé avait un impact sur les possibilités de prise en charge d’une ostéoporose post-fracturaire
3.2 Distance des lieux de soins
3.3 Obstacles financiers et socio-économiques
3.4 Obstacles liés à la communication et à la répartition des rôles entre les différents médecins qui prennent en charge l’ostéoporose
IV- LES FACTEURS FACILITANTS ET AIDES
1 Aide au diagnostic 2 Attente des médecins sur le traitement médicamenteux
3 Facteurs facilitant l’adhésion et l’observance des patientes
4 Sensibilisation à l’ostéoporose
5 Attente du système de soins et contexte de travail
V- LA FILIERE OSTEOPOROSE
1 Les médecins défavorables à la filière ostéoporose
2 Les médecins favorables à la filière ostéoporose
3 Les médecins partagés sur la filière ostéoporose
VI- LES RECOMMANDATIONS
1 Connaissance des recommandations
2 Point de vue des MG sur les recommandations
2.1 Mauvaise diffusion des recommandations
2.2 Manque de temps des MG
2.3 Désintérêt et opposition des MG pour les recommandations
2.4 Avis des MG sur l’applicabilité des recommandations
2.5 Attente des MG sur le contenu des recommandations
DISCUSSION
I- RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS
II- POINTS FORTS ET LIMITES DE L’ETUDE
1 Points forts
1.1 Le choix de la méthode
1.2 Le choix de la population
1.3 Guide d’entretien et déroulement des entretiens
2 Points faibles
III- DISCUSSION DES PRINCIPAUX RESULTATS
1 LES PRATIQUES
1.1 Les pratiques diagnostiques et la place de la densitométrie osseuse après fracture
1.2 Bilan biologique complémentaire
1.3 Place du dosage de vitamine D après fracture ostéoporotique
1.4 Simplification du schéma diagnostique et thérapeutique quelle que soit la localisation fracturaire
1.5 Apports calciques alimentaires et médicamenteux
1.6 Prescription de vitamine D
1.7 Choix du type de traitement anti-ostéoporotique
1.8 Suivi et place de la densitométrie osseuse
1.9 Durée du traitement spécifique
1.10 Règles hygiéno-diététiques et prévention des chutes
1.10.1 L’activité physique
1.10.2 Autres mesures pour limiter les facteurs de risque d’ostéoporose
1.10.3 Prévention des chutes
2 LES OBSTACLES VENANT DU MEDECIN
2.1 Manque de confrontation des MG aux fractures ostéoporotiques : discordance entre les données épidémiologiques et le ressenti épidémiologique des MG
2.2 Manque de perception de la gravité de l’ostéoporose
2.3 Représentations des MG sur la localisation fracturaire
2.4 Absence d’examen complémentaire indiscutable pour le diagnostic d’ostéoporose
2.5 Manque de conviction des MG dans l’efficacité des traitements anti-ostéoporotiques
2.6 Expériences vécues des MG : crainte des effets secondaires, perte de confiance suite aux retraits de médicaments, échecs thérapeutiques
2.7 Etat général du patient
2.8 Oubli des MG de se poser la question du dépistage
3 LES OBSTACLES ATTRIBUES AUX PATIENTES
3.1 Représentations des patientes sur l’ostéoporose : manque de perception de la gravité de l’ostéoporose
3.2 Problèmes d’observance et de tolérance des traitements médicamenteux
3.3 Manque d’adhésion des patientes et difficulté à modifier les habitudes
4 LES OBSTACLES VENANT DU SYSTEME DE SOINS
5 AVIS SUR LA FILIERE OSTEOPOROSE
6 AVIS SUR LES RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
Guide d’entretien
Evolution des indications thérapeutiques selon les différentes recommandations sur l’ostéoporose post-fracturaire