LES POINTS CLES DE L’ADDICTION A L’ALCOOL 

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Une prise en charge globale

Le trouble de l’usage de l’alcool est une entité complexe qui impose une prise en charge globale, biopsychosociale (18).
Dans un premier temps, il convient de repérer et d’évaluer la consommation en alcool du patient puis de proposer si besoin un sevrage.
A la suite du sevrage, qui a pour objectif l’arrêt de la consommation en aigu et de la dépendance physique, intervient une prise en charge globale, à la fois pharmacologique, psychologique et sociale, dans le but de maintenir la récente abstinence du patient ou de reprendre une consommation à des doses non nocives, dite consommation contrôlée.
Les deux grandes approches de la prise en charge du trouble de l’usage de l’alcool sont une prise en charge médicamenteuse et la mise en place d’une psychothérapie.
Des approches moins répandues, proposées dans d’autres pathologies, sont aussi accessibles dans le trouble de l’usage de l’alcool (approche à médiation corporelle et approche occupationnelle).
Enfin, une aide supplémentaire peut être proposée par le biais de médecines à mode d’exercice particulier (eg. synonyme des médecines douces, parallèles) (21, 22, 23).

Repérage précoce et intervention brève (RPIB)

Le repérage précoce

Le repérage précoce est un outil de 1ère intention permettant d’évaluer le risque encouru du patient par rapport à sa consommation déclarée. Il utilise les questionnaires de consommation cités précédemment.

L’intervention brève

Les interventions brèves sont des consultations thérapeutiques ou préventives de courte durée (habituellement entre une et cinq séances), entreprises par tout professionnel de santé, visant à faire prendre conscience aux patients de leurs consommations parfois nocives en alcool et de ce fait de les aider à réduire celles-ci. Ces interventions consistent en des entretiens brefs de 5 à 20 minutes.
Elles comportent habituellement plusieurs étapes décrites ci-dessous.

Description de la méthode

La Haute Autorité de Santé (HAS) (24) décrit les différentes étapes du RPIB comme suit :
– Restituer les résultats des questionnaires de consommation
– Informer sur les risques concernant la consommation de substances
– Évaluer avec le consommateur ses risques personnel et situationnels
– Identifier les représentations et les attentes du consommateur
– Échanger sur l’intérêt personnel de l’arrêt ou de la réduction de la consommation
– Expliquer les méthodes utilisables pour réduire ou arrêter sa consommation
– Proposer des objectifs et laisser le choix
– Évaluer la motivation, le bon moment et la confiance dans la réussite de la réduction ou de l’arrêt de la consommation
– Donner la possibilité de réévaluer dans une autreconsultation
– Remettre une brochure ou orienter vers un site, une application, une association, un forum, etc.
Les entretiens s’appuient sur une approche motivationnelle (nous décrirons les entretiens motivationnels dans un chapitre ultérieur).

Données de la littérature

Plusieurs méta-analyses ont démontré dès les années90 une efficacité de cette méthode pour la réduction des consommations excessives (25).
En 2009, Couzigou et al. (26) mènent une étude sur des patients avec plusieurs niveaux d’usages d’alcool. Ils démontrent l’efficacité de cette méthode particulièrement pour les consommateurs à risque ou avec un usage nocif.
Ils précisent que cette méthode ne s’applique pas pour les malades alcoolodépendants, mais pour ceux avec une consommation à risque ou nocive. Ils retrouvent une réduction moyenne d’un verre de boisson alcoolisée par jour avec environ 30% des consommations à risques revenant à une consommation modérée. Leur étude montre une efficacité de la méthode à moyen terme, sur au moins 4 ans.
En 2012, la Revue Médicale Suisse (27) délivre une synthèse sur cette méthode en rappelant qu’elle consiste en des questions exploratoires, au sein d’entretiens de courte durée, visant à amorcer un changement chez le patient (abstinence, réduction des consommations, changement du comportement). Ils précisent que ce sont les répétitions de ces entretiens, plus que leur durée, qui semblent bénéfiques.
De multiples études et méta-analyses montrent un efet favorable (en ambulatoire et/ou en consultations de soins primaires) chez des personnes en dessous du seuil de dépendance.
Ces interventions brèves ne sont toutefois pas suffisantes chez les patients les plus sévères ou alcoolodépendants qui nécessitent alorsune prise en charge spécialisée.

Pharmacothérapie

En matière de pharmacothérapie, la médecine disposede quatre médicaments ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le maintien de l’abstinence chez le sujet présentant un trouble de l’usage de l’alcool (Acamprosate, Naltrexone, Disulfirame, Baclofène) et de deux médicaments dans l’aide à la réduction des consommations (Baclofène, Nalméfène).
Le trouble de l’usage de l’alcool étant fréquemment associé à des pathologies psychiatriques (28), on observe aussi régulièrement une prescription hors AMM de médicaments psychotropes tels que des benzodiazépines, des antidépresseurs ou des neuroleptiques.
Nous nous intéresserons ici aux médicaments ayant une indication dans le trouble de l’usage de l’alcool.

Disulfirame

Mécanisme d’action

Médicament connu et utilisé depuis le début des années 50, ayant obtenu l’AMM en 1977. Il inhibe l’acétaldéhyde déshydrogénase.
Pour rappel, le métabolisme normal de l’alcool dans l’organisme produit de l’acétaldéhyde (toxique pour les tissus) transforméensuite en acétate (non toxique) par l’aldéhyde déshydrogénase. L’inhibition de cette enzyme entraîne donc l’accumulation d’acétaldéhyde dans l’organisme, responsable d’un effet antabuse regroupant des symptômes divers de type : nausées, flushes, vomissements, céphalées, vertiges, hypotension artérielle, tachycardie et palpitation.

Indications et contre-indications

Le Disulfirame est indiqué comme adjuvant dans l’aide au maintien de l’abstinence chez les patients souffrant de trouble de l’usage de l’alcool.
Il est contre-indiqué de par la toxicité de l’acétaldéhyde et l’accumulation de dopamine au niveau mésolimbique en cas d’insuffisance hépatique sévère, d’insuffisance rénale, d’insuffisance respiratoire sévère, de diabète, d’atteintes neuropsychiatriques, d’épilepsie, d’atteintes cardiovasculaires, et en cas de prise de boisson alcoolisée ou de médicament comportant de ’alcool depuis moins de 24h.

Données de la littérature

L’efficacité du disulfirame a été reconnue dans de nombreuses études anciennes bien que non démontrée statistiquement (à noter que la méthodologie de ces études était limitée).
Toutefois, on constate une amélioration de l’abstinence quand la prise est supervisée médicalement.
Ce médicament est peu utilisé actuellement à la fois par crainte d’un effet indésirable grave pouvant conduire jusqu’au décès, ainsi que pour des raisons d’éthique et de psychologie (on sait aujourd’hui que le renforcement positif d’un comportement est plus efficace que le renforcement négatif).

Acamprosate

Mécanisme d’action

L’Acamprosate est un médicament antagoniste des acides aminés excitateurs (glutamate). Il agit en modulant les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA).
Il permet de réguler indirectement l’action des acides aminés inhibiteurs (acide gamma-aminobutyrique = GABA).
Il corrige l’hyperexcitabilité neuronale et régule l’activité dopaminergique mésolimbique (où se trouve le circuit de la récompense, impliqué dans les troubles addictifs).

Indications et contre-indications

L’Acamprosate est indiqué dans le maintien de l’abstinence chez les patients alcoolodépendants, en association avec une prise en charge psychologique.
Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale ou chez les femmes allaitantes.

Données de la littérature

L’Acamprosate a démontré son efficacité par rapportà un placebo dans la diminution du risque de consommer de l’alcool (RR = 0,86) et dans le maintien de l’abstinence (MD = 10,94) (29). Les chercheurs précisent que le médicament est d’autant plus efficace que le patient est motivé à garder une abstinence complète et qu’il est préalablement abstinent au début du traitement. Ces conditions sont aussi décrites dans une étude de Koeter et al. en 2012 (30).
De même, il semble pertinent d’associer systématiquement la prise d’Acamprosate avec des interventions psychosociales afin d’améliorer le maintien de l’abstinence (31).
Une autre étude réalisée en 2012 par Mason et al. 32)( ne montre pas de différence d’efficacité, de tolérance ou de sécurité d’usage ntre les deux sexes. Les effets indésirables les plus fréquents avec l’Acamprosate sont d’ordre digestif, notamment avec la diarrhée.
L’Acamprosate n’est pas métabolisé par le foie et est excrété en forme inchangée par les urines. De ce fait, ce médicament est utilisable en cas d’insuffisance hépatique. Il conviendrait néanmoins de réduire les posologies en fonction de la fonction rénale : les laboratoires ont préféré contre-indiquer ce médicament en cas d’insuffisance rénale pour des raisons de sécurité.

Naltrexone

Mécanisme d’action

La structure moléculaire de la Naltrexone est similaire à celle de la morphine. Elle ne possède néanmoins pas d’activité agoniste pioïde. Elle est antagoniste des récepteurs opioïdes mus, kappa et delta. Son affinité est maximale pour les récepteurs mus.
Elle régule l’activité dopaminergique mésolimbique .

Indications et contre-indications

La Naltrexone est indiquée pour le maintien de l’abstinence chez les patients alcoolodépendants, en association avec une prise en charge biopsychosociale.
La Naltrexone est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique sévère ou d’hépatite aigüe, d’insuffisance rénale sévère, ainsi qu’en cas de comorbidité addictive aux opiacés (du risque de sevrage aigu dû à son activité antagoniste opioïde) ou chez les patients présentant des symptômes de sevrage aux opiacés (risque d’aggravation).
La Naltrexone est de même contre-indiquée en associ ation à des antalgiques de palier 3 de l’OMS (morphiniques) et déconseillé avec les paliers 2.

Données de la littérature

Dès les années 90, de nombreux essais cliniques contrôlés montrent une efficacité dans la réduction des consommations importantes et une diminution des rechutes. Une méta-analyse de 2005 (33) précise que malgré l’efficacité démontrée de la Naltrexone sur la diminution des consommations importantes, ce médicament manque d’efficacité dans la prévention des rechutesdu trouble de l’usage de l’alcool. En matière de tolérance de Naltrexone, il n’y a pasd’hépatotoxicité pour des doses inférieures à 50 mg par jour (dose efficace) et les principaux effets indésirables sont des nausées, des vomissements, des céphalées, des malaises, une sédation ou à l’inverse une insomnie, de l’anxiété, de la nervosité, des crampes et des douleurs abdominales, articulaires et musculaires.

Nalméfène

Mécanisme d’action

Le Nalméfène est un médicament modulateur des récepteurs opioïdes. Il possède une activité antagoniste des récepteurs mus, antagoniste des récepteurs deltas et agoniste partielle des récepteurs kappas.
Il participe à la régulation des fonctions mésolimbiques (où se trouve le circuit de la récompense, impliqué dans les troubles addictifs).

Indications et contre-indications

Le Nalméfène est indiqué pour réduire la consommation d’alcool chez les patients adultes ayant une dépendance à l’alcool avec une consommation d’alcool à risque élevé, en association avec une prise en charge psychologique.
A cause de son activité antagoniste des récepteurs opioïdes, ce médicament est contre-indiqué en cas d’une consommation d’opioïdesrécente, d’une dépendance aux opioïdes ou d’un traitement agoniste opioïde.
Il est par ailleurs contre-indiqué en cas d’antécédent de sevrage aigu à l’alcool et d’insuffisance d’organe (insuffisance hépatique/rénale sévère).
Une précaution d’emploi est recommandée chez les patients aux antécédents psychiatriques.

Données de la littérature

Les essais cliniques antérieurs à la mise sur le marché du médicament ont montré un bénéfice en matière de réduction des risques et des dommages liés à la forte consommation d’alcool.
Dans une étude de Bendimerad et al. en 2014 (34), l’efficacité est démontrée sur la réduction des consommations importantes en cas d’association à une prise en charge psychologique.
La Revue Médicale Suisse (35) revient sur l’efficacité du Nalméfène dans le traitement du trouble de l’usage de l’alcool en affirmant que celle-ci est modeste en cas de prise isolée du médicament mais qu’elle est nettement meilleure en cas d’association à une prise en charge psychologique.
En matière de tolérance, plusieurs effets indésirables non graves sont décrits, habituellement de courte durée, tel que malaises, céphalées, insomnies, nausées et vomissements (36).
En 2015, Van den Brink et al. (37) reviennent sur les précautions d’usages psychiatriques en remarquant qu’il n’y avait pas d’augmentation du risque suicidaire avec ce médicament lors de leur étude contre placebo et que les effets indésirables psychiatriques étaient principalement représentés par les états confusionnels.

Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
1. LES POINTS CLES DE L’ADDICTION A L’ALCOOL 
1.1. Etymologie de l’addictologie
1.2. Historique de la consommation d’alcool
1.3. Définitions
1.4. Niveaux d’usage définis par le DSM IV et la CIM 10
1.5. Notre choix au cours de l’étude
1.6. La consommation en France
1.7. Les dangers sanitaires
1.8. Du simple usage à la dépendance à l’alcool
1.9. Modalités usuelles de prise en charge
1.9.1. Repérage et évaluation
1.9.2. Sevrage
1.9.3. Objectifs d’abstinence
1.9.4. Maintien du sevrage
1.9.5. Société Française d’Alcoologie
2. UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE 
2.1. Repérage précoce et intervention brève (RPIB)
2.1.1. Le repérage précoce
2.1.2. L’intervention brève
2.1.3. Description de la méthode
2.1.4. Données de la littérature
2.2. Pharmacothérapie
2.2.1. Disulfirame
2.2.1.1. Mécanisme d’action
2.2.1.2. Indications et contre-indications
2.2.1.3. Données de la littérature
2.2.2. Acamprosate
2.2.2.1. Mécanisme d’action
2.2.2.2. Indications et contre-indications
2.2.2.3. Données de la littérature
2.2.3. Naltrexone
2.2.3.1. Mécanisme d’action
2.2.3.2. Indications et contre-indications
2.2.3.3. Données de la littérature
2.2.4. Nalméfène
2.2.4.1. Mécanisme d’action
2.2.4.2. Indications et contre-indications
2.2.4.3. Données de la littérature
2.2.5. Baclofène
2.2.5.1. Mécanisme d’action
2.2.5.2. Indications et contre-indications
2.2.5.3. Données de la littérature
2.3. Psychothérapies et autres approches
2.3.1. Thérapie cognitivo-comportementale
2.3.1.1. Définition
2.3.1.2. Entretien motivationnel
2.3.1.3. Prévention de la rechute
2.3.2. Thérapie familiale systémique
2.3.2.1. Définition
2.3.2.2. Données de la littérature
2.3.3. Psychanalyse
2.3.3.1. Définition
2.3.3.2. Données de la littérature
2.3.4. Pleine conscience
2.3.4.1. Définition
2.3.4.2. Données de la littérature
2.3.5. Médiation corporelle
2.3.6. Approche occupationnelle
2.3.7. Médecine à mode d’exercice particulier
2.4. Formation
2.4.1. Formation médicale initiale
2.4.1.1. Externat (2ème cycle des études médicales)
2.4.1.2. Internat (3ème cycle des études médicales)
2.4.2. Formation médicale continue
MATERIEL ET METHODE
1. OBJECTIF DE RECHERCHE
1.1. Objectif principal
1.2. Objectif secondaire
2. POPULATION ETUDIEE
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères d’exclusion
2.3. Sélection des médecins
3. ENTRETIEN
4. SUJET
4.1. Présentation
4.2. Description et objectif des questions
4.3. Question sur les autres approches dans le trouble
de l‘usage de l’alcool
5. AUTORISATION ET ETHIQUE
RESULTATS
1. LES DONNEES GENERALES DES ENTRETIENS ET PARTICIPANTS
1.1. Les entretiens et les participants
1.1.1. Nombre d’entretiens et contact
1.1.2. Les modalités de l’entretien
1.1.3. Guide d’entretien
1.1.4. Date et durée
1.1.5. Tableau récapitulatif
1.2. Caractéristiques sociodémographiques
1.2.1. Age et sexe
1.2.2. Zone d’exercice
1.2.3. Tableau récapitulatif
2. DESCRIPTION DE L’ACTIVITE ET DE LA PATIENTELE DES PRATICIENS
2.1. Lieux d’exercice
2.2. Visites
2.3. Vacations
2.4. Age de la patientèle
2.5. Date obtention de thèse
2.6. Tableau récapitulatif
3. ETAT DES LIEUX
3.1. Proportion des patients avec une consommation problématique d’alcool
3.2. Exploration de la consommation d’alcool
4. PRISE EN CHARGE
4.1. Pharmacologique
4.2. Psychothérapeutique
4.3. Spécialistes de l’addiction
5. DETAILS DE LA PRISE EN CHARGE
5.1. Approche pharmacologique
5.1.1. Médicaments du sevrage ambulatoire
5.1.2. Co-prescription
5.1.3. Médicaments du maintien de l’abstinence et d’aide au maintien d’une consommation contrôlée
5.2. Approche psychothérapeutique
5.3. Prise en charge familiale
5.3.1. Intégration de la famille
5.3.2. Rencontre avec le conjoint
5.4. Autres approches
5.5. Cible thérapeutique
6. LIEN ENTRE LA FORMATION DES PRATICIENS ET LES PRATIQUES THERAPEUTIQUES
6.1. La prise de connaissance du trouble et la prise en charge
6.2. Formation
6.3. Société Française d’Addictologie (SFA)
6.4. Campagne de prévention de Santé Publique France
6.5. Tableaux récapitulatifs
7. PERCEPTION DU PATIENT SOUFFRANT D’UN TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL ET PRISE EN CHARGE
7.1. Notion de chronicité du trouble
7.2. Influence des spécificités du patient alcoolodépendant  sur la prise en charge
7.3. Difficultés pour la prise en charge
8. PROPOS LIBRES
DISCUSSION
1. FORCES ET LIMITES
1.1. Le sujet
1.2. Population
1.3. Les entretiens
1.4. L’analyse
2. LES RESULTATS PRINCIPAUX
2.1. Exploration
2.2. La prise en charge
2.3. Formations et fiches de la Société Française d’Alcoologie
2.4. Limites et difficultés
3. DISCUSSION DES RESULTATS
3.1. Les approches thérapeutiques des médecins généralistes du Calvados dans le trouble de l’usage de l’alcool
3.2. La formation
3.3. Impact de l’ancienneté d’exercice et du sexe du praticien
3.4. Les objectifs d’abstinence
3.5. Impact des recommandations de la Société Française d’Alcoologie
3.6. Habitudes de prescriptions médicamenteuses
3.7. L’alcool et les soins addictologiques dans le Calvados
4. LES PROPOSITIONS
4.1. Améliorer la formation
4.2. Informer sur les recommandations de la Société Française d’Alcoologie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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