Les pieds bots congénitaux

Les pieds bots congénitaux

INTRODUCTION

L’arthrodèse tibio-talienne est une intervention classique en chirurgie orthopédique. Elle a été décrite pour la première fois en 1879 par Albert [1] comme traitement des séquelles d’un pied neurologique, mais c’est Sir Charnley [2], en 1951, qui a réalisé la première arthrodèse. Depuis lors, de nombreuses techniques ont été publiées. Jusqu’au milieu des années 1970, la fixation externe était la technique de référence. Vint alors le bouleversement de la fixation interne au cours des années 1980 puis l’avènement de l’arthroscopie.L’arthrodèse de la cheville opération destinée à produire une ankylose de l’articulation talo-crurale, demeure donc une intervention de sauvetage dans les destructions articulaires de la cheville et les anomalies architecturales, afin de lui restituer une indolence parfaite et une bonne stabilité, locomotion plantigrade, mais ses résultats ne peuvent être obtenus que par l’utilisation d’une technique précise, amenant à la fusion de la cheville dans une position précise dans les 3 plans de l’espace. Soulignant par là qu’il n’existe pas une seule méthode simple, efficace et fiable. Il existe deux groupes d’intervention suivant le type de stabilisation choisie ; interne (bloc osseux, vissage, plaque) ou externe à l’aide d’un compresseur

Arthrodèse talo-crurale par plaque vissée (figure 55) :

Jusqu’à dans les années 2000, les ostéosynthèses par plaque étaient peu utilisées, car l’encombrement du matériel impose une voie d’abord extensive, la compression du foyer d’arthrodèse est difficilement obtenue par le simple vissage de la plaque, et l’ablation secondaire du matériel est fréquemment nécessaire, car il gêne la course tendineuse [58].Une fois les surfaces articulaires avivées et affrontées en bonne position, une tranchée de 1 cm de profondeur est creusée dans le col du talus pour accepter une plaque de 4,5mm d’épaisseur qui sert pour l’ostéosynthèse définitive.La plaque est chantournée pour s’adapter parfaitement sur la métaphyse tibiale, impactée dans la tranchée talienne puis vissée. La première vis est insérée dans le talus en prenant garde d’éviter toute effraction sous-talienne. La deuxième vis tibiale est légèrement ascendante de sorte que le vissage permet une compression du foyer d’arthrodèse.Chez les patients qui ne requièrent qu’une résection osseuse minimale, la conservation du tendon calcanéen en arrière garantit l’absence d’hypercorrection en flexion dorsale de la cheville. Mears [83] conseille cette technique pour des déformations modérées et comportant un stock osseux satisfaisant, notamment s’il existe un équinisme qui bénéficie de la tension antérieure procurée par la plaque. Par contre, Mohamedean [88] et Guo [89] obtiennent 100 % de fusion de leurs arthrodèses stabilisées par plaque antérieure et conseillent ce mode d’ostéosynthèse lorsque le stock osseux est de médiocre qualité notamment en cas de nécrose talienne ou reprise de prothèse.L’avantage biomécanique du montage par double plaque antérieure a été confirmé par Betz en 2013 par rapport au triple vissage [79]. Par ailleurs, l’étude expérimentale de Kestner [90] comparant des montages à simple et double plaque rapporte une meilleure rigidité à l’aide de deux plaques.Ces constatations biomécaniques sont confirmées par les résultats cliniques publiés par Plaass [91] sur une série de 29 patients dont l’arthrodèse est stabilisée par deux plaques antérieures. Wiewiorski [64] rapporte une fusion osseuse obtenue à 3 mois par une nouvelle plaque anatomiquement préformée permettant une plus petite voie d’abord par rapport à la technique utilisant 2 plaques et évitant une tension importante sur les tissus mous adjacents.L’adjonction d’une plaque antérieure au vissage permet d’augmenter d’un facteur 3,5 la rigidité d’un montage par vis [92]. L’apparition des plaques à vis solidaires avec lesquelles un appui immédiat peut être redonné au patient sous couvert d’une botte de marche [93] s’est avéré très utile chez les patients qui ne parviennent pas à béquiller où en cas d’arthrodèse reconstruction, dont le temps de consolidation est d’habitude prolongé au-delà de 2 mois de décharge.

Arthrodèse talo-crurale par exofixateur :

Malgré ses nombreux inconvénients largement rapportés dans la littérature : infections sur fiches, encombrement, démontage, raideurs articulaires, lésions vasculonerveuses, et des complications trophiques, le fixateur externe garde sa place en matière d’arthrodèse talo-crurale car il présente l’avantage de procurer une compression continue bien supérieure aux autres modes de fixation et d’être peu invasif [95], [96]. Les petites dimensions du talus limitent les possibilités d’ancrage tibio-talien des fixateurs externes et conduisent à étendre la fixation au pied ou à y associer une fixation interne [97].Charnley décrit une technique de fixation externe [98] : après une incision sur la face antérieure de la cheville et avivement des 2 extrémités articulaires et le montage par un fixateur externe est fait en simple cadre : deux clous de Steinmann introduits transversalement et perpendiculairement à l’axe du tibia, le premier à la limite du col et corps du talus, le clou supérieur traverse le tibia 8 cm au-dessus de l’interligne. Les deux compresseurs sont serrés progressivement en contrôlant cliniquement et radiologiquement la bonne position du talus par rapport au tibia. La stabilité de ce montage reste précaire et il expose aux dangers de fractures du tibia et aux difficultés de réglage de la position. Actuellement, un fixateur de type Hoffmann ou Ilizarov est utilisé, il permet la contention avec compression de l’arthrodèse dans de meilleures conditions que la technique de Charnley avec un réglage précis de la position à fixer. Mais cette technique est réservée aux foyers septiques ou ayant été récemment septiques contre indiquant l’utilisation d’une ostéosynthèse interne ou comme moyen de sauvetage quand il est impossible d’obtenir un montage stable par une autre technique. Par ailleurs dans une série égyptienne, KLOUCHE [99] a utilisé chez 20 patients infectés une technique d’ostéosynthèse interne: technique de MEARY et CRAWFORD-ADAMS et rapporte un taux de fusion de 89.5%.

Verrouillage postéro-antérieur :

Il est essentiel et tous les implants modernes en proposent un par clavette ou vis. Une moucheture cutanée postérieure permet l’introduction du système de visée jusqu’au contact osseux.Par ailleurs, Carrier [103] privilégie un autre type d’enclouage utilisant un clou de Steinman dans certaines situations délicates associant une ostéopénie et une médiocrité des parties molles péri-articulaires, susceptibles de rendre difficile une arthrodèse par les techniques conventionnelles. Cette situation est préférentiellement rencontrée dans les maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde. Une botte plâtrée est confectionnée, avec un appui partiel à la 2éme semaine. Les clous sont retirés entre la 7éme et la 12éme semaine postopératoire.Sur sa série de 5 chevilles rhumatoïdes opérées par clou transplantaire, la fusion est obtenue dans tous les cas, bien que trois migrations de clou soient observées. Mais ce type d’ostéosynthèse est supplanté par l’utilisation des clous transplantaires verrouillés, car il permet de stabiliser le montage et de mettre en compression le foyer d’arthrodèse, mais il impose la réalisation d’une arthrodèse tibio-talo-calcanéenne [104]. (Figure 40).

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Table des matières

INTRODUCTION .
PATIENTS ET METHODES
I. Patients
II. Méthodes
III. But de l’étude
RESULTATS
I. Etude épidémiologique
1. Fréquence
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon l’origine géographique
4. Répartition selon le sexe
5. Répartition selon le côté atteint
6. Antécédents
7. Indications
II. Etude radio clinique
1. Etude clinique
2. Imagerie
3. Electromyogramme (EMG°)
III. Etude d’opérabilité
IV. Traitement
1. Anesthésie
2. Antibioprophylaxie
3. L’installation du malade
4. Techniques chirurgicales
5. Immobilisation et rééducation
6. Soins post opératoires
7. Soins post opératoires
V. Résultats
1. Résultats fonctionnels
2. Résultats radiologiques
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1. AGE
2. Sexe
3. LE COTE ATTEINT
II. Etiopathogénie
1. Les pieds bots congénitaux
2. Les pieds paralytiques
3. Les cals vicieux de la cheville
4. L’arthrose talo-crurale
5. L’instabilité chronique de la cheville
6. Les arthrites septiques de la cheville
III. Techniques chirurgicales
1. Généralités
2. Principaux types d’arthrodèses
3. Voies d’abord
4. Les Techniques chirurgicales
5. Comparaisons fixation interne et fixation externe
IV.Evolution
1. LES CO PSEUDARTHRODESE
2. PSEUDARTHRODESE
3. COMPLICATIONS NERVEUSES
4. AUTRES COMPLICATIONS
V. RESULTAS THERAPEUTIQUES
VI.Retentissement de l’arthrodèse
1. Retentissement de l’arthrodèse talo-crurale sur la sous talienne
2. Retentissement de l’arthrodèse talo-crurale sur la marche
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE