Les phénomènes d’anoxie cytotoxique

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Le paludisme à Madagascar

Le paludisme appelé « tazo » ou « tazomoka »à Madagascar est synonyme de « fièvre, frisson, myalgie et de bouche amère ». Lemot « moka » signifie moustique. Ainsi, l’appellation « tazomoka » permet d’avancer que les Malgaches connaissaient depuis longtemps la relation entre le paludisme et moustique.
Selon la littérature, le paludisme est connu des Malgaches depuis les années 1800. Cette maladie sévissait surtout dans les régions côtières. Les zones des Hautes terres centrales ne furent cependant pas épargnées.La reine Ranavalona III et son premier ministre considéraient la fièvre et la forêt comme les meilleures protections du royaume contre les envahisseurs français à cette ép oque et nommaient même le paludisme comme le « Général Tazo ». Un vieux dicton Betsileo stipule que « un vrai homme est celui qui a survécu au paludisme ». Si le paludisme sévit de façon endémique dans les régions côtières, les hautes terres centrales ont connu trois épidémies meurtrières:
· La première à partir de 1878 suite à la généralisation de la riziculture et à l’introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique,
· La deuxième en 1985 au moment de la construction de la ligne ferroviaire liant les Hautes terres centrales et la côte est ;
· La troisième en 1986 suite à un relâchement de la p ulvérisation intra-
domiciliaire de DDT. Lors de cette épidémie qui afait près de quarante mille morts.
La population se crut en présence d’une nouvelle maladie appelée « Bemangovitra » ou maladie des grands frissons. En fait, il s’agissait d’une forme compliquée et très grave du neuropaludisme. Ce quisouligne le caractère redoutable de cette maladie.
L’utilisation de la quinine fut instituée avec l’arrivée des troupes françaises vers la fin des années 1890. La chloroquine fut introduite à partir de 1945. L’administration hebdomadaire de chloroquine des écoliers et les enfants de bas âge dans les écoles et les postes sanitaires ont marqué la période entre 9491 et 1975. Le paludisme constitue encore de nos jours un problème majeur de santé publique et de développement à Madagascar : il représente la première cause de morbidité et de mortalité. Le Gouvernement Malagasy a adopté une nouvelle Politique Nationale de Lutte contre le Paludisme en 2005 (5) (14).

RAPPEL PARASITOLOGIQUE

Agent pathogène

Il existe une centaine d’espèces de Plasmodium parasites, mais seules quatre d’entre elles sont spécifiques de l’homme. Cependant, elles n’ont pas les mêmes proportions:
· Plasmodium falciparum : agent de la fièvre tierce maligne (91,44%),
· Plasmodium vivax, agent de la fièvre tierce bégnine (8,11%),
· Plasmodium malariae, agent de la fièvre quarte bégnine, quasi exceptionnel,
· Plasmodium ovale, agent de la fièvre tierce bégnine, excessivementrare.
· Plasmodium knowlesi (Sinton et Milligan, 1933)
Plasmodium falciparum, est variété la plus fréquente, et le plus redoutable. Il est responsable de l’accès pernicieux. Toutefois, chacun de ces cinq espèces peut donner naissance à un paludisme chez la femme enceinte (1 5) (16) (17).

Vecteur du parasite

L’anophèle femelle, moustique de la famille des culicidés est l’agent vecteur du paludisme humain. L’homme est contaminé par la piqûre d’un anophèle infesté (figure)
En effet, les anophèles mâles ne piquent jamais l’h omme, ils se nourrissent de sucs de plantes. Seules les femelles sont hématophages. Les gamétocytes, une fois fécondés, ont besoin de sang pour leur maturation.
On connait dans le monde plus de 400 espèces d’anophèles dont 26 sont dangereuses pour l’homme. Les vecteurs les plus courants à Madagascar sont l’anophèle gambiae et l’anophèle funestus (15) (16).

Transmission

Il existe plusieurs modes de transmission du paludisme:
Transmission par l’anophèle femelle Transmission transplacentaire
Transmission par la transfusion sanguine
Les conditions favorables d’épidémie sont l’attitude, une certaine température et l’hydrographie. La période de transmission active s’observe lors des saisons de pluie pendant laquelle la pullulation d’anophèles est à s on paroxysme.

Cycle évolutif

Le cycle biologique des plasmodiums comporte deux phases :
· Une phase de multiplication asexuée (cycle schizogonique) qui se déroule chez l’homme (hôte définitif). Elle est composée de deux étapes: étape exo-érythrocytaire et l’étape endo-érythrocytaire.
· Une phase de reproduction sexuée (cycle sporogonique), qui se déroule chez l’anophèle femelle (hôte intermédiaire).

Cycle schizogonique

Etape exo-erythrocytaire

Les parasites sont inoculés à l’homme par l’anophèle lors d’une piqûre infestant au stade sporozoïte. Ils ne font que transiter dans le sang circulant et disparaissent après 30 minutes. Ils gagnent rapidement le foie et pénètrent dans les hépatocytes sous forme d’éléments arrondis de petite taille : haptozoïtes. Les noyaux des hépatocytes se multiplient activement et les parasites augmentent de volume, refoulent les noyaux de ces hépatocytes parasités à la périphérie. Ces éléments pluricellulaires qui occupent presque la totalité du cytoplasme de l’haptocyte sont appelés corps bleus ou schizontes extra globulaires. Les hépatocytes parasitées paresl corps bleus finissent par s’éclater et libèrent par la suite de nombreux mérozoïtes. Ce stade correspond à la phase d’incubation de la maladie et dure environ 7 à 10 j ours.

Etape endo-erythrocytaire

Les mérozoïtes, en pénétrant dans les hématies, donnent des éléments à cytoplasme annulaire d’un à deux noyaux appelés trophozoïtes. Ces trophozoïtes se multiplient activement pour donner des éléments pluricellulaires appelés corps en rosace ou schizontes endoglobulaires. Les hématies parasitées finissent par s’éclater libérant ainsi des mérozoïtes qui vont parasiter d’autres hématies (15) (16).

Cycle sporogonique

Au bout de plusieurs cycles endoerythrocytaires, certains mérozoïtes se transforment en éléments sexués mâle et femelle appelés « gamétocytes ». Ces éléments ne peuvent plus continuer leur évolution dans l’organisme humain et doivent être prélevés lors d’une piqûre d’anophèle femelle pourpoursuivre leur développement. La fécondation des gamétocytes a lieu dans l’estomac du vecteur et donne un œuf mobile ookinète puis fixe oocyste. L’oocyste finit par donner un sporokyste qui en s’éclatant libère de nombreux sporozoïtes qui par un tropisme spécial, gagent les glandes salivaires et de là, ils sont prêts à être inoculés. La durée moyenne du cycle sporogonique peut varier de 10 à 40 jours selon l ’humidité, l’espèce anophélienne, l’espèce plasmodiale mais surtout de la température(15) (16).

PHYSIOPATHOLOGIE

L’anémie

C’est une anémie hémolytique. Elle est la conséquence de la lyse des hématies parasitées (dues à la toxine plasmatique de Maegraith). On observe aussi une destruction des hématies agglutinées intra-capillaires au cours de l’accès pernicieux. Les hématies saines peuvent être aussi détruites au cours du paludisme à Plasmodium falciparum probablement par un mécanisme immunologique (15) (16).
Une thrombopénie peut éventuellement survenir au cours du paludisme, le mécanisme serait également immunologique.

L’hépato-splénomégalie

L’hépato splénomégalie se produit fréquemment au utbo d’un certain temps d’évolution de la maladie. Au cours du paludisme aigu, elle témoigne l’hyperactivité du système réticulo-histiocytaire pour débarrasser l’organisme du pigment malarique et de la congestion de ces organes. Au cours du paludisme chronique, l’hépato-splénomégalie est due au dépôt des hématies et des pigments malariques non débarrassés de l’organisme (15) (16).

Les troubles de la microcirculation

Ils se produisent dans les capillaires viscéraux, et sont d’intensité variable. Les hématies parasitées développent à leur surface desprotubérances (Knobs) qui les rendent adhérentes aux cellules endothéliales descapillaires et encombrent la lumière vasculaire. Il se développe alors une hypoxie cellulaire (15) (16).

Les phénomènes d’anoxie cytotoxique

Ils découlent de l’inhibition des processus de respiration cellulaire et de la phosphorylation oxydative par la toxine plasmatique de Maegraith. La défaillance circulatoire qui se localise au niveau des tissus nobles (cerveau, reins, foie…) peut se généraliser dans la phase suivante d’où la possibitél d’un collapsus ou état de choc (15).

Les désordres hydro-électrolytiques

Ces désordres n’apparaissent que dans les cas sévères. Par ailleurs, ils aggravent les troubles sus-mentionnés. On peut observer :
· Une hyponatrémie : source de déshydratation ;
· Une hyperkaliémie surtout en cas d’atteinte rénale(15),

L’hypoglycémie

Elle entre probablement dans le cadre de désordres métaboliques dus au tropisme viscéral du Plasmodium falciparum. Elle pourrait être due soit à l’augmentation de la glycolyse associée à la stimulation du métabolisme qu’accompagne tout syndrome fébrile, soit à l’hypersécrétion d’adrénaline (15).

Les troubles associés au niveau de certains viscères:

· L’insuffisance rénale : ayant pour origine une nécrose tubulaire aigüe qui pourrait être secondaire à une altération de la perfusion rénale,
· L’ictère se manifestant uniquement au cours d’une infestation par plasmodium falciparum,
· L’œdème pulmonaire par modification des protéines s ériques et par d’autres conditions comme l’hyperhydratation, la grossesse, l’insuffisance rénale (15).

RAPPEL CLINIQUE

Les formes cliniques

Accès de primo-invasion

· L’incubation :
Elle est silencieuse et de durée variable selon l’espèce plasmodiale : 7 à 15 jours pour le plasmodium ovale, 12 à 20 jours pour plasmodium falciparum et peut atteindre jusqu’à quelques mois pour plasmodiums vivax et malariae.
· La phase d’invasion :
La fièvre est accompagnée de différents troubles (digestifs, nerveux, urinaires…) ou une hypertrophie d’organe. Elle comprend trois stades : stade de frisson, stade de chaleur, et stade de sudation (15).

Accès pernicieux palustre

C’est l’expression maligne du paludisme qui se renc ontre dans la quasi-totalité avec plasmodium falciparum. L’accès pernicieux est caractérisé par l’importance de la souffrance cérébrale. Cette encéphalopathie aigüe ébrilef résulte d’une intense multiplication des hématozoaires dans les capillaires viscéraux et notamment cérébraux.
· Le début est souvent insidieux (dans 80% des cas), il se manifeste par une fièvre banale et des signes algides divers (céphalées, courbatures, troubles digestifs) et rarement brutal. Il s’exprime par une fièvre en plateau de 40 à 41° avec coma ou convulsion d’emblée.
· La période d’état: elle se caractérise par :
Une hyperthermie à 40 à 42° avec accélération du pouls,
Des troubles neurologiques qui peuvent présenter divers degré de gravité, De troubles psychiques,
Une pâleur liée à l’anémie hémolytique, Des manifestations viscérales (15).

Fièvre bilieusehémoglobinurique

C’est un syndrome parapalustre (d’origine immunolog ique) rencontré chez un ancien paludéen à Plasmodium falciparum non soumis ou irrégulièrement soumis à la chimioprophylaxie. La Prise de la quinine joue un rôle de facteur déclenchant. La physiopathologie s’expliquerait par une allergie à la quinine (15).

Les formes chroniques

Paludisme viscéral évolutif

C’est une forme chronique du paludisme survenant chez un sujet intensément parasité et soumis à des manifestations répétées,engendrant à la phase terminale un tableau de cachexie fébrile. Il est caractérisé parun état subfébrile, une anémie importante, une hépato splénomégalie et parfois unictère. La goutte épaisse est souvent négative mais la maladie régit au traitement anti-malarique (15).

La néphrite quartane

Elle est due au Plasmodium malariae et se caractérise par une fièvre et un syndrome néphrotique (15)

Paludisme congénital

Il se manifeste de diverses façons selon le mois du rant lequel le fœtus est atteint :
· Très précoce : il entraine le mort du fœtus avant terme,
· Plus tardif : il est responsable de prématurité oud’accouchement à terme d’un nouveau-né débile,
· Plus tardif encore : l’enfant nait à terme normal m ais les accès de fièvre vont survenir après quelque jours (15).

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Les arguments directs

· Goutte épaisse et frottis mince
Ce sont des examens très simples et rapides. Ils se font à partir d’un prélèvement d’une goutte de sang au bout de doigt sur une lame porte-objet qui permet, après coloration, l’identification précise du plasmodium. Le sang devra être prélevé au pic de l’hyperthermie. La goutte épaisse doit constituer la première étape car elle contient deux fois plus de parasites que le frottis mince. Le frottis mince sert à détecter l’espèce plasmodiale (15).
· Examen anatomo-pathologique du placenta
Microscopiquement, il permet de rechercher les parasites sur la surface maternelle du placenta (15).

Les arguments indirects

· Les tests de diagnostic rapide
Ces tests sont basés sur la recherche des antigènesdans le sang. Ils s’agissent de tests immunochromatiques utilisant un ou deux antigènes dont le pLDH et le HRP2. Ils sont simples à interpréter, les résultats sont lisibles au bout de quelques minutes. Ils facilitent ainsi le diagnostic parasitologique du paludisme dans les régions sous-médicalisées car ne nécessitent pas de personnel delaboratoire (5).
· Les autres examens de laboratoires
Ils sont utilisés pour apprécier la gravité de l’infection comme l’hémogramme, un bilan rénal….

TRAITEMENT

Buts

· Assurer la prophylaxie,
· Traiter la malade,
· Prévenir l’apparition des formes graves,
· Traiter les symptômes,
· Traiter les complications.

Les moyens: Les produits anti-malariques

Modes d’action

Il existe deux groupes d’anti-malariques:
· Les schizonticides: ils sont actifs sur les formes asexuées ou schizogoniques, supprimant ainsi les manifestations cliniques.
· Les gamétocides:ils inhibent la transmission des gamétocytes du sang humain en gamètes dans l’estomac du moustique femelle.

Type de molécules

· Les amino-4-quinoléines : la chloroquine et l’amodiaquine, ces produits ont une action schizonticide et ils avaient occupéune place importante dans l’arsenal thérapeutique contre le paludisme jusqu’à l’apparition et l’extension des phénomènes de résistance.
· Les sels de quinine: ce sont les produits les plus anciens, mais ils restent les anti-malariques majeurs de dernier recours. Ils bloquent le cycle schizogonique au niveau de mérozoïtes avant leur transformation en schizontes. Il n’y a pas de résistance et ils sont réservés pour le traitement des cas graves.
· Les sulfamides : la sulfadoxine, elle a une activité schizonticide connue mais d’action lente et modeste. Il agit par inhibition de la synthèse de l’acide dihydrofolique nécessaire à la croissance des plasmodiums, et que les parasites synthétisent à partir de l’acide para-amino-benzoïque.
· Les di-amino-pyrimidines: la pyriméthamine,c’est un anti-folate. Elle a une action synergique avec la sulfadoxine. Sa demi-vie est longue. Il y a une résistance plus ou moins marquée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
RAPPEL
I- HISTORIQUE
I.1- Le paludisme dans le monde
I.2- Le paludisme à Madagascar
II- RAPPEL PARASITOLOGIQUE
II.1- Agent pathogène
II.2- Vecteur parasitaire
II.3- Transmission
II.4- Cycle évolutif
II.4.1-Cycle schizogonique
II.4.1.1- Etape exo-érythrocytaire
II.4.1.2- Etape endo-érythrocytaire
II.4.2- Cycle sporogonique
III- PHYSIOPATHOLOGIE
III.1-L’anémie
III.2- L’hépato-splénomégalie
III.3- Les troubles de la microcirculation
III.4- Les phénomènes d’anoxie cytotoxique
III.5- Les désordres hydro électrolytiques
III.6- L’hypoglycémie
III.7- Les troubles associés au niveau de certains viscères
IV- RAPPEL CLINIQUE
IV.1- Les formes cliniques
IV.1.1-Accès de primo-invasion
IV.1.2-Accès pernicieux palustre
IV.1.3-Fièvre bilieuse hémoglobinurique
IV.2- Les formes chroniques
IV.2.1- Paludisme viscéral évolutif
IV.2.2-Néphrite quartane
IV.3- Paludisme congénital
V- DIAGNOSTIQUE BIOLOGIQUE
V.1- Arguments directs
V.2- Arguments indirects
VI- TRAITEMENT
VI.1- Buts
VI.2- Moyens : les produits anti-malariques
VI.2.1- Modes d’action
VI.2.2- Type de molécules
VI.3- Schéma thérapeutique
VI.3.1- Accès simple
VI.3.2- Accès pernicieux
VI.3.3- Fièvre bilieuse hemoglobinurique
VI.4-Les mesures préventives
VII- PALUDISME ET GROSSESSE : INFLUENCE RECIPROQUE
VII.1- Influence du paludisme sur la grossesse
VII.1.1- Avant la grossesse
VII.1.2- En cas de grossesse
VII.1.2.1- Pendant le travail
VII.1.2.2- En post-partum
VII.1.2.3- Le paludisme congénital
VII.1.2.4- Le paludisme périnatal
VII.1.2.5- Le faible poids à la naissance
VII.2- Influence de la grossesse sur le paludisme
VII.2.1-Le stress
VII.2.2- Les conséquences
DEUXIEME PARTIE
MATERIELS ET METHODES
I- APERÇU DE LA COMMUNE URBAINE DE TOAMASINA
II- APERÇU DU SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE U CHU DE TOAMASINA
III- METHODOLOGIE
RESULTATS
I- DEROULEMENT DE L’ETUDE
II- CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE
II.1- Age des patientes
II.2- Niveau d’éducation
II.3- Profession des patientes
II.4- Parité des patientes
II.5- Accessibilités aux soins médicaux
III- ETUDE CLINIQUE DE L’ASSOCIATION GROSSESSE-PALUDISME
III.1- Fréquence du paludisme pendant la grossesse
III.2- Moment de survenue du paludisme pendant la grossesse
III.3- Formes cliniques du paludisme pendant la grossesse
III.3.1- Formes cliniques dans le groupe chloroquine
III.3.2- Formes cliniques dans le groupe traitement présomptif intermittent par la sulfadoxine-pyrimethamine
III.4- complications observées
III.4.1- Anémie et grossesse
III.4.2- Complications obstétricales
III.4.2.1-Avec la chimio prophylaxie par la chloroquine
III.4.2.2- Avec le traitement présomptif par la sulfadoxine -pyrimethamine
III.4.2.3- Comparaison de l’efficacité de la chimio prophylaxie par la chloroquine et du traitement présomptif par la sulfadoxine-pyrimethamine dans la prévention du paludisme pendant la grossesse
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1- Contexte épidémiologique
2- Caractères sociodémographiques
2.1-Age
2.2-Parité
2.3-Niveau d’éducation et profession de nos patientes
2.4-Accessibilités aux soins prénataux et utilisation des
Moustiquaires imprégnées d’insecticides
3-Comparaison de l’efficacité de la chimio prophylaxie par la chloroquine et du traitement présomptif intermittent par la sulfadoxinepyrimethamine dans la prévention du paludisme pendant la grossesse
3.1-Formes cliniques
3.2-Anémie et grossesse
3.3-Infestation placentaire
3.4-Complications obstétricales
3.4-Diagnostic parasitologique
3.6 Traitement
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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