Les pertes liées au vieillissement et aux troubles neurocognitifs de stades modérée à sévère

Le soin en psychomotricité, présentation du lieu de stage

   Ce mémoire s’appuie sur mon stage long de troisième année de psychomotricité. L’EHPAD dans lequel j’ai réalisé ce stage fait partie d’un groupement hospitalier territorial et fonctionne en direction commune avec un autre EHPAD public sur le même département. Il est géré par un directeur par intérim et par une directrice adjointe, elle-même chargée du fonctionnement général et quotidien de l’établissement. Sa mission principale est d’héberger, accompagner et assurer une qualité de vie et de soins aux résidents accueillis. L’EHPAD comporte 120 lits, répartis sur 3 étages, ainsi qu’une annexe sur 2 étages. En tout, il dispose de 20 chambres doubles et 80 chambres individuelles avec une salle d’eau dans chacune. Il n’existe qu’une salle de douche par étage car les locaux datent de 1987 et nécessitent une rénovation. Les personnes admises ont généralement 60 ans et plus et présentent une perte de l’autonomie dans les actes de la vie courante. Cette dépendance peut être due à une motricité et/ou des fonctions cognitives altérées, des fragilités psychologiques ou encore à des pathologies psychiatriques. Les résidents sont souvent atteints de maladies dégénératives liées au vieillissement, telles les maladies d’Alzheimer et apparentées, la maladie de Parkinson, et différents types de démences. C’est le cas de Mme Dejuin que nous allons suivre tout au long de ce mémoire. Plusieurs disciplines interviennent dans cet EHPAD avec comme objectif le soin aux résidents : le médecin coordinateur, trois médecins traitants généralistes prescripteurs – tous à temps partiel -, deux cadres de santé, les infirmières et aides-soignants, ainsi que leurs stagiaires. Un kinésithérapeute, une psychologue et la psychomotricienne avec laquelle j’ai effectué mon stage sont également présents, tous à temps partiel. Le travail de la psychomotricienne consiste à prendre en charge les résidents souffrant de troubles psychomoteurs en individuel ou en groupe – lorsque la situation sanitaire le permet -. Elle agit aussi en préventif auprès de certains résidents. Enfin, elle gère les PAI (Projet d’accueil individualisé) avec la psychologue, en consultant les équipes et en s’appuyant sur des bilans psychomoteurs adaptés (quand cela est encore possible) et de manière qualitative. Mon stage se déroule sur l’année, chaque jeudi toute la journée. Ayant déjà fait un stage dans cet EHPAD l’été dernier, ma tutrice de stage me laisse effectuer seule tous mes suivis de la journée. Le matin, après la douche thérapeutique d’une autre résidente, j’accompagne donc Mme Dejuin, atteinte de troubles neurocognitifs au stade sévère, engendrés par la maladie d’Alzheimer. Comme indiqué précédemment, c’est cette dame qui sera le sujet de ce mémoire à travers la présentation de mon expérience clinique avec elle. L’après midi je propose une séance de prévention des chutes à une patiente ayant déjà chuté plusieurs fois. Ensuite je travaille, par de la stimulation cognitive, psychomotrice et sensorielle avec une autre dame, atteinte de troubles neurocognitifs légers.

Le 18/11/21, le matin

   L’ascenseur part du rez-de-chaussée. Cette voix que j’entends chaque jeudi et ces mêmes paroles, se font de plus en plus proches. Les portes s’ouvrent sur le petit salon du premier étage. Inévitable, l’appel de cette dame que je ne connais pas encore, – mais dont la prosodie m’accompagne, sur le chemin du retour de mon stage en EHPAD, chaque semaine- retentit. J’entends désormais distinctement cette dame, je la vois aussi, je force un sourire sur mon visage en disant un  » bonjour  » général à qui l’entendra dans cette assemblée immobile de femmes âgées… Je marche aussi vite que possible en prenant soin de ne croiser que très brièvement et de manière impersonnelle les regards des unes et des autres, installées en face de l’ascenseur. Je frappe à la porte de Mme Det, une résidente malvoyante que je prends en charge. Elle me répond d’entrer d’une voix chantante. Me voilà rassurée. Pendant des semaines, tous les jeudis et plusieurs fois par jour, ce sera le même rituel… jusqu’à ce qu’un jour, en attendant impatiemment que les portes de l’ascenseur se ferment enfin, pour m’éloigner de ces plaintes et appels répétitifs, je me mette à douter. J’avais déjà ressenti cette sensation. J’avais déjà répondu à certains appels de manière brève et maladroite, croisé des regards me mettant dans un remarquable état de gêne. Mais ce jourlà, une fois rentrée chez moi, et même sous la douche, j’entendais encore cette dame m’appeler. J’avais déjà bien conscience que lorsqu’elle appelait, ça ne m’était pas forcément destiné. Effectivement, à chaque fois que je prenais l’ascenseur, je l’entendais déjà depuis le rez-de-chaussée. Mais ce soir là, chez moi, j’ai ressenti le besoin irrépressible de répondre à ses appels. J’ai donc envoyé un message à ma tutrice de stage, en lui demandant si elle m’autoriserait à prendre en charge  » la dame du premier qui nous appelle tout le temps « . C’est ainsi que le jeudi matin suivant, à la fois impatiente et pleine d’appréhension, je me présentais à Mme Dejuin.

Les pertes corporelles

  Comme nous l’avons vu en première partie, adviennent une réduction de la force musculaire, une augmentation du temps de réaction et une diminution de la vitesse de contraction des muscles. Cela pourrait se vérifier avec la prise du verre de Mme Dejuin, qui est de plus en plus difficile avec les verres trop lourds pour sa force. Il faut ainsi veiller à lui fournir un verre le plus léger possible. Au stade sévère de la maladie d’Alzheimer, une apathie motrice engendre des troubles majeurs de la marche à cause d’une apraxie de la marche (syndrome astasie-abasie). L’état de Mme Dejuin s’était d’ailleurs dégradé juste avant son entrée à l’EHPAD, à la suite d’une hospitalisation pour chute. En plus des coordinations, de l’équilibre et de la motricité globale, largement touchées, des agnosies visuelles, auditives, somesthésiques, spatiales, une prosopagnosie et une asomatognosie apparaissent, impactant les représentations corporelles. C’est aussi le cas de toutes sortes d’apraxies – idéatoires, idéomotrices, constructives, d’habillage, mélokinétique, réflexive, frontale, bucco faciale, et agraphie. Effectivement Mme Dejuin présente de nombreuses apraxies, dont l’apraxie de l’habillage, et est dépendante des équipes soignantes pour la majorité des actes de la vie quotidienne. Nous avons vu cependant qu’elle peut encore parfois manger ou boire seule. De l’hypertonie, une instabilité psychomotrice comme la tasikinésie – compulsion de mouvement- et des déambulations font également partie des signes cliniques du trouble neurocognitif. Comme vu dans son bilan, le comportement de Mme Dejuin alterne entre apathie et agitation motrice et verbale, caractérisé par un ralentissement psychomoteur à certains moments et des persévérations à d’autres. Des déambulations sont également notées dans son dossier médical.

La perte des capacités cognitives et sociales :  » Je ne sais pas « 

   Comme nous l’avons vu précédemment, les troubles cognitifs apparaissent dès le début de la maladie d’Alzheimer. Puis une destruction des facultés cognitives – fonctions exécutives, attention et mémoire – se produit en stade modéré à sévère. La mémoire se dégrade dans tous les domaines. “La mémoire est la fonction qui nous permet d’intégrer, conserver et restituer des informations pour interagir avec notre environnement. Elle rassemble les savoir-faire, les connaissances, les souvenirs. Elle est indispensable à la réflexion et à la projection de chacun dans le futur. Elle fournit la base de notre identité. […] Le souvenir se situe […] à l’interface entre l’identité personnelle et les représentations collectives : il se constitue à partir des interactions entre la personne, les autres et l’environnement. Il ne peut être détaché du contexte social dans lequel il prend place. Les interactions, mais aussi les représentations sociales et les stéréotypes influencent le fonctionnement de notre mémoire. […] On parle de cognition sociale : elle permet, par exemple, d’adapter son comportement selon le contexte dans lequel on se trouve, et cela grâce à la mémorisation et l’analyse des expériences passées. L’empathie découle également de cette notion interindividuelle de la mémoire : elle utilise notamment les informations de la mémoire épisodique afin de permettre un  » voyage de l’esprit  » se traduisant en capacité à partager la détresse de l’autre. Aussi appelée  » théorie de l’esprit « , cette capacité à se mettre à la place de quelqu’un et à imaginer et interpréter ses pensées fait appel à nos mémoires dont nous décentrons l’objet.” (Inserm.fr) Mme Dejuin répète incessamment qu’elle ne  » sait pas « , qu’elle ne  » sait plus  » de manière autonome ou en réponse aux questions. Elle semble n’avoir, au début de la prise en charge, que très peu de souvenirs. Nous pourrions faire le rapprochement avec les compétences – ci-dessus – que permettent la mémoire avec les pertes identitaires et interindividuelle qui peuvent découler de son altération. L’importance d’une prise en charge pour aider Mme Dejuin à maintenir son identité en passant par les soubassements des processus d’intersubjectivité et de la subjectivation sera détaillée par la suite.

Les atteintes psycho-affectives liées au vieillissement, aux troubles neurocognitifs et aux représentations corporelles

   Dans les stades de trouble neurocognitif majeur allant de modéré à sévère, les fonctions psychomotrices sont déstructurées à plusieurs niveaux. Il est à noter que les fonctionnements de ces items ont un caractère très fluctuant d’une personne atteinte à une autre. Comme nous avons pu l’observer sur plusieurs des rencontres avec Mme Dejuin, ces fluctuations s’observent aussi pour la même personne selon les moments, selon des facteurs physiologiques, et comme nous l’avons vu, aussi selon des facteurs environnementaux et relationnels. Par exemple, la télévision trop forte l’empêchait d’exprimer la totalité de ses compétences, en répondant à ma question, dans le salon télévisuel, l’après-midi du 27/01/22 (cf. partie clinique). Et dès que j’ai éteint cette télévision, elle a pu me donner sa réponse. Différentes atteintes visuelles, auditives, gustatives et olfactives sont également sources d’isolement, d’anxiété et favorisent la dépression. Quant à l’équilibre, il peut être fragilisé et une instabilité médio-latérale peut apparaître. La double tâche est fréquemment échouée et la nécessité de se concentrer sur la marche sans parler, par exemple – ceci en lien avec les fonctions exécutives-, s’impose. Comme évoqué en amont, le vieillissement de la peau représente le vieillissement tissulaire visible, et s’accompagne alors souvent de représentations affectives symboliques négatives liées au corps. Je souhaite faire le lien avec D. Anzieu, pour qui :  » Toute activité psychique s’étaye sur une fonction biologique  » (Cité dans E. Pireyre, 2021, p. 62). Ainsi, en se basant sur les caractéristiques physiques de la peau, frontière poreuse mais contenante, entre l’intérieur et l’extérieur du corps, Anzieu a développé la théorie du Moipeau.  » Par moi-peau, je désigne une figuration dont le Moi de l’enfant se sert au cours des phases précoces de son développement pour se représenter lui-même comme Moi contenant les contenus psychiques, à partir de son expérience de la surface du corps.  » (Anzieu cité dans Pireyre, 2021, p. 64). Il théorise alors différentes fonctions du moi-peau sur lesquelles nous reviendront en aval lorsque nous évoquerons le toucher thérapeutique.  » Se représenter son corps, c’est intégrer ses expériences corporelles, se les approprier à la fois du point de vue de la connaissance, de l’émotion, de l’affect et dans la relation à l’autre.  » (C. Pavot Lemoine, 2019).  » L’apport des travaux de phénoménologie (Merleau-Ponty, Husserl, Deleuze entre autres), a permis de distinguer la notion de corporéité, dont la perspective présente un corps  » tout entier psychique « , à la fois  » corps-expérience et  » véhicule de l’être au monde « , corps dont la perception devient uniquement possible dans la relation à l’autre. « .  » Le corps phénoménologique est le corps vécu mais dans sa dimension excessive […]. Il joue, a dit Husserl, un rôle clé dans la rencontre interhumaine, intersubjective, parce qu’il porte un halo d’indéterminations qui fait que vivre un corps et vivre dans un corps demeurent à jamais comme questions qui se posent à nous.  » (F. Giromini, 2003, p 29 à 45). Ainsi c’est ce corps vécu sur lequel s’appuie le développement du corps perçu, puis représenté, qu’il faut essayer de recontacter chez Mme Dejuin (cf. clinique : Bilan psychomoteur / Schéma corporel, image du corps, douleurs).  » […] Merleau-Ponty […] développe la notion de corps propre définie par Husserl au regard de la perception de l’espace et du temps : le corps sujet, lieu des perceptions, des émotions, de la pensée, de la parole, de l’expression est celui qui m’appartient  » (F. Giromini, 2019, p. 7 à 14).  » Le corps propre en psychomotricité  » est une notion fondamentale car cette façon de penser le corps en y incluant la psyché correspond au travail même du psychomotricien. Que ce soit au niveau des médiations utilisées comme la relaxation, le toucher thérapeutique, les enveloppements, […]. […] la richesse des expériences corporelles que nous proposons aux enfants (et l’on peut là aussi parler des adultes) instaure ou restaure une conscience défaillante ou précaire.  » (Ibid.) Le schéma corporel se déstructure en même temps que les représentations affectives du corps et de soi. Cette dernière déstructuration est marquée par l’altération du sentiment d’unification du corps, des troubles de l’identité et d’autres troubles majeurs. “Les représentations affectives du corps et de soi se réfèrent à l’apparence du corps, à ses performances physiques et cognitives, à ses motivations, aux mécanismes de régulation de l’émotion, de l’excitation, de la relation. Le vieillissement engage une majoration des expériences de pertes avec la modification de l’apparence, la diminution de certaines fonctions motrices, sensorielles ou cognitives. Ces pertes peuvent entraîner des affects dépressifs. Le sujet âgé connaît alors une altération du sentiment d’identité avec des périodes de deuil rapidement comblées par de nouveaux investissements, de nouvelles motivations, qui contribuent à une recapitalisation identitaire. Le vieillissement réussi correspond à la reprise du désir tourné vers l’avenir.” (C. Lefèvre 2022). Tout cela manquera à Mme Dejuin qui connaît un vieillissement pathologique, et plus particulièrement le stade sévère de la maladie d’Alzheimer, et participera à la sensation de vide que nous évoquerons. Dans le bilan de Mme Dejuin l’on parle donc de schéma corporel et d’image du corps pour l’item des représentations corporelles. Schilder définit le schéma corporel comme  » l’image tri-dimensionnelle que chacun a de soi-même  » qui s’organise grâce aux liens entre la perception et l’action « .  » L’image du corps est l’idée, en perpétuel remaniement que chacun se fait de son corps ; elle traduit ce que nous percevons à chaque moment et dans la relation aux autres, des qualités de notre corps. Elle est inconsciente mais peut devenir préconsciente  » (C. Pavot Lemoine).  » L’image de soi s’appuie sur l’imaginaire pour satisfaire le besoin de reconnaissance par autrui. Elle est donc par excellence dans un processus d’élaboration permanente  » (M. Personne, p. 37 à 39, 2009). Cette dernière citation lie les représentations corporelles au processus d’intersubjectivité, ce besoin de l’autre pour se sentir exister.  » Le vieillissement conduit le corps au contact imposé et de moins en moins choisi. Paradoxalement, des contacts qui transforment l’individu en personne publique, lors des soins ou de la toilette, permettent rarement d’échapper au double sentiment de ne plus être soi et d’être seul au milieu des autres  » (Ibid.). Cela renvoie aux difficultés de l’institutionnalisation. En effet,  » Dès lors que la personne âgée intègre des structures collectives qui témoignent de son incapacité provisoire ou définitive, elle est amenée à subir des situations où le respect de son individualité est menacé, cumulant ainsi la difficulté d’être soi, à celle d’être exposée, parfois sans ménagement, devant des inconnus.  » (Ibid.)  » L’avancée dans le grand âge et ses altérations physiques induit une perturbation du schéma corporel ; l’image du corps se trouve désorganisée. […] N’obéissant que partiellement, se transformant au fil du temps, il peut être l’objet de dégoût, d’étrangeté. Comment se sentir encore soi alors que le corps trahit ?  » (Ibid.) Mais en plus de ces pertes liées au vieillissement normal,  » Parfois la rencontre entre le corps, la mémoire, et l’expérience unificatrice […] ne se fait plus. La relation corps biologique et corps social peut être altérée […] par des dysfonctionnements physiques ou cérébraux, et limiter ainsi les échanges relationnels qui nourrissaient le psychisme. Le sentiment du corps ne s’accorde plus avec le corps réel, l’identité s’éparpille à défaut de pouvoir se remémorer et interpréter, à l’aune de ses souvenirs, les perceptions quotidiennes. Les retrouvailles quotidiennes et rassurantes entre le corps ressenti, le moi et son image […] déclinent chaque jour d’avantage. […]. Le déclin, la perte de l’image du corps suppriment également l’un des ponts qui permettent le lien, la compréhension et les interactions avec autrui.  » (Ibid.) Ainsi, la réassurance ne pouvant avoir lieu, les atteintes psycho-affectives extrêmement prégnantes chez Mme Dejuin – et plus largement dans la maladie d’Alzheimer – se manifestent sous forme d’anxiété et d’angoisses. Nous pouvons le relever en clinique par ses persévérations verbales et ses angoisses vespérales, entre autres (cf. Bilan psychomoteur / Psycho-affectif, anxiété).  » L’expression clinique de l’angoisse prend de multiples formes. L’une des plus bruyantes consiste en la production de troubles du comportement. Ce sont notamment des comportements de déambulation, des troubles alimentaires (refus de s’alimenter), des troubles du sommeil (refus de se coucher) et des troubles crépusculaires (grande agitation et agressivité) (Cohen-Mansfield et Libin, 2005 ; Cohen-Mansfield, 2008). On considère qu’ils sont à la fois des facteurs aggravant la dépendance et des causes de l’institutionnalisation du patient. Différentes études ont permis d’estimer que jusqu’à 90% des personnes atteintes d’une démence manifestent au moins un trouble du comportement (Pitkala et al., 2004). Très répandus au sein des institutions ou à domicile, ces symptômes sont difficiles à gérer et s’avèrent lourds de conséquences pour le patient, son entourage et le système de santé. En plus d’occasionner de la souffrance et de diminuer la qualité de vie des personnes atteintes et de celles qui en prennent soin, les troubles du comportement sont susceptibles d’augmenter les incapacités fonctionnelles du patient, de précipiter son institutionnalisation et de nuire à la qualité des soins qui lui sont prodigués (Gruber-Baldini et al., 2004).  » (O. Engasser., A. Bonnet, A. Quaderi, (2015), 151 à 158).

Table des matières

Introduction
I. Clinique
1. Le soin en psychomotricité, présentation du lieu de stage
2. Première rencontre  » pensée « 
2.1. Le 18/11/21, le matin
3. Mme Dejuin
3.1. Description
3.2. Anamnèse
3.3. Bilan psychomoteur initial
3.4. Axes thérapeutiques
4. Première rencontre vécue
3.1. 25/10/21, le matin
5. Première séance en salle Snoezelen
5.1. 02/12/21, le matin
6. Les autres temps avec Mme Dejuin
6.1. 09/12/21, le matin et l’après-midi
6.2. 16/12/21, le matin
6.3. 14/01/22, le matin
6.4. 20/01/22, le matin, moment informel
6.5. Une séance marquante, le 20/01/22, l’après-midi
6.6. 27/01/22, l’après-midi
6.7. 03/02/22, le matin
6.8. 10/02/22, le matin
II. Théorie
1. La personne âgée
1.1. Le vieillissement
1.2. L’approche psychomotrice du vieillissement
2. Une pathologie liée au vieillissement
2.1. L’exemple de la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées
2.2. Définition & causes
2.3. Les 3 stades de “démences” selon la HAS, corrélées aux scores du MMSE
3. Les pertes liées au vieillissement et aux troubles neurocognitifs de stades modérée à sévère
3.1. Les pertes sensorielles
3.2. Les pertes corporelles
3.3. La perte des capacités cognitives et sociales :  » Je ne sais pas  »
3.4. La perte d’autonomie dans la communication
3.5. Pertes de repères spatio-temporel et sociaux
3.6. Les atteintes psycho-affectives liées au vieillissement, aux troubles neurocognitifs et aux représentations corporelles
3.7. Le vide qui se crée
4. Identité, subjectivation, intersubjectivité
4.1. Identité
4.2. Subjectivation : Comment la subjectivité se construit ?
4.3. Les apports de D. Winnicott et de D. Anzieu autour de la contenance : Holding, Handling et Moi Peau
III. Discussion
1. Les différentes approches pour maintenir l’identité de Mme Dejuin
1.1. Toucher thérapeutique et tonus en lien avec subjectivité et intersubjectivité
1.2. L’importance du regard et de la voix
1.2.1 La narrativité
1.3. L’approche Snoezelen
1.4. L’ancrage spatio-temporel
2. Réflexions autour des compétences et du cadre
2.1. Le lien, vecteur de compétences ?
2.2. Le cadre
2.2.1 Fragilité du cadre spatio-temporel et conséquences
2.2.2 Les points de vigilance
IV. Conclusion
Bibliographie
Résumé

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