Les péritonites appendiculaires chez l’enfant

Péritonite appendiculaire généralisée 

On devrait réserver le terme de péritonite à l’inflammation aigue du péritoine, généralisée à toute la cavité abdominale. L’inoculation septique résulte d’une perforation appendiculaire ou d’une transsudation à travers la paroi. Un liquide louche puis purulent, riche en polynucléaires altérés et en microorganismes s’accumule dans le péritoine.

Les conséquences locales sont un épaississement du péritoine qui se recouvre de fausses membranes septiques et un iléus paralytique réactionnel.

Les conséquences générales sont liées à la perméabilité vasculaire responsable à la fois d’une séquestration hydroélectrolytique par fuite plasmatique dans la cavité péritonéale et d’une absorption des bactéries et toxines dans la circulation générale. Ces deux composantes sont à l’origine d’un possible choc septique, avec une défaillance cardio vasculaire.

Péritonite appendiculaire localisée 

Ces formes développent lorsque des éléments anatomiques font barrage à la diffusion de l’infection péritonéale ou lorsque la collection de pus reste limitée à un espace privilégié e de la cavité péritonéale.

Des organes viennent s’agglutiner autour du foyer appendiculaire, réalisant une masse inflammatoire d’abord œdémateuse puis scléreuse, donnant une impression de blindage connu sous le nom de plastron appendiculaire.

A distance de l’appendice, le pus peut se collecter librement soit dans le cul de sac de Douglas, qui est déclive, soit sous les coupoles diaphragmatiques (ou il serait attiré par les mouvements inspiratoires). S’il existe plusieurs abcès, on parle de péritonite multilocalisée, mais l’évolution et le traitement de ces formes s’apparentent alors aux péritonites généralisées .

Anatomie du péritoine 

DOUGLAS avait décrit avec précision la disposition des deux feuillets péritonéaux : L’un pariétal l’autre viscéral. Le feuillet pariétal appelé encore péritoine pariétal est appliqué sur les parois des cavités abdominale et pelvienne.

Le feuillet viscéral ou péritoine viscéral est constitué par le revêtement sereux des organes abdominopelviens.

Il existe des replis membraneux qui relient les deux feuillets. Les rapports des viscères avec le péritoine permettent de distinguer :

Les viscères retroperitonéaux (rein, pancréas).

Les viscères intraperitonéaux engainés par le péritoine viscéral, tels l’estomac, les voies biliaires extra hépatiques, l’intestin, et le foie… Anatomiquement, le sac péritonéal est vide. Il possède des recessus qui peuvent être le siège d’infections localisées : Arrière cavité des épiploons. Cul de sac de Douglas.  Les espaces interhepatodiaphragmatique droit et gauche.

L’innervation sensitive des deux feuillets est notamment différente. Selon ROHNER, celle du feuillet pariétal est assurée par les fibres afférentes somatiques. Au contraire, le feuillet viscéral est beaucoup moins pourvu en récepteurs sensitifs. Ceux-ci aboutissent au sympathique abdominal.

Les anomalies positionnelles de l’appendice par rapport au caecum

Ces anomalies positionnelles, expliquées par l’embryologie, sont extrêmement fréquentes et intéressantes à considérer, car elles expliquent le polymorphisme clinique et les difficultés opératoires.

la position rétrocaecale : Cette position caecale est expliquée soit par des arguments embryologiques de développement asymétrique du bourgeon caecal, soit par des accolements péritonéaux anormaux lors de la descente du caecum dans la fosse iliaque droite. Il existe plusieurs variétés. Le caractère intra ou extra péritonéal de cette localisation explique leurs difficultés d’exérèse chirurgicale : appendice rétro caecal fixe par des adhérences péritonéales derrière le caecum et remontant plus ou moins tous derrière le colon ascendant, voire jusqu’à l’angle droit.

appendice rétro cæcale libre non fixe derrière le caecum flottant ou un colon ascendant libre.

A partir de cette deuxième position libre, des phénomènes inflammatoires itératifs peuvent expliquer une fixation secondaire.

la position mésocaeliaque : A partir d’un caecum toujours en position normale, l’appendice est orienté en dedans, passe en arrière de la dernière anse grêle vers la face postérieure du mésentère.

la position pelvienne : Le caecum est situé dans la fosse iliaque droite. L’appendice est long avec un méso étiré. Il plonge dans la cavité pelvienne et peut contracter des rapports avec, la vessie, le rectum, l’utérus, l’ovaire et le ligament large.

Il existe d’autres variations de position ou l’appendice peut être interne, rétro iléal, sous caecal ou latéro caecalexterne.

Vascularisation et innervation 

La vascularisation artérielle est assurée par l’artère appendiculaire qui naît de l’artère ileocaecocolique, croise la face postérieure de l’ileon, puis chemine dans le bord libre du méso appendice qu’elle atteint au niveau de sa pointe .

Cette artère donne : Un petit rameau qui rejoint la base d’implantation de l’appendice, Une artère récurrente iléale, Plusieurs rameaux appendiculaires.

La vascularisation appendiculaire est de type terminal, sans réseau anastomotique, ainsi, l’oblitération d’un segment artériel entraînera des lésions de gangrène, plus ou moins importantes selon l’étendue de l’ischémie.

Les veines sont satellites. Elles se jettent dans la veine iléocaecoappendiculaire puis dans la veine mésentérique supérieure tributaire du système porte.

Les lymphatiques se rendent aux ganglions de la chaîne ileocolique directement ou après avoir traverser quelques nodules que contient parfois le mésoappendice. De là, ils suivent la veine mésentérique jusqu’au confluent commun. Ensuite, la lymphe gagne le canal thoracique et le système cave supérieur.  Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur.

Table des matières

INTRODUCTION
I. GENERALITE
1. Définition
2. Historique
II. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie du péritoine
2. Forme longueur et situation de l’appendice
3. Les anomalies positionnelles de l’appendice par rapport au caecum
4. les anomalies positionnelles du caecum
5. Les rapports
6. Vascularisation et innervation
MATERIELS ET METHODES
I. CADRE DE L’ETUDE
II. METHODOLOGIE
1. Création du matériel de recueil
2. Description du matériel de recueil
3. Procédure d’exploitation des données
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Distribution en fonction du sexe et de l’âge
2. Origine
3. Répartition dans l’année
4. Antécédents
II. DIAGNOSTIC
1. Délai de consultation
2. Clinique
2.1. Signes fonctionnels
2.2. Examen clinique
3. Paraclinique
3.1. Biologie
3.2. Bactériologie
3.3.Radiologie
III. CHIRURGIE
1. Les délais d’intervention
2. Incision
3. Exploration
4. Acte chirurgical
5. Anatomopathologie
6. Bactériologie
IV. TRAITEMENT ADJUVANT
1. Antibiothérapie
2. Réanimation hydroelectrolytique
3. Antalgiques
4. Sondages
V. EVOLUTION
1. Simple ou compliquée
2. Durée totale d’hospitalisation
DISCUSSION
I.RAPPEL SUR LA PERITONITE APPENDICULAIRE
1. Physiologie du péritoine
2. Physiopathologie
3. Anatomopathologie
4. Clinique
5. Paraclinique
5.1. Biologie
5.2. Morphologie
6. Formes cliniques
6.1. Formes cliniques en fonction de la localisation
6.2. Formes cliniques évolutif
7. Diagnostic différentiel
8. Traitement
9. Suites et postopératoire
II. Epidémiologie
1. Prise en charge en amont de l’hospitalisation
2. Sexe–ratio et moyenne d’âge
3. Origine
4. Variations saisonnières
III. Le diagnostic positif
1. Le délai de consultation
2. La présentation clinique
3. Les examens complémentaires
IV. Le traitement
1.La chirurgie
2. L’antibiothérapie
3. Autres mesures
4. Traitement non chirurgical
V. Evolution
1. Evolution simple
2. Les complications
3. Les durées d’hospitalisation
CONCLUSION

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