Soutenance mémoire
Dans notre pays, l’interruption volontaire de la grossesse (IVG) reste encore un des moyens de control de la fécondité. Malheureusement, cet acte jugé comme illégal n’est pas toujours anodin car dans la plupart du temps il est réalisé par des personnes non qualifiées (matrones, infirmiers du quartier) dans des conditions d’hygiène et de sécurité défectueuses. Parmi les complications de l’IVG, la pelvipéritonite constitue l’une des plus dangereuses car le pronostic vital du malade est mis en jeu avec une morbi-mortalité importante. A la maternité Befelatanana, les données statistiques révèlent que les complications des IVG sont de trois grands types : le saignement, l’infection et la pelvipéritonite. Elles sont à l’origine de 43,2% des décès maternels enregistrés en1997 (1) Les péritonites génitales ou pelvipéritonite entrent dans le cadre des urgences thérapeutiques. Il s’agit ici d’une urgence médico-chirurgicale où l’antibiothérapie et l’asepsie péritonéale jouent un rôle majeur dans l’évolution pronostique. La mise en jeu de l’intégrité de la plupart des grandes fonctions vitales implique, dans un court délai, la mise en œuvre des ressources de réanimation intensive et le traitement chirurgical. La gravité de la péritonite dépend de plusieurs facteurs : la durée d’évolution avant la prise, la mode de contamination, le facteur étiologique, l’antibiothérapie, le terrain et l’âge de la malade. La morbidité et la mortalité de l’affection restent encore élevée dans les pays en voie de développement comme le notre où elle constitue un réel problème de santé publique. Les difficultés liées au bas niveau socio-économique et la qualité précaire des soins d’urgence ne permettent pas la prise en charge des patientes dans un court délai, compromettant ainsi l’avenir obstétrical et le pronostic vital des sujets.
L’AVORTEMENT
Définitions
L’avortement se définit par l’expulsion du produit de la conception pesant moins de 500 g, avant 22 semaines d’aménorrhée (2) Elle peut être spontanée ou provoquée (1) L’interruption volontaire de la de grossesse (IVG) ou avortement consiste en l’expulsion provoquée d’un embryon ou d’un fœtus avant qu’il ne soit viable, c’est-à dire en principe avant 22 semaines de grossesse (150 jours de vie intra-utérine). Il se distingue de la fausse couche ou avortement spontané dans lequel l’arrêt du développement et/ou l’expulsion fœtale résulte d’un processus physiopathologique. Quand l’IVG a lieu jusqu’à douze semaines de grossesse (ou quatorze semaines d’aménorrhée (SA), à compter du premier jour des dernières règles), on parle d’IVG précoce. Au-delà de douze semaines on parle d’IVG tardive (2 – 3) L’interruption thérapeutique ou médicale de grossesse (ITG ou IMG) désigne les avortements après douze semaines motivées par la présence de malformations ou maladies graves chez le fœtus ou la mère (3)
Epidémiologies
A Madagascar, malgré que l’IVG soit interdite par la loi (4), le nombre de cas d’avortement clandestin ne cesse d’augmenter. Les conséquences en sont désastreuses (4 – 5). A la maternité de Befelatanana en 1997, les données statistiques révèlent des cas d’IVG à l’origine de 42,3 % des décès maternels enregistrés. (1) A l’échelle mondiale (6), le risque de mourir suite à un accouchement est 10 fois plus grand qu’après une interruption de grossesse. La mortalité maternelle pour 100.000 accouchements aux USA est de 7,1 en 1995-97, en Finlande de 1987 à l’an 2000 elle est de 7,3 et en Suisse entre 1994 à 2003 la mortalité est la plus basse, 6 pour 100.000 accouchements. Concernant la mortalité pour 100.000 interruptions de grossesse (décès dont la cause directe est l’avortement) : aux USA en 1988-97, elle est de 0,7 tandis qu’en Finlande cette mortalité est plus élevée à 1,3 pour 100.000 cas d’IVG. En Suisse entre 1982 à 2003 on n’a noté aucun cas de décès sur plus de 230.000 cas d’IVG (6).
Les méthodes d’IVG
Il existe deux méthodes :
– IVG médicamenteuse
– IVG chirurgicale
IVG médicamenteuse : la RU 486
L’IVG par mode médicamenteuse se développe progressivement en France et représente 20 % des cas d’avortement en 1998, contre 14 % huit ans auparavant selon une enquête du ministère de la Solidarité. Cette méthode peut être pratiquée que pour les grossesse de moins de 7 SA (7 semaines à dater du début des dernières règles ou 5 semaines après la fécondation = ovulation théorique). Elle consiste en la prescription de pilule abortive : le RU 486 ou Mifégyne (mifépristone) combinée. Au bout de 36 à 48 heures après la prise de Mifégyne, une faible dose de prostaglandine complète les effets du premier. Elle assure dans plus de 95% des cas l’expulsion complète de l’embryon dans les heures qui suivent la prise du médicament. La femme fait « une fausse couche » dans le service hospitalier où elle est prise en charge. Lorsque cette méthode est utilisée avant la 7ème semaine de la grossesse, l’efficacité est grande sans toutefois être totale. Elle est sans effet secondaire notable et sans intervention chirurgicale. Le risque de complications sérieuses est minime. Ce n’est que dans un petit nombre de cas qu’elle n’est pas interrompue ou que l’oeuf n’est pas expulsé. Une aspiration sera alors nécessaire. L’IVG médicamenteuse représente une alternative à l’aspiration utérine. (8) En France, l’IVG est appliquée depuis plus de 10 ans et 85% des femmes choisissent autant que possible cette méthode.
IVG chirurgicale
Cette technique d’IVG utilise le plus couramment l’aspiration par la sonde de Karmann qui est branchée à un appareil à aspiration. Elle a un taux de succès très élevé, de l’ordre de 99,7 %. Elle peut désormais être pratiquée jusqu’à 14 SA soit 12 semaines depuis l’ovulation théorique (8) En 1997, l’IVG chirurgicale a été utilisée dans 81% des interventions dont 75 % se pratiquent sous anesthésie générale (AG). Toutefois, elle peut se faire sous anesthésie locale (AL). L’acte se déroule en 3 temps : anesthésie locale péri cervicale (dans le cas où elle se fait sous AL), dilatation du col à l’aide de fines tiges de métal, introduction intra-utérine de la canule d’aspiration. L’intervention dure environ 20 à 30 minutes. Dans le cas où il s’agit d’une AL, la femme ne reste que 3 heures à l’hôpital (8) Dans le cas où l’anesthésie est générale, on la garde par prudence et par obligation légale 4 à 6 heures après son réveil. Des mesures thérapeutiques complémentaires seront prescrites quelques jours après l’opération afin de permettre de chasser les caillots et d’en éviter la formation : un utérocontractants ; et la pilule pour prévenir le synéchie. L’antibiotique contre le chlamydia est aussi prescrit en pré et/ou post IVG. L’IVG par curetage n’est plus guère utilisée. Le procédé est le même que l’aspiration. L’utérus est évacué à l’aide d’une curette (instrument en forme de cuillère) à la place de la canule .
Complications des IVG
Complications à court et moyen terme
➤ Le saignement
Après une IVG chirurgicale le saignement dure entre 5 à 7 jours. Et en cas d’IVG il peut durer jusqu ‘à 7 jours voire 1 mois. Ces saignements ne doivent pas dépasser la quantité correspondant à celle de 3 à 4 heures, au flux des règles habituelles. Dans ces cas la patiente devra consulter en urgence la maternité (9)
➤ L’infection (9)
Pendant la durée des saignements : les bains et rapports sexuels sont déconseillés ainsi que l’usage de tampons afin de minimiser le risque d’infection, bien que cette crainte ne soit basée sur aucune étude. En cas d’apparition de douleurs pelviennes, de saignements persistants, d’une leucorrhée abondante, de fièvre, de troubles gastro-intestinaux ou de dysurie, une consultation spécialisée en milieu hospitalier s’impose. Des études ont montré que jusqu’à 10% des IVG chirurgicales se compliquent d’endométrite et/ou de salpingite (9-10) Les complications à moyen et long terme des infections post-IVG sont : la pelvipéritonite, l’abcès tubo-ovarien, le sepsis, l’infertilité et la grossesse extra-utérine (GEU). L’incidence d’endométrite et/ou de salpingite augmente quand les infections à Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoea ou une vaginose bactérienne prééxistent. De ce fait, l’antibioprophylaxie est justifiée et elle réduit de 50% l’apparition de cette complication (11) Le dépistage bactérien systématique est proposé dans certaines littératures dont le résultat reste encore à démontrer. Actuellement, l’antibioprophylaxie associant la Doxycycline ou l’Azithromycine au Métronidazole au moment de l’intervention est recommandée avant l’acte d’IVG lorsque le dépistage est non réalisable (11) Chez les malades chez qui l’endométrite et/ou la salpingite post-IVG est suspectée, la consultation spécialisée permet d’évaluer la situation et d’instaurer l’antibiothérapie nécessaire. L’hospitalisation voire l’intervention chirurgicale (curetage et/ou laparoscopie diagnostique) s’avère nécessaire selon le cas (10-11)
➤ Le choc toxique (12)
Aux Etats-Unis, plus de 11 cas de décès sur 100.000 IVG médicamenteuses, dûs aux toxines de Clostridie Sordeli à point de départ utérin ont été enregistrés entre 2003 et 2005. Ceux-ci dans un contexte d’IVG médicamenteuses au Mifépristone et au Misoprostol. Le tableau clinique est celui d’un état de choc réfractaire aux traitements médicaux (antibiothérapie à large spectre et les mesures de réanimation), accompagné de malaise, de troubles gastro-intestinaux et de douleurs abdominales avec ou sans fièvre. En Europe, aucun cas n’a été enregistré. L’antibioprophylaxie, l’utilisation de serviettes hygiéniques ou de tampons pendant les jours qui ont précédé l’admission aux urgences, le mode d’administration du médicament intra vaginal (à domicile en auto administration ou à l’hôpital par un personnel soignant) peuvent contribuer à l’apparition de ce type de complication. L’incidence de cette infection associée à la grossesse n’est pas connue (12) Le Clostridie Sordeli est une bactérie anaérobie Gram positif ubiquitaire de la terre, de la flore gastro-intestinale humaine, le vagin dans 10% des femmes. Son isolement et son identification reste difficiles. Dans de rares cas elle est responsable de pneumonies, d’endocardites, d’arthrites, de péritonites et de myonécroses. Ses toxines (endotoxine et exotoxines) sont responsable d’un syndrome de choc septique en post-partum (12 – 13) En outre, l’effet anti glucocorticoïde du Mifépristone est évoqué dans la physiopathologie. Le blocage de ces récepteurs ainsi que la perturbation de l’action du cortisol et des cytokines compromet les mécanismes de défense habituels contre les infections (déjà moins performants suite à l’immunodéficience relative en cours de grossesse) expliquant ainsi la gravité de ces infections (13). Le rôle des autres facteurs tels que l’auto administration du Misoprostol par voie vaginale n’est pas à négliger. L’antibioprophylaxie est recommandée par la RCOG anglaise dans ce cas, associant l’Azithromycine et le Métronidazole à viser antibactériens anaérobiques. Une hospitalisation en Soins Intensives est nécessaire ainsi qu’un curetage voire une hystérectomie en cas de suspicion d’endométrite. Les signes clinico-biologiques de choc septique à Clostridium Sordeli après IVG médicamenteuse au Mifépristone et Misoprostol sont : (12 -13)
– Nausées, vomissement, douleurs abdominales
– Faiblesse ou malaise
– Fièvre légère ou non
– Tachycardie
– Hypotension résistante au traitement
– Œdèmes ou épanchements pleural/abdominal (signe d’hémoconcentration)
– Altération rapide de l’état général
– Leucocytose avec neutropénie .
Séquelles tardives
Les prétendues séquelles de l’avortement telles que la stérilité ou les risques pour une grossesse ultérieure (grossesse tubaire, avortement spontané, naissance prématurée, faible poids à la naissance, complications de l’accouchement, mort-nés, mortalité infantile et malformations) ont été démontré, par l’étude menée par l’OMS ainsi que d’autres travaux (9) Par contre, l’accouchement prématuré a été incluse comme complication tardive des IVG .
Le cancer du sein
La théorie sur la relation entre IVG et cancer du sein reste encore disparate. Aux USA, il semble que l’IVG favorise l’apparition du cancer du sein ultérieurement, tandis que dans d’autres pays elle a été prouvée que l’IVG n’augmente pas la probabilité d’apparition du cancer du sein .
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : REVUE DE LA LITTERATURE
I.L’AVORTEMENT
I.1.Définitions
I.2.Epidémiologies
I.3.Les méthodes d’IVG
I.3.1. IVG médicamenteuse : la RU 486
I.3.2. IVG chirurgicale
I.4.Complications des IVG
I.4.1. Complications à court et moyen terme
I.4.2. Séquelles tardives
II.LA PERITONITE
II.1. Définitions
II.2. Classification
II.2.1. Classification de Hambourg
II.2.2. Autres classifications
II.3. Physiopathologie de la péritonite aiguë généralisée (PAG)
II.4. Répercussions systémiques
II.5. Etiopathogénie des pelvipéritonites
II.6. Symptomatologie clinique des pelvipéritonites
II.7. Les signes biologiques
II.8. Imageries
II.9. Mesures de réanimation des pelvipéritonites
II.9.1. Prise en charge préopératoire
II.9.2. Période opératoire
II.9.3. Période postopératoire
II.10. Traitement chirurgical
PARTIE II : NOTRE ETUDE
I. BUT DE L’ETUDE
II. OBJECTIFS
III. MATERIEL ET METHODE
IV. RESULTATS
IV.1. Aspect épidémiologique
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Les caractères démographiques
IV.2. Aspect thérapeutique
IV.2.1. La réanimation
IV.2.2. L’antibiothérapie
IV.2.3. Les amines vasopressives
IV.2.4. La mortalité
IV.2.5. L’anesthésie
IV.2.6. La chirurgie
IV.3. Aspects cliniques
IV.3.1. Les lésions
IV.3.2. Les motifs d’entrées
IV.3.3. Les moyens abortifs
PARTIE III : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE
I.1. La fréquence
I.2. Les caractères démographiques
II. ASPECT THERAPEUTIQUE
II.1. La réanimation
II.2. L’anesthésie
II.3. La chirurgie
III. ASPECT CLINIQUE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
