Les pays en voie de développement

DISCUSSION

Les pays en voie de développement, en particulier les pays d’Afrique, sont confrontés à une grave pénurie de personnel de santé. Le Maroc est classé parmi les plus pauvres en terme de personnel de santé, avec une grande disparité interrégionale et une inégalité de répartition des différentes spécialités. On retrouve un ratio médecin/patient compris entre 20,3 médecins/10000 habitants à Rabat (capitale) et 6 médecins/10000 habitants dans les zones rurales. Une enquête réalisée a montré que le personnel médical spécialisé est dominé par les chirurgiens généraux, les pédiatres et gynéco-obstétriciens.

Le choix d’une future carrière dans la pratique médicale est une expérience délicate pour les médecins, mais avant cela l’étudiant est obligé de choisir entre deux voie de spécialité, la première était l’internat du CHU, la deuxième fut le concours de résidanat.
Cette étude nous a permis d’avoir une idée sur la perception des étudiants de la FMPM sur leur avenir professionnel.

Plusieurs facteurs, déterminent le choix entre les deux voies. Ces facteurs sont soit intrinsèques, soit extrinsèques à l’étudiant avec, pour chaque facteur une influence soit positive, soit négative. Le choix peut dépendre du sexe, de l’intérêt pour une voie particulière, des stages cliniques au cours des études, des conditions de travail, de la qualité et du style de vie, de la personnalité, des valeurs morales, du désir de prestige, de considérations financières, de l’opportunité d’une carrière universitaire, de la possibilité d’avoir une activité de recherche et de publication…

Notre population se caractérise par un âge jeune (moyenne d’âge de 23,2ans), un sex-ratio de 0,74 (H/F) et 8,2% sont mariés contre 89,1% de célibataires. La féminisation de la profession est une réalité croissante à prendre en considération [5, 6, 7,8].Elle constitue un phénomène présent dansquasiment tous les pays occidentaux, même si elle prend des dimensionsspécifiques dans chaque contexte sociétal. Dans les années quatre-vingt-dix, les femmes représentaient environ 70 % des médecins en exercice en Russie, 50 % en Finlande, 40 % en Suède, 35 % au Danemark (Riska,2001), mais seulement 30 % en Grande-Bretagne, France, Suisse et auxUSA (Rosende, 2004).

Dans notre étude les femmes sont majoritaires, ces résultatsne concordent pas avec l’étatdes lieux del’offre en personnel médical et paramédical au Maroc de l’année 2007, qui montre que 60% des médecins sont de sexe masculin [9]. Ceci peut être expliqué par le changement de la démographie médicale dans notre pays.
Aucune différence significative entre les deux sexes n’a été retrouvée pour le choix d’internat et de résidanat mais plutôt une différence des facteurs influençant le choix.

Les appréciations générales des deux concours 

Le concours d’internat

Les étudiants de notre série pensent que le concours d’internat est un concours difficile (53,4%), nécessitant une longue durée de préparation (72%) et que la chance y joue un rôle important (69%). Ceci est probablement secondaire au programme chargé (environ 300 questions rédactionnelles), un planning astreignant du concours (deux examens par jours) [10], et une période de préparation jugée insuffisante ( environ 3 mois après la fin de la 5ème
année d’étudesmédicales) à laquelle s’ajoute la difficulté d’avoir des permissions du service pour mener une préparation adéquate.

Le concours de résidanat

Dans notre étude, les appréciations générales du concours de résidanat étaient presque semblables à celles du concours d’internat vu que les modalités des deux concours se ressemblent, néanmoins, 31% des étudiants pensent que c’est un concours plus facile que le concours d’internat, la raison la plus plausible était la présence de meilleures conditions de préparation du concours, car dans cette catégorie les étudiants ont déjà soutenu leurs thèses[3] et n’ont pas d’activité hospitalière.

Le choix entre les deux concours

Les résultats de notre étude ont montré une préférence significative du concours d’internat. En effet 52% des étudiants préfère passer le concours d’internat, tandis que 31.5% lui préféré le concours de résidanat, par contre 16,5% n’ont pas pris de décision.
Pour expliquer ces résultats, on va analyser les différents facteurs influençant le choix entre ces deux concours.

Prestige et statut 

Tous les étudiants avides de prestige et de statut ont choisi le concours d’internat. Élitiste et prestigieux, le concours d’internat a toujours conféré une position privilégiée aux étudiants qui le réussissent [11].

Pour comprendre l’avantage de ce concours, il faut remonter dans le temps et connaitre les prémices de l’internat :

L’internat n’a pas toujours existé. C’est une création du début du XIXe Il est tentant pour les établissements hospitaliers d’utiliser les compétences des meilleurs étudiants afin d’assurer une partie du service des malades. Le Conseil général des hospices de Paris établit les concours d’externat et d’internat pour les médecins, en même temps qu’un autre concours pour les places de chirurgiens de seconde classe.[11,12] siècle. Dans l’espace, il est apparu d’abord à Paris puis peu à peu dans les autres villes universitaires et il reste aujourd’hui encore une spécificité française dont le Maroc s’est inspiré.

Le 13 septembre 1802 a ainsi eu lieu le premier concours d’internat. Sur les 64 candidats présents, 24 sont finalement nommés internes dans cette première promotion.

Tous les autres établissements hospitaliers sièges de faculté ou d’école de médecine imitent l’exemple parisien dont les concours restent cependant les plus prestigieux jusqu’à la Seconde Guerre mondiale en raison de leur difficulté.

Prenant conscience de leur existence en tant qu’institution, les internes s’organisent progressivement en groupe à part entière au sein du corps médical. La Société hippocratique, qui devient plus tard la Société générale des internes des hôpitaux, est ainsi fondée par onze internes en 1813. Son objectif originel est de « recueillir les travaux relatifs à la médecine [11,13,14] » avant de devenir un espace de défense des intérêts des internes. La création en 1882 de l’Association amicale des internes et anciens internes des hôpitaux et hospices civils de Paris, qui sera reconnue d’utilité publique en 1893, procède de la même intention.

Jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, l’internat reste le privilège de quelques élus. Le 30 décembre 1958 fut la date de création des premiers centres hospitaliers régionaux et universitaires et s’en est suivie le 28 juillet 1960 l’apparition d’un décret organisant le déroulement des études médicales en France. C’est dans ce nouveau cadre juridique, que le déroulement des études médicales s’est rénové, cependant un élitisme a été maintenu au sein du corps des internes, alors que tous les autres étudiants, les plus nombreux, ne sont le plus souvent que des observateurs de leurs aînés, sans pratique véritable.

Plusieurs textes se succèdent ensuite. La loi du 6 juillet 1979 puis le décret du 2 septembre 1983 ont réformé les études médicales en France, en distinguant l’internat et le résidanat. L’internat n’étant réservé qu’aux futurs spécialistes. Pour le Maroc, la voie universitaire était anciennement réservée aux anciens internes et accessible actuellement aux deux voies [16]. Même si plusieurs réformes ont changé le statut de l’interne au fil du temps, ce concours est resté dans la mémoire collective des étudiants en médecine comme étant « la voie royale par excellence».

Structure du service

Les étudiants de notre série ont affirmé qu’il y a une grande différence entre les CHU du royaume et les autres centres hospitaliers, ils considèrent les premiers comme des services de luxe et ne représentant pas l’état de la santé publique au Maroc ou du moins qu’ils sont mieux équipés.

En effet on assiste de plus en plus à une détérioration de la qualité des soins dans le secteur médical public et ceci est secondaire à plusieurs facteurs qui incluent à la fois :
* Les infrastructures défectueuses : certains hôpitaux publics sont actuellement en agonie du fait de l’absence de maintenance et d’amélioration des conditions de travail : assainissement défectueux, coupure d’électricité, absence de climatisation
* Le facteur humain : pénurie de médecins généralistes et spécialistes, manque de personnel para médical, manque de motivation chez les professionnels de santé en l’absence de politique motivationnelle et claire afin d’améliorer les conditions de travail de ces professionnels, dégradation du statut du médecin et du personnel para médical…
* Le manque de matériel
* L’absence d’une politique de gestion durable .

Ceci est peut être secondaire à une diminution de rentabilité du secteur public ce qui a contribué à un manque de motivation pour l’investissement et l’amélioration de ce secteur surtout que l’attirance et la rentabilité du secteur libéral est beaucoup plus intéressante [9], dans ce cas certains étudiants veulent passer leurs stages en périphérie afin de mieux choisir le statut lors de la spécialité (contractuel ou bénévole).

Chef du service, Personnel médical et paramédical

L’ambiance et la structure hospitalière n’étaient pas des paramètres influant le choix de l’internat dans notre étude (entre 21% et 28%). Ceci peut être expliqué probablement par l’importance des autres paramètres et la considération que le passage dans le service des urgences n’est qu’une période transitoire. Par ailleurs, les étudiants qui ont choisi le concours de résidanat ont jugé l’environnement et la structure du service très influençant dans leur choix. Ces étudiants considèrent le contact avec le personnel médical et paramédical moins détendu en périphérie, s’ajoute à cela le fait de ne pas avoir de supérieur, qui leur permettrait de mieux évaluer leurs connaissances selon les réponses libres du questionnaire.

Charge de travail, rythme des gardes et effort physique excessif

Si l’hôpital est un terrain favorable au burn out, les urgences sont à elles seules un coefficient multiplicateur selon le congrès de la SFMU 2016 [19]. Entre la pression du soin, du flux et de l’efficience, les perpétuelles interruptions, la simultanéité des prises en charge, l’activité chaotique, l’étau entre l’amont et l’aval, la violence des patients et des proches [22], la charge émotionnelle élevée [21] ; le service des urgences est un lieu de tous les possibles (les «3T» : tout, tout de suite, tout le temps),ainsi que le travail de nuit, les gardes de vingt-quatre heures, et le manque de reconnaissance [19,20,22, 53]. Une étude française sur les médecins du service des urgences révèle que 60 %de ces médecins se disent en burn out et 20 % veulent arrêter. 75,3% déclarent être victimes d’actes de violence de la part des patients ou de leur famille au moins une fois par mois, un taux qui atteint 82,8% aux urgences générales.

Être interne du CHU c’est gérer les urgences de ce dernier, cette mission implique un effort physique et psychique excessif et un rythme de gardes rapproché. Dans notre étude ces facteurs étaient plus influant pour éviter le concours d’internat et choisir le concours de résidanat (ces facteurs variaient entre 59% et 83% chez les étudiants qui n’ont pas choisi le concours d’internat).

Table des matières

INTRODUCTION 
OBJECTIFS ET CADRE METHODOLOGIQUE DE LA RECHERCHE
I. Objectifs de l’étude
II. Matériel et méthodes
1. Le type de l’étude
2. Méthode d’échantillonnage
3. Taille de l’échantillon
4. L’élaboration du questionnaire
5. Déroulement de l’enquête
6. Analyse statistique
RÉSULTATS ET ANALYSE 
I. Analyse descriptive
1. Caractéristiques sociodémographiques de la population
2. Déroulement des études médicales
3. Les facteurs influençant le choix entre le concours de résidanat et d’internat
4. Appréciations générales des deux concours
5. Facteurs influençant le choix entre le concours d’internat et le concours de résidanat en fonction du sexe
6. Groupes d’analyse
DISCUSSION 
I. Les appréciations générales des deux concours
1. Le concours d’internat
2. Le concours de résidanat
II. Le choix entre les deux concours
1. Prestige et statut
2. Structure du service
3. Chef du service, Personnel médical et paramédical
4. Charge de travail, rythme des gardes et effort physique excessif
5. Niveau socio-économique et l’impact monétaire
6. Influence d’un parent médecin dans la famille
7. Influence du conjoint
8. Le choix de spécialité
9. Influence de l’enseignant
10. Qualité de la formation
11. L’affinité vis-à-vis d’une voie particulière et intérêt personnel
III. Faire de la médecine général
IV. Ne pas faire de choix
CONCLUSION 
ANNEXES 
RÉSUMÉ 
BIBLIOGRAPHIE 

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