Les patientes souffrant de pathologies vulvaires au long cours

Résultats concernant le lichen scléreux vulvaire

Résultats généraux

Durant la période de l’étude, il y a eu 445 consultations ce qui correspond à 186 patientes ayant consulté. Deux patientes ont été exclues en raison d’une erreur d’orientation, une adressée pour lésion mamelonnaire et une pour un kyste du sein. Les patientes étaient adressées à 31 %(n= 57/186) par leur médecin généraliste, 32 %(n= 60/186) par leur gynécologue, 24 %(n=44/186) par leur dermatologue et 3 % (n = 9/186) par un hématologue. Sept patientes étaient venues d’elle-même, huit cas non renseignés et un cas adressé par un chirurgien plasticien. La moyenne d’âge était de 55,4 ans avec des âges extrêmes allant de 12 à 100 ans. Vingt-six pathologies ont été diagnostiquées (cf -Tableau 1) au décours de cette consultation. Les dermatoses sont les principales pathologies vulvaires (55.4% et n=103/186) suivies des pathologies néoplasiques (23.7 % et n=44/186)).

Deux cas dont le diagnostic n’a pas été déterminé un cas décrit comme dermatose chronique non étiqueté et réadressé en consultation spécialisée en pathologie vulvaire dans un centre de référence à Paris, et un cas décrit comme une lésion pigmentée sans gravité. Soixante-douze patientes (39 %) ont bénéficié de biopsies 16 biopsies chez des patientes suivies pour LSV, 38 biopsies dans le cadre des pathologies néoplasiques, 5 biopsies pour le diagnostic des vulvites de Zoon, 2 biopsies pour des psoriasis douteux, 5 biopsies pour vulvites non étiquetées, 2 biopsies pour cas de GVH, 1 biopsie pour un condylome douteux, 1 biopsie pour vulvite caustique non améliorée par les traitements et enfin 2 biopsies pour vulvites atopiques résistantes au traitement.

La majorité des traitements prescrits en première intention au décours de cette consultation étaient des dermocorticoïdes locaux à 45 % (n=84/186)(cf-Tableau 2). Les indications chirurgicales représentaient 22% (n=38/126) de la prise en charge de ces patientes. Les 5 désinfibulations étaient réalisées chez des patientes atteintes de LSV sévère, une nymphoplastie était réalisée chez une patiente atteinte de papulose bowenoide. Les traitements par vaporisations laser étaient réalisés chez les 6 patientes atteintes de condylomes, 3 patientes atteintes de Vulvar Intraepithelial Neoplasie (VIN), 2 patientes avec des papuloses bowenoides et 1 patiente avec une maladie de Paget vulvaire. Des exérèses vulvaires localisées à la lésion étaient réalisées chez une patiente avec un lymphangiome vulvaire congénital, une patiente atteinte d’un carcinome épidermoïde en mauvais état général pour une chirurgie radicale et deux cas de tumeur de Buschke-loewenstein. Les drainages d’abcès concernaient 2 cas de maladie de Verneuil.

Les indications de vulvectomie partielle simple étaient 5 cas de VIN, 4 cas de maladie de Paget et 2 cas de maladie de Bowen. Les vulvectomies radicales avec recherche de ganglion sentinelle étaient réalisées chez 3 patientes atteintes de carcinome épidermoïdes de la vulve opérables. La vulvectomie superficielle avec un curage pelvien gauche était réalisée chez une patiente avec une maladie de Paget et un bilan d’extension montrant une adénopathie pelvienne gauche. Au total, 19 patientes n’avaient pas eu de traitement 4 patientes avec une lentiginose qui nécessitaient une simple surveillance des lésions, une patiente nécessitait un avis sur une lésion pigmentée, 2 autres pour des avis sur la présence de kystes dermoides, 3 patientes pour avis sur évolution de lésion avec questionnement sur la réalisation d’une biopsie, 8 pour avis sur le traitement prescrit et un cas non retrouvé dans le dossier.

Résultats concernant le lichen scléreux vulvaire 

Le motif de consultation le plus fréquent était le lichen scléreux vulvaire à 38 %.(n=69/186). La moyenne d’âge des patientes atteintes de LSV était de 64.4 ans (26 – 88 ans). Les patientes adressées pour ce motif étaient à 36 % (n = 26/ 69) par leur gynécologue, 33 % (n= 24/69) par leur médecin traitant, 27% (n = 19/ 69) par leur dermatologue (cf -Tableau 4). Un cas est venu de lui-même et un autre adressé par un hématologue. Il y a eu 10 biopsies réalisées au décours de la consultation sur les 69 cas de lichen scléreux vulvaire et 6 cas de biopsies réalisées par les médecins qui adressaient les patientes. Les motifs de réalisation de biopsies lors de la consultation étaient pour persistance de symptômes malgré un traitement bien conduit, apparition d’une fissure vulvaire malgré le traitement, apparition de zones rouges inhabituelles résistantes au traitement, apparition de lésions verruqueuses et de lésions bourgeonnantes. Le diagnostic n’était pas toujours établi par les médecins qui adressaient les patientes pour lichen scléreux vulvaire, et quand celui- ci était évoqué, le traitement était inadapté. (Tableau 5). Au total, 41 (60 %) patientes étaient adressées avec le diagnostic de LSV. Seules 33 (48%) patientes ont bénéficié d’un traitement par corticoïdes locaux dont 10 (14%) patientes avec la posologie recommandée.

Le principal signe fonctionnel était le prurit à 64% (44 cas)

Les dyspareunies étaient présentes à 18 %(12 cas), les brûlures vulvaires à 8.6 %(5 cas) et 10 % (6 cas) des cas étaient asymptomatiques. Il y avait 4 cas asymptomatiques adressés après constatations en consultations de suivi gynécologique et 2 cas sont non renseignés, ces 2 patientes ayant été adressées pour un avis chirurgical en consultation spécialisée devant des lésions avancées. Les formes cliniques étaient variables en fonction de la sévérité du lichen scléreux vulvaire. Des formes débutantes avec présence sur la muqueuse vulvaire de plaques de blancheur nacrée (cf 0) étaient visibles. L’épithélium de surface étant aminci et fragilisé, le grattage et les rapports sexuels favorisaient les érosions et ecchymoses superficielles (cf Figure 2). Des patientes présentaient des modifications plus sévères avec atteinte du relief anatomique présence de synéchies inter labiales avec effacement, fusion puis disparition des petites lèvres, synéchies clitoridiennes avec aspect encapuchonné, synéchies postérieurs entrainant des brides avec rétrécissement vaginal (cf Figure 3). Il y avait 46% (n=32/69) des patientes avec une modification vulvaire sévère qui consistait à une disparition totale des petites lèvres, fusion de celles-ci et engainement du capuchon clitoridien.

Les corticoïdes locaux étaient majoritairement prescrits en première intention au décours de la consultation spécialisée, ils représentaient 90% des prescriptions. (n=62/69). La corticothérapie par clobétasol propionate 0,05 % était largement prescrite par rapport au béthaméthasone dipropionate 0,05% (cf Tableau 4). Les indications chirurgicales étaient rares et étaient réservées à des cas de modification anatomique sévère. Au total, 36 patientes dont 69% (36/52 patientes symptomatiques) ne présentaient plus de symptômes après un traitement par clobétasol propionate 0,05 %.(cf Figure 4a) Parmi les patientes non améliorées une patiente était non observante, 3 patientes ne répondant pas au traitement étaient mises sous tacrolimus 0,01% et une sous béthaméthasone dipropionate 0,05%. Il y avait 9 (17%) patientes perdues de vues après l’instauration du traitement. Une amélioration clinique était constatée chez 11 (19,6 %) patientes de façon partielle et chez 8 (14,2%) patientes en totalité pour les patientes traitées par clobétasol propionate 0,05 %. Il n’était pas noté d’aggravation anatomique sous traitement. (cf Figure 4b) Seules 23 patientes bénéficiaient d’un traitement par corticoïdes locaux d’entretien (clobétasol propionate 0,05 % à la posologie d’une application par semaine) au long cours. La moyenne de suivi des patientes était de 16 mois. [0;60].

La consultation spécialisée 

Peu d’études rapportent la prévalence et les traitements reçus par les patientes souffrant de pathologies vulvaires au long cours. La plupart des études rapportent les signes cliniques des patientes atteintes de pathologies vulvaires. Une étude réalisée en 1998 montre l’ampleur de la nécessité d’une consultation spécialisée où 1000 patientes sont vues en l’espace de 8 ans au sein d’une « clinique de la vulve »(19). Dans une autre étude menée en 2000, 470 patientes sont vues en 5 ans (20). Notre étude retrouve 186 patientes en 5 ans, ceci s’expliquant par le fait qu’il s’agisse d’une consultation qui n’est que mensuelle. Néanmoins la variété des pathologies est visible, 26 diagnostics différents ont été établis au cours de cette consultation. Les dermatoses à localisations génitales sont représentées à 55,4% (n =103/186), suivies des pathologies tumorales à 23,7 %(n=44/186). Une étude allemande menée en 2012 retrouve également les pathologies néoplasiques comme second motif de consultation (21). Il est difficile de comparer nos résultats à d’autres études du fait de la rareté de celles-ci et de la diversité de la classification des pathologies au sein de ces études.

Cette complexité à classer les pathologies vulvaires pourrait expliquer la difficulté à établir un diagnostic.(22) Le manque de connaissance des médecins dans ce domaine peut également être retenu comme une raison du retard au diagnostic.(23) Du fait de cette complexité, il existe une véritable nécessité de développer des consultations spécialisées pour optimiser la prise en charge des patientes. Une étude menée en Turquie en 2005 montre que les patientes consultent autant les gynécologues que les dermatologues pour des problèmes vulvaires et que 40/166 des patientes vues en gynécologie sont redirigées en dermatologie (16). La majorité des patientes de notre étude nécessite une prise en charge médicale, mais 22% auront recours à un traitement chirurgical. Aucune étude ne montre les traitements administrés au décours d’une telle consultation.

Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
SUJETS ET METHODES
Description de l’étude
Population
Déroulement de la consultation
Recueil de données
RESULTATS
Résultats généraux
Résultats concernant le lichen scléreux vulvaire
DISCUSSION
La consultation spécialisée
Le lichen scléreux vulvaire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES

Télécharger le rapport complet