LES PATHOLOGIES PULPAIRES ET PERIAPICALES CONDUISANT A UNE CONSULTATION D’URGENCE

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Urgence vraie

C’est une situation pathologique où l’urgence est objective et correspond à une atteinte importante d’une grande fonction ; il y a une gravité réelle pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Les manifestations objectives peuvent être de même tonalité que dans l’urgence ressentie, mais inversement l’urgence peut être réelle sans pour autant que les signes extérieurs attirent l’attention de l’entourage.
Les caractéristiques de l’urgence vraie sont dominées par deux notions, la nécessité d’une action thérapeutique rapide et la possibilité pour le patient d’attendre un certain temps avant cette action de soins. En effet, si la nécessité des soins rapides s’impose, le patient est cependant encore en mesure d’avoir une réponse adaptée aux conséquences de l’affection ; ses possibilités de lutte sont encore bonnes et permettent donc de mettre en œuvre un traitement à la fois symptomatique et étiologique dans des délais plus grands [23].

Détresse

Elle représente plusieurs situations pathologiques dans lesquelles le patient n’est plus en mesure de réagir ; toutes ses réactions et ses capacités de défense sont débordées et, faute d’un secours rapide et adapté, le risque de mort est majeur. C’est la situation de détresse vitale et fonctionnelle parce qu’elle met en jeu la défaillance des trois grandes fonctions que sont la conscience, la ventilation et la circulation : détresse cardio-circulatoire et ventilatoire.
Cette classification très générale s’applique intégralement aux urgences en odontostomatologie, quels que soient les lieux de survenue, les modes et les circonstances d’apparition [23].
Cependant, l’urgence dentaire est différente de l’urgence médicale traditionnelle, car le pronostic vital n’y est pas mis en jeu [62]. Elle est « Dérangeante» car elle peut imposer au chirurgien-dentiste une pratique inhabituelle. Mais le plus souvent, elle n’est que la demande d’un traitement spécialisé immédiat par une « patientelle » dont l’angoisse est légitime, mais dont l’exigence va croissant avec le temps. Même si la réaction affective du patient ou de son entourage confine parfois à l’affolement, c’est avant tout avec calme que le praticien doit envisager son action. Maître de son art, il peut presque toujours assurer la prise en charge de tels patients [10,23].

Urgence en endodontie

L’urgence endodontique correspond à une atteinte de la pulpe avec ou sans implication des structures du parodonte périapical. Elle se manifeste par des douleurs liées à la compression des terminaisons nerveuses intra pulpaires, desmodontales ou osseuses.
L’urgence en endodontie peut être :
 d’ordre inflammatoire : il s’agit de la pulpite aigue réversible (hyperhémie pulpaire), de la pulpite aigue irréversible.
 d’ordre infectieux : elle englobe la parodontite apicale aiguë et l’abcès apical aigu [21,58].

DOULEUR EN ENDODONTIE

Définition

L’IASP (Association International pour l’étude de la douleur, 1994) donne la définition suivante de la douleur : expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.
Il s’agit d’un phénomène perceptif pluridimensionnel qui signale une perte de l’intégrité physiologique de l’organisme [32].

Mécanisme de la douleur

La douleur dentaire fait partie des douleurs les plus rencontrées [32].
Elle peut être spontanée, sans cause apparente, intermittente ou continue, localisée ou irradiée, comme elle peut être provoquée et naître après une stimulation et ne durer que le temps de l’irritation [31].
La douleur endodontique correspond à un mécanisme neurologique bien identifié, elle résulte d’un influx nerveux nocicepteur se dirigeant vers le cortex cérébral, cet influx rencontre sur son trajet des barrages qui vont moduler le message douloureux. Elle est due à l’excitation de récepteurs situés au sein du complexe pulpo-dentinaire et pulpo-parodontal [6].
Les fibres nerveuses qui convoient le message électrique vers le système nerveux central sont principalement des fibres nerveuses myélinisées de type Aδ et asymétriques de type C :
– Les fibres myélinisées de type Aδ : situées au sein de la pulpe en position périphérique, se caractérisent par un diamètre important (entre 1 et 4 µ) et une vitesse de conduction rapide (4 à 30 m/s).
En présence de stimuli, notamment thermiques, les fibres Aδ sont toujours recrutées en premier. Leur activation est à l’origine d’une douleur aiguë, immédiate, bien localisée et de courte durée qui cesse avec l’arrêt du stimulus (qualifié de douleur de type dentinaire).
-Les fibres amyéliniques de type C : situés en position centrale par rapport aux fibres Aδ, elles sont plus fines (0,1 à1µ) et à vitesse de conduction plus lente (0,5 à 2m/s). L’excitation de ces fibres est plus difficile à obtenir elle nécessite des stimulations thermiques intenses ou chimiques nécessitant un contact direct entre la substance chimique et la fibre nerveuse. Cette condition se réalise lors d’un processus d’inflammation pulpaire qui permet la libération in situ de médiateurs stimulant les fibres C. La douleur déclenchée est alors d’apparition retardée, intense, sourde, irradiante et durable (qualifiée de douleur de type pulpaire). Ainsi, l’excitabilité des fibres nerveuses sensitives va changer en fonction du stade inflammatoire de la pulpe [21,31].
Des fibres nerveuses de plus gros diamètre de type Aβ ont également été mise en évidence et participent au message douloureux [12].
Toute irritation de la dentine entraine inévitablement une pathologie pulpaire dont le stade varie en fonction de la nature de l’agent agresseur, de son intensité et du passé pathologique de la dent. Les irritants venants au niveau de la pulpe déclenchent une réaction inflammatoire qui se traduit par une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité vasculaire avec exsudation et la formation d’œdème responsable d’une augmentation de la pression intra pulpaire [15].

Démarche et moyens de diagnostic

Le diagnostic est un élément essentiel en endodontie. Correctement posé, il permet de déterminer un plan de traitement adapté, un protocole opératoire réfléchi et un suivi postopératoire facilité [12].

Démarche diagnostique

Pour établir son diagnostic, le praticien doit commencer par l’interrogatoire médical du patient, à la recherche d’éventuelles pathologies générales (anomalies cardiovasculaires, anomalies acquises ou constitutionnelles de la coagulation, patient ayant subi une irradiation cervico-faciale, patient diabétique…) qui peuvent nécessiter certaines précautions ou aller jusqu’à contre indiquer toute thérapeutique endodontique de la dent, recueillir ensuite les signes objectifs permettant de confirmer son hypothèse diagnostique, tout en évitant d’aggraver la douleur.
C’est l’association de ces données qui va permettre de :
Localiser la dent causale, définir la nature de la pathologie (pulpaire ou péri apicale), choisir le traitement approprié, qui peut comporter plusieurs phases [17, 60].

Moyens diagnostiques

Les moyens du diagnostic correspondent aux signes subjectifs collectés auprès du patient et aux signes objectifs déterminés par le praticien suite à l’application d’un certain nombre de tests.

Évaluation des signes subjectifs

Grace à une série de questions, l’interrogatoire dentaire nous permettra de recueillir les symptômes rapportés par le patient (exemple : moment de l’apparition de la douleur et sa durée, variation au cours de la journée, facteurs déclenchent, efficacité des antalgiques) ce qui nous permet d’orienter le diagnostic [39,60].

Évaluation des signes objectifs

Signes physiques

A l’examen exobuccal, on recherchera, à l’inspection, les signes d’une asymétrie faciale, d’une tuméfaction, d’une limitation d’ouverture buccale ou d’une adénopathie.
La palpation extra-orale sera menée dans les régions cervicales et sous mandibulaires à la recherche de ganglions douloureux, elle pourra également apprécier les limites d’une éventuelle tuméfaction, ses rapports avec les plans superficiels et profonds.
A l’examen endobuccal, on recherchera à l’inspection les signes dentaires : tels des dyschromies caractéristiques de la dégradation d’hémoglobine dans les tubuli suite à une nécrose pulpaire, des lésions carieuses profondes, des fractures, des restaurations défectueuses, sans oublier d’évaluer l’importance de la perte de substance, car au-delà des possibilités de restauration de la dent on ne réalisera plus le traitement endodontique mais l’extraction.
La présence de signes muqueux peut s’agir d’un aspect inflammatoire des tissus mous, d’ulcération ou d’une tuméfaction.
La palpation intra-orale se fait avec la pulpe de l’index ganté qui est promené dans le vestibule le long des procès alvéolaires, à hauteur des apex des dents. La palpation sera toujours précédée de l’inspection, car la palpation peut rendre tout le fond de vestibule rouge et masquer une éventuelle rougeur localisée signant une parodontite apicale par exemple.
Toute sensibilité à la palpation est le signe d’un état inflammatoire, alors qu’une palpation très douloureuse traduit un état infectieux au niveau du périapex.
La palpation permet aussi de suspecter l’absence de la corticale osseuse vestibulaire, par le signe de Crane appelé encore signe de godet : la muqueuse garde pendent un certain temps l’empreinte du doigt ou de tout instrument (miroir par exemple) exerçant une pression à cet endroit, ce qui traduit une lyse osseuse périapicale [12,39].

Tests cliniques du diagnostic

Les tests sont des éléments diagnostics qui visent à reproduire les symptômes décrits par le patient, en évitant de déclencher une douleur prévisible.

Tests de sensibilité pulpaire

Ce sont les plus connus et les plus utilisés car ils sont simples à mettre en œuvre. Ils permettent de reproduire facilement les stimuli responsables du déclenchement, de l’exacerbation ou de la diminution de la douleur. Ils comprendront les tests thermiques (froid et chaud) et éclectique. Ils s’adressent à l’innervation pulpaire [39].
Ces tests doivent être effectués selon certains critères pour être fiables :
• Les dents doivent être parfaitement sèches ;
• Les dents adjacentes et controlatérales doivent être systématiquement testées en premier lieu pour servir de contrôle ;
• Les dents sont testées au niveau du tiers cervical vestibulaire (ou lingual si la face vestibulaire présente une carie ou une obturation) pour les tests thermiques, alors que pour le test électrique la dent sera testée au niveau de la table occlusale ou le bord libre ;
• La dent doit subir trois tests au froid, au chaud et électrique pour confirmer le diagnostic. Au moins deux tests sur trois doivent donner les mêmes résultats [56].
 Test au froid
Il est effectué avec une boulette de coton réfrigérée avec un spray adapté (dichlorodiflurométhane). Le spray est vaporisé sur une boulette de coton, celle-ci est placée immédiatement sur la dent au niveau du tiers cervical.
Le geste doit être précis car si l’on répète plusieurs fois de suite, la dent devient réfractaire au froid et donne une réponse faussement négative. Un délai de dix à quinze minutes est alors nécessaire pour pouvoir effectuer un nouveau test.
Si la pulpe est saine ou atteinte d’une inflammation réversible, la réaction du patient au test au froid est en principe, rapide et cesse une fois le stimulus enlevé.
L’inflammation pulpaire irréversible peut entrainer, une réponse douloureuse plus intense et durable.
Si le patient ne réagit pas à l’application du froid et qu’un autre test donne une réponse négative, la dent peut être considérée comme nécrosée [12,56].
 Test au chaud
Il est effectué avec un morceau de gutta chauffé à la flamme et placé sur la dent après l’avoir enduite de vaseline.
Si la pulpe est saine, la réaction du patient est rapide et cesse une fois le stimulus enlevé.
Si la pulpe est en état inflammatoire irréversible, le patient réagit avec un temps de latence [39].
 Test électrique
Il se fait avec un pulp tester. Le test électrique engendre une réponse positive lorsque le patient ressent des picotements qui se transforment en douleur si on laisse l’embout en place, ou négative, si le patient ne ressent rien. En présence d’une inflammation pulpaire irréversible le seuil de sensibilité électrique est généralement abaissé.
L’emploi du pulp-tester est formellement contre indiqué chez les porteurs de stimulateur cardiaque.
Les tests de sensibilité pulpaire évaluent la réponse des fibres nerveuses aux stimuli sans tenir compte de la vascularisation pulpaire qui reste un élément primordial de la vitalité pulpaire [56].

Les tests de vitalité pulpaire

Il s’agit de méthodes expérimentales qui ont donné des résultats prometteurs.
 Température de surface coronaire
Cette méthode mesure la température de surface coronaire. Plusieurs techniques ont été décrites, la plus récente (décrite par pogrel et coll.1989 cité par sigurdsson 2003) emploi une caméra thermographique à infrarouges. Elle indique que les caractéristiques de température de dents non vitales se réchauffent plus lentement que celles des dents vitales.
 Flux métrie laser doppler
Dans cette technique, une lumière laser He-Ne est appliquée sur la dent ; elle sera soit transmise sans modifications en cas de nécrose pulpaire ou bien réfléchie par les globules rouges en mouvement, avec modification de sa fréquence en cas de pulpe vivante. Ainsi, les modifications de la longueur d’onde du faisceau de lumière incidente traduiraient l’importance de la vascularisation pulpaire.
Oxymétrie pulsatile et spectrométrie à double longueur d’onde
Ces techniques permettent l’observation de la circulation pulpaire par la détermination de la saturation en oxygène des tissus [47].

Le test de percussion

Il permet de mettre en évidence une éventuelle inflammation ligamentaire. Il est d’une grande utilité dans le cas de consultation en urgence. On percute légèrement et axialement, avec le manche d’un miroir tenu verticalement, le bord libre pour les dents antérieurs et les sommets cuspidiens pour les dents postérieures et en comparant la réaction du patient avec la percussion d’une dent contrôle saine testée en premier [39].

Le sondage parodontal

Le sondage sulculaire d’une dent, sur ses faces proximales, vestibulaire et linguale, à l’aide d’une sonde parodontale graduée est nécessaire car il permet de différencier une atteinte d’origine endodontique d’une atteinte d’origine parodontale.
Le sondage parodontal doit devenir un réflexe chaque fois que l’indication d’un traitement endodontique est posée
Pour établir le diagnostic en endodontie, d’autres tests sont disponibles tels que l’anesthésie sélective, le test de cavité et la transillumination. Ces tests sont peu utilisés dans le cadre de la consultation en urgence [12].

Radiographie

Il s’agit d’un examen complémentaire de l’examen clinique, mais qui peut s’avérer indispensable pour poser le diagnostic.
Le cliché panoramique est un excellent élément pour l’examen clinique en urgence. Dans certains milieux hospitaliers, il est réalisé de manière systématique avant que le praticien commence son investigation. Il donne une vision globale de la cavité buccale et dans le cadre de la recherche d’une pathologie.
En urgence endodontique, il est presque toujours nécessaire de le compléter par un cliché rétro-alvéolaire.

Importance du diagnostic différentiel

Avant d’entreprendre tout traitement d’urgence en endodontie, il est Important de poser un diagnostic différentiel dans certaines situations.

Lésion endodontique mimant une lésion parodontale

Le diagnostic d’un problème endodontique est souvent aisé, son évolution respecte l’intégrité de l’attache épithéliale. Dans certains cas, surtout à la mandibule, un abcès alvéolaire d’origine endodontique peut avoir une voie de drainage sous muqueuse ou sous périostée dans le sillon gingival de la dent affectée ou de la dent adjacente faisant penser à un abcès parodontal. Le trajet fistulaire s’établit au détriment de l’une des tables osseuses (du fait qu’à la mandibule l’os est très compact) ce qui lui donne une image grisâtre à la radiographie. Le sondage parodontal est profond et étroit et le test de vitalité pulpaire est négatif.
Ce tableau pathologique est en général asymptomatique et le patient consulte à cause de l’écoulement de pus dans la bouche. Elles peuvent parfois entraîner une inflammation aiguë et occasionner une tuméfaction. Le traitement d’urgence est purement endodontique [43,51].

Lésion parodontale mimant une lésion endodontique

Une lésion d’origine parodontale est rarement sujette à mimer une lésion d’origine endodontique, elle est habituellement associée à une parodontite généralisée. Le seul cas où un problème de diagnostic étiologique peut se poser est celui par lequel il existe un abcès d’origine parodontale localisé à une seule dent. Les douleurs sont accompagnées ou non de tuméfaction à la partie vestibulaire de l’os alvéolaire au voisinage d’une dent ne présentant ni carie ni restauration. La dent peut être sensible à la percussion axiale et la palpation apicale.
Les tests thermiques (au chaud ou au froid) donnent un test de vitalité plus ou moins. Le traitement d’urgence consiste à faire un curetage et une Antibiothérapie, aucune procédure endodontique n’est nécessaire [43,51].

Syndrome du septum et lésions endodontiques

Le syndrome du septum résulte d’un tassement alimentaire entre deux dents dont le point de contact est défectueux à la suite de lésion carieuse ou d’une mauvaise reconstitution coronaire au niveau proximal. Les douleurs sont très fortes, surtout après les repas, et la présence de carie ou de restauration peut faire penser à une pulpite ou une parodontite apicale. La gencive papillaire saigne au contact et la radiographie peut mettre en évidence une lyse osseuse horizontale au niveau de l’espace inter-proximal concerné. La suppression du tassement alimentaire soulage le patient [55].

Traumatismes et lésions endodontiques

Le diagnostic différentiel est important à poser en cas de fêlure. Cette, dernière est souvent difficile à mettre en évidence et le tableau clinique peut ressembler à celui de la pulpite si elle survient sur une dent vivante, et à une desmodontite si elle survient sur une dent déjà traitée endodontiquement. Le moyen le plus fiable pour poser le diagnostic en urgence reste le test de morsure [54,55].

Table des matières

NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNEES FONDAMENTALES
I. URGENCES
1.1. Définition
1.2. Classification
1.2.1. Urgence ressentie
1.2.2. Urgence vraie
1.2.3. Détresse
1.3. Urgence en endodontie
II. DOULEUR EN ENDODONTIE
2.1. Définition
2.2. Mécanisme de la douleur en endodontie
2.3. Démarche et moyens de diagnostiques
2.3.1. Démarche diagnostique
2.3.2. Moyens diagnostiques
2.3.2.1. Évaluation des signes subjectifs
2.3.2.2. Évaluation des signes objectifs
2.4. Importance du diagnostic différentiel
2.4.1. Lésion endodontique mimant une lésion parodontale
2 .4.2. Lésion parodontale mimant une lésion endodontique
2.4.3. Syndrome du septum et lésions endodontiques
2.4.4. Traumatismes et lésions endodontiques
III. LES PATHOLOGIES PULPAIRES ET PERIAPICALES CONDUISANT A UNE CONSULTATION D’URGENCE
3.1. Pathologies pulpaires
3.1.1. Pulpite aigue réversible (hyperhémie pulpaire)
3.1.1.1. Définition
3.1.1.2. Etiopathogénie
3.1.1.4. Traitement
3.1.2. Pulpite aiguë irréversible
3.1.2.1. Définition
3.1.2.2. Etiopathogénie
3.1.2.3. Diagnostic
3.1.2.4. Traitement
3.2. Pathologies péri-apicales
3.2.1. Parodontite apicale aiguë
3.2.1.1. Définition
3.2.1.2. Etiopathogénie
3.2.1.3. Diagnostic
3.2.1.4. Traitement
3.2.2. Abcès apical aigu
3.2.2.1. Définition
3.2.2.2. Etiopathogénie
3.2.2.3. Diagnostic
3.2.2.4. Traitement
DEUXIEME PARTIE : ATTITUDES DES CHIRURGIENS-DENTISTES FACE AUX URGENCES ENDODONTIQUES
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. METHODOLOGIE
2.1. Type et cadre d’étude
2.2. Echantillonnage
2.3. Déroulement de l’enquête
2.4. Procédure de collecte des données
2.5. Analyse statistique
III. RESULTATS
3.1 Données socioprofessionnelles
3.1.2. Secteur d’exercice
3.1.3. Lieu d’exercice
3.1.4. Durée d’exercice
3.1.5. Nombre de patients moyen consultés par jour
3.1.6. Formation continue
3.2. Traitement des urgences endodontiques
3.2.1. Hyperhémie pulpaire
3.2.2. Pulpite aiguë irréversible
3.2.3. Parodontite apicale aiguë
3.2.4. Abcès apical aigu
IV. DISCUSSION
4.1. Limites de l’étude
4.2. Données socioprofessionnelles
4.3. Attitudes des chirurgiens-dentistes face aux urgences endodontiques
V. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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