LES PATHOLOGIES DU PERI-PARTUM VUES EN REANIMATION POLYVALENTE

Définitions

Hématome rétro-placentaire C’est un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré ou DPPNI (3).
Hémorragie du post-partum L’hémorragie du post partum (HPP) se définit par une perte sanguine de plus de 500 millilitres pour l’accouchement par voie basse et plus de 1000 millilitres pour la césarienne, ceci dans les 24 heures suivant l’accouchement(4). Cette définition varie selon les écoles. Les cliniciens méconnaissent souvent la signification d’un saignement modéré et lent mais continu, à l’origine de la plupart des décès maternels. Par ailleurs, l’hémorragie de la délivrance peut survenir sans vrai saignement extériorisé. Etant donné la relative hypervolémie maternelle de fin de grossesse, les signes cliniques n’apparaissent que tardivement après une perte sanguine de plus de 1,5 litre, et peu avant la décompensation clinique maternelle.
Eclampsie C’est une complication neurologique majeure survenant dans un contexte de prééclampsie. Elle se définit par une manifestation convulsive avec ou non des troubles de la conscience et ne se rapporte pas à un problème neurologique préexistant (5).
Prééclampsie C’est l’association d’une hypertension artérielle gravidique avec une protéinurie supérieure à 300 mg/l ou 500 mg/24heures (6).
Infections puerpérales La fièvre puerpérale est une maladie infectieuse, qui survient dans la période des suites de couches, ayant en général pour porte d’entrée les voies génitales, le plus souvent la surface placentaire. Le post-partum est la période s’écoulant entre la délivrance et le retour de couches, soit environ 40 jours après l’accouchement. Il y a deux phases : le post-partum immédiat qui correspond aux 10 premiers jours et le post-partum tardif.
Rupture utérine La rupture utérine est définie par une solution de continuité transfixiant toute l’épaisseur de la paroi utérine ainsi que le feuillet péritonéal adjacent. La lumière utérine communique alors avec la cavité péritonéale (7).
Paludisme et grossesse Le paludisme est une infection parasitaire due à un Plasmodium et transmise par la piqûre d’un moustique, l’anophèle. Le paludisme maternel est grave par le fait qu’il affecte l’issue de la grossesse à la fois pour la future mère et pour le fœtus (8).

Hématome rétro-placentaire

L’hématome rétro-placentaire (HRP) est une des complications graves frappant 0,4 à 1,3% des grossesses (9) et cette fréquence est en augmentation en particulier du fait de l’augmentation du taux de césarienne accroissant le risque d’hématome rétroplacentaire ultérieur. A Madagascar, en 2001, Franck H. a retrouvé une fréquence de l’hématome rétro-placentaire à 0,38% dans le service de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana (GOB) (10). Globalement, la mortalité périnatale dans l’hématome rétro-placentaire est entre 30 à 50% et la mortalité maternelle est estimée entre 1 à3% (11).

Hémorragie du post-partum

La délivrance représente l’expulsion du placenta hors de l’utérus après l’accouchement, normalement en 15 à 30 minutes. Lorsqu’il est vide, l’utérus se contracte afin d’assurer l’hémostase mécanique. La contraction utérine entraine l’occlusion des artères restées béantes et permet de tarir le saignement. La rétraction très tonique de l’utérus vient obturer les vaisseaux utérins, c’est le phénomène de ligature vivante décrite par Pinard. En cas d’hémorragie de la délivrance, il y a:
• Défaut de rétraction utérine et de migration du placenta, responsables de nondécollement placentaire ;
• Faiblesse de l’hémostase utérine :
Le facteur musculaire est un système de verrouillage fondamental ; Le facteur vasculaire est un facteur adjuvant, responsable de vasoconstriction réflexe des vaisseaux ; Le facteur hémostatique ne fonctionne que si les deux autres sont présents. La coagulation et l’organisation des caillots viennent compléter et terminer l’oblitération des vaisseaux (29).

Prééclampsie

Le traitement rassemble les mesures hygiéno-diététiques et le traitement anti hypertenseurs. Les mesures hygiéno-diététiques comprennent:
• La suppression des contraintes physiques et psychiques, l’éviction du tabagisme passif ou actif ;
• L’apport de calcium et de magnésium sont bénéfiques dans les populations carencées ;
• Le régime sans sel est inutile et aggrave l’hypovolémie relative qui accompagne constamment l’hypertension gravidique.
Le traitement antihypertenseur réduit la protéinurie, diminue l’incidence des formes graves et le besoin d’hospitalisation. Il est indiqué en cas de pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg. L’efficacité des hypotenseurs est similaire quelle que soit la classe pharmacologique. Ils sont utilisés de façon adaptée aux besoins de la perfusion placentaire. La réanimation des femmes présentant une forme grave nécessite la coopération de l’anesthésiste-réanimateur, de l’obstétricien et du néonatologiste afin d’évaluer les risques et les bénéfices du traitement conservateur. La prévention de la prééclampsie par l’aspirine reste controversée. Elle doit se faire à dose suffisante (150mg/j), précocement (à partir 10 semaine d’aménorrhée) et chez des femmes à risque élevé de prééclampsie sévère .

Infections puerpérales

La prévention repose sur les mesures d’asepsie et le traitement des infections du péri-partum par une antibiothérapie précoce et adaptée. Une antibioprophylaxie en cas de risque infectieux important: césarienne, délivrance artificielle, rupture prématurée des membranes,… Le traitement curatif se discute dans plusieurs situations, en particulier en cas de fièvre isolée dans le post-partum. Il faut éliminer les étiologies classiques telles que la montée laiteuse, lymphangite ou abcès du sein,… La prescription des antibiotiques n’attend pas le résultat du laboratoire, mais des prélèvements sont indispensables pour adapter le traitement ultérieurement. Vu que l’infection est souvent poly-microbienne, une antibiothérapie à large spectre incluant les germes aérobies et anaérobies est de ce fait préconisée. L’association la plus utilisée est l’amoxicilline-acide clavulanique et le métronidazole.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-Généralités
II-Définitions
III-Epidémiologie
IV-Facteurs de risque de pathologies du péri-partum
V-Physiopathologies
VI-Clinique
VII- Examens paracliniques
VIII-Conduite à tenir
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-Objectifs de l’étude
I-1-Objectif principal
II-Patientes et méthodes
II-1-Type et période d’étude
II-2-Cadre de l’étude
II-2-1-Lieu d’étude
II-2-2-Ressources humaines, matérielles et logistiques
II-3-Critères de sélection
II-3-1-Critères d’inclusion
II-3-2-Critères d’exclusion
II-3-3-Biais de l’étude
II-3-4-Considération éthique
II-4-Matériels utilisés
II-5-Paramètres d’étude
III-Résultats
III-1-Résultats des différents paramètres étudiés
III-1-1-L’âge des patientes admises en réanimation
III-1-2-Répartition des femmes admises en réanimation selon la gestité
III-1-3-La parité
III-1-4-Mode d’admission des femmes en réanimation
III-1-5-Motif d’admission des femmes
III-1-6-Condition générale des femmes à leur admission
III-1-7-L’état du nouveau-né
III-1-8-Lieu d’accouchement des femmes
III-1-9-Issue de l’hospitalisation des femmes admises en réanimation
III-1-10-Répartition des femmes selon les antécédents
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I-Discussion
I-1-Les facteurs épidémiologiques
I-1-1-La fréquence
I-1-2-L’âge
I-1-3-La gestité
I-1-4-La parité
I-2-Les facteurs cliniques
I-2-1-Mode d’admission
I-2-2-Motif d’admission
I-2-3-Condition générale à l’admission
I-2-4-Etat du nouveau-né
I-2-5-Lieu d’accouchement
I-2-6-Issue de l’hospitalisation
I-2-7-Les antécédents
II-Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE