Les pathologies des patients hospitalises en psychiatrie

EN PRÉAMBULE SUR MES LIEUX DE STAGE

Présentation du secteur

Mon stage s’inscrit dans l’organisation sectorielle des soins psychiatriques avec une continuité des soins dispensés aux patients par une même équipe intra et extra hospitalière. Encadrée par la même psychomotricienne, j’effectue mon stage dans une unité d’hospitalisation à temps complet une journée par semaine, ainsi que dans un Centre Médico-Psychologique (CMP) une demi-journée par semaine.

J’interviens dans un secteur qui couvre un petit arrondissement de Paris et qui comprend, pour environ 35 000 habitants, un CMP, un Hôpital de jour (HDJ) et un Centre d’Activité Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP). Ces structures sont rattachées à une unité d’hospitalisation au sein d’un hôpital psychiatrique, situé dans un autre arrondissement. L’ensemble est géré par un pôle, qui regroupe deux secteurs, le pôle étant lui-même sous l’égide d’un Groupe Hospitalier Universitaire (GHU). Une fusion des deux secteurs, décidée en 2016, est en cours durant mon stage. Elle implique un rassemblement des équipes de soin des différentes structures (CMP, HDJ, CATTP) initialement réparties sur les deux secteurs et s’accompagne d’une réorganisation des locaux. A l’issue de la fusion, le « nouveau » secteur couvrira une population d’environ 70 000 habitants.

L’unité d’hospitalisation à temps complet 

L’unité d’hospitalisation à temps complet est située dans un hôpital psychiatrique parisien qui comporte 5 unités sectorisées. Il s’agit d’une unité ouverte où les patients, en fonction de l’indication médicale, sont libres de circuler dans l’établissement. Elle comporte seize chambres (douze chambres individuelles, dont six avec salle de bain commune à deux chambres, quatre chambres doubles). Au maximum, vingt patients peuvent donc y être accueillis. A cet étage, où l’unité a déménagé durant le temps de travaux de rénovation dans l’hôpital, il n’y a plus de chambre d’isolement. L’équipe est constituée de douze infirmiers, quatre aides soignants, quatre agents de service hospitalier (ASH) et un cadre de santé (ceux-ci travaillant uniquement sur le site hospitalier) ; de trois médecins psychiatres, deux psychologues, une ergothérapeute, une psychomotricienne, trois assistantes sociales, dont la plupart interviennent aussi sur les autres structures du secteur (CMP, HDJ, CATTP). C’est le cas de la psychomotricienne qui m’encadre.

Les infirmiers et aides-soignants sont répartis dans des équipes qui se partagent, selon un roulement, la journée, la nuit et les week-ends (tout le monde travaille un week-end sur trois). Un roulement est également effectué entre les médecins psychiatres de sorte qu’il y ait toujours un médecin de garde pour la soirée et la nuit. Une Unité Intersectorielle de Soins Intensifs (UISI), unité fermée, est située au même étage et est gérée par le même pôle : certains psychologues et psychiatres de l’unité de secteur peuvent être amenés à intervenir aussi à l’UISI. Un psychomotricien y est également présent à temps partiel. De par la proximité physique et la mobilité d’une partie de l’équipe, des échanges se font naturellement entre les équipes de l’UISI et de l’unité ouverte. Par ailleurs, certains patients, après leur séjour à l’UISI, prolongent leur hospitalisation dans leur unité de secteur, de même que certains patients de l’unité peuvent être placés à l’UISI si leur état le requiert. Il peut aussi s’agir d’un séjour de rupture, permettant de disposer d’une période d’observation dans le cadre de la réévaluation d’un traitement médicamenteux.

Le CMP

Le CMP est le pivot de l’organisation des soins en ambulatoire. Sa mission est d’organiser des actions de prévention, d’évaluation, de diagnostic, des soins ambulatoires et des soins posthospitalisation, à proximité du milieu de vie des malades. Il s’agit d’un centre de consultation où les patients peuvent rencontrer psychiatres, psychologues, infirmiers et autres paramédicaux et professionnels médicaux-sociaux. Le CMP où j’interviens compte, avant la fusion des deux secteurs, cinq infirmiers, cinq psychiatres, sept psychologues, une cadre de santé, deux assistantes sociales, une psychomotricienne, une ergothérapeute, deux secrétaires et deux ASH. A l’exception des infirmiers et des ASH, les soignants partagent leur temps de travail entre les différentes structures du secteur. Par ailleurs, tous ne sont pas employés à plein temps par le pôle. Le CMP, situé au premier étage d’un immeuble de bureaux, est ouvert du lundi au vendredi et propose deux nocturnes jusqu’à 20h pour faciliter l’accès aux soins en soirée aux personnes qui travaillent. Un médecin psychiatre est obligatoirement présent sur le CMP pendant les horaires d’ouverture. Une petite dizaine de bureaux de consultation sont partagés par les différents professionnels de l’équipe. Deux salles de repas, dont l’une comporte une cuisine équipée, sont également utilisées comme salles de réunion (voire de consultation lorsque tous les autres espaces sont occupés). Il n’existe pas de salle véritablement dédiée à la psychomotricité, à l’ergothérapie ou aux autres thérapies à médiation, les séances se faisant en fonction de la disponibilité des bureaux les plus spacieux. Au delà des consultations individuelles, différents accompagnements en groupe sont proposés aux patients, systématiquement co-animés par deux soignants comme le sport collectif en extérieur, l’atelier psychothérapeutique à médiation, etc. Certains ateliers thérapeutiques en groupe qui ont lieu en intérieur, comme « soin et bien-être » et « psychomotricité », sont suspendus compte tenu du contexte sanitaire, depuis le premier confinement en mars 2020.

RENCONTRE AVEC LES TROUBLES PSYCHOTIQUES

Dans le DSM-5 , un trouble mental est défini comme « un syndrome caractérisé par une perturbation cliniquement significative de la cognition d’un individu, de sa régulation émotionnelle ou de son comportement et qui reflète l’existence d’un dysfonctionnement dans les processus psychologiques, biologiques ou développementaux sous-tendant le fonctionnement mental. Les troubles mentaux sont le plus souvent associés à une détresse ou une altération importantes des activités sociales, professionnelles ou des autres domaines importants du fonctionnement ».

Préambule sur les psychoses

Définitions et nosographie

Le terme psychose, du grec « psyché » (esprit, âme), signifie « anomalie de l’esprit ». Elle est définie dans le dictionnaire de psychiatrie comme un « trouble mental grave caractérisé par une insuffisance importante dans l’appréciation de la réalité, qui se manifeste généralement par des idées délirantes, des hallucinations, une désorganisation du discours ou un comportement désorganisé ou catatonique ».

La psychopathologie psychanalytique, même s’il n’existe pas de consensus à ce sujet comme l’expose J.L. Feys (2017), repose sur une approche structurale. Les troubles ne sont pas classés en fonction de symptômes mais en fonction de structures psychiques, elles-mêmes liées à des mécanismes psychiques en partie inconscients. A l’intérieur de ces structures, plusieurs pathologies sont identifiées. Les différentes structures ont quelque peu évolué depuis la première proposition de Freud, mais 2 structures psychiques majeures sont toujours présentes : la psychose, qui présente une altération du rapport à la réalité et la névrose, qui se caractérise par un conflit intra-psychique sans altération du rapport à la réalité.

Ainsi, en psychopathologie psychanalytique, il est toujours question de psychose (essentiellement schizophrénie, paranoïa et psychose maniaco-dépressive) et de névrose, alors que dans les manuels de classification des maladies DSM-5 et CIM 10 qui ont une approche de classification par symptômes, ces catégories n’existent plus. On va retrouver une classe « Spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques » dans le DSM-5 et une classe « Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants » dans la CIM-10. De même, dans ces manuels, il n’est pas question de psychose maniaco-dépressive, mais de troubles bipolaires.

Les patients rencontrés sur mes lieux de stage

Les patients que je rencontre dans l’unité d’hospitalisation sont essentiellement des psychotiques, schizophrènes en particulier, et dans une moindre mesure des patients souffrant de troubles bipolaires. Les personnes qui sont hospitalisées peuvent aussi souffrir de troubles de la personnalité, dépression ou être admis suite à une tentative de suicide. Enfin, certain patients hospitalisés n’ont pas encore de diagnostic établi.

Au CMP, on peut retrouver en consultation des patients psychotiques stabilisés, des personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale en particulier), de troubles obsessionnels compulsifs, de troubles anxio-dépressifs, etc. La population accueillie y est peut-être plus hétérogène qu’à l’hôpital, avec des patients psychotiques et névrotiques. Je choisis de détailler dans les parties suivantes la schizophrénie et les troubles bipolaires, qui constituent l’essentiel de ma clinique en particulier sur l’unité d’hospitalisation et qui sont au cœur de mon sujet de mémoire.

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE 1 : LES PATHOLOGIES DES PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE
I. EN PREAMBULE SUR MES LIEUX DE STAGE
1. Présentation du secteur
2. L’unité d’hospitalisation à temps complet
3. Le CMP
II. RENCONTRE AVEC LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
1. Préambule sur les psychoses
1.1. Définitions et nosographie
1.2. Les patients rencontrés sur mes lieux de stage
2. Les schizophrénies
2.1. Etiologie et épidémiologie
2.2. Les principaux symptômes
2.3. Les formes cliniques de schizophrénie
3. Les troubles bipolaires
3.1. Etiologie et épidémiologie
3.2. L’épisode maniaque
3.3. L’épisode dépressif
3.4. Les formes cliniques de bipolarité
CHAPITRE 2 : CONTRAINTE ET LIBERTE A TRAVERS L’HISTOIRE DE LA FOLIE ET DE LA PSYCHIATRIE
I. QUELQUES REFLEXIONS SUR LES NOTIONS DE CONTRAINTE ET LIBERTE
II. PLACE DE LA FOLIE DE L’ANTIQUITE JUSQU’A LA NAISSANCE DE LA PSYCHIATRIE
1. Dans l’Antiquité
2. Du Moyen-Age à la Renaissance
3. De l’Age Classique au XIXème siècle
3.1. L’Hopital général et les maisons de force
3.2. Les aliénistes et la naissance de la psychiatrie
3.3. Les fondements législatifs de la psychiatrie
III. DU XXEME SIECLE A AUJOURD’HUI : L’HOPITAL OUVERT ET LA SECTORISATION
1. La sortie de l’asile
2. La création d’institutions ouvertes et la sectorisation
2.1. Les ambitions de la circulaire du 15 mars 1960
2.2. Les différentes structures du secteur
2.3.Des réminiscences de l’asile ?
3. Naissance de la psychomotricité au sein de la psychiatrie
CHAPITRE 3 : LES CONTRAINTES SUBIES PAR LES PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE
I. LES CONTRAINTES LEGALES
1. Les différents modes d’hospitalisation en psychiatrie
1.1. Le cadre législatif
1.2. Les modes d’hospitalisation
2. Les hospitalisations sous contrainte à l’unité
II. LES CONTRAINTES LIEES A LA PATHOLOGIE
1. Les productions psychiques aliénantes
2. Les troubles psychomoteurs induits par la psychose
2.1. Troubles des représentations corporelles
2.2. Troubles du tonus
2.3. Troubles de l’organisation spatio-temporelle
2.4. Troubles des coordinations et de la motricité
III. LES CONTRAINTES DE SE SOIGNER
1. L’isolement et la contention physique
2. Le traitement pharmacologique
2.1. Les différents traitements psychotropes
2.2. Les contraintes psychocorporelles imposées par les traitements
2.3. Les contraintes de la prise du traitement
3. Quelles contraintes pour les patients en extra-hospitalier ?
3.1. Le suivi du traitement
3.2. Les injonctions de soin
CHAPITRE 4 : PLACE ET ROLE DU CADRE THERAPEUTIQUE DANS LA DIALECTIQUE CONTRAINTE-LIBERTE
I. LA NOTION DE CADRE THERAPEUTIQUE
1. Définitions
2. Les origines du cadre thérapeutique
3. Le cadre thérapeutique du point de vue de la psychomotricité
3.1. Le cadre matériel
3.2. Le cadre psychique
4. Une lecture du cadre thérapeutique pluridisciplinaire à l’unité ouverte d’hospitalisation
4.1. Le « cadre de soin »
4.2. Le cadre spatial
4.3. Le cadre temporel
4.4. Les conditions d’encadrement
4.5. Le cadre thérapeutique élaboré pour la mise en place d’un atelier d’expression théâtrale
CONCLUSION

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