Les pathologies dermatologiques

INTRODUCTION

Les pathologies dermatologiques sont fréquentes dans les pays en voie de développement comme Madagascar. Elles peuvent être subdivisées en 8 grands groupes : les dermatoses infectieuses, les dermatoses autonomes, les dermatoses allergiques, les dermatoses congénitales, les dermatoses tumorales, les toxidermies, les dermatoses auto-immunes et les dermatoses de surcharge [1]. Le diagnostic de ces maladies est difficile pour les médecins généralistes, justifiant le transfert des patients vers un centre de référence national en dermatologie. La prise en charge peut se faire en ambulatoire, ou nécessitant une hospitalisation. Les pathologies dermatologiques graves et chroniques nécessitent un service spécialisé.

Les services de dermatologie du Centre Hospitalier Universitaire Befelatanana d’Antananarivo et de Mahajanga sont les services de référence à Madagascar. Les principales activités du service de dermatologie à Antananarivo sont la prise en charge des patients vus en consultation externe et en hospitalisation, les activités de recherche et d’enseignement, les chirurgies dermatologiques et les avis spécialisés en Dermatologie. A côté, avec l’activité des consultations externes, la prise en charge hospitalière des malades prend une place prépondérante également dans l’activité du service.Plusieurs études ont permis de documenter les pathologies cutanées rencontrées en consultation hospitalière [2]. Pour Madagascar, ces études se sont déroulées en 2001 et en 2006. Mais, peu d’études ont été faites sur les pathologies vues en hospitalisation [2]. Cette étude sera la première pour notre pays.L’objectif de ce travail est de décrire le profil épidémio-clinique des principales dermatoses vues chez les patients hospitalisés à l’Unité des Soins et des Formations et de Recherche (USFR) de Dermatologie du Centre Hospitalier Universitaire Befelatanana d’Antananarivo.Pour atteindre cet objectif, notre travail décrira dans la première partie le rappel sur l’anatomie de la peau et les données de recherche sur les principales affections dermatologiques. La deuxième partie rapportera les résultats. Dans la troisième partie, nous discuterons ces résultats et proposerons nos suggestions avant de conclure.

SUR LE PLAN CLINIQUE

Les classes de dermatose rencontrées en hospitalisation étaient par ordre décroissante de fréquence les maladies auto-immunes (n=95 soit 33,2%), la toxidermie (n=72 soit 21,1%),les dermatoses infectieuses (n= 36 soit 12,5%), les dermatoses autonomes avec les mêmes proportions et les dermatoses allergiques (n=14 soit 4,8%). Trente trois cas (11,5%) sont groupés sous le nom autre dermatoses, car le diagnostic et le nombre sont très éparpillés. Les dermatoses congénitales, tumorales et les dermatoses de surcharge n’étaient pas recensées en hospitalisation.Un dixième seulement des dermatoses vues en hospitalisation provenait des autres provinces qu’Antananarivo. La distribution des classes de dermatoses avec leur provenance avait révélée une p à 1,01 et une Khi2 à 74,74.

Ce test était donc non significatif, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de corrélation entre la survenu des dermatoses et l’origine géographique. Ce constat concordait avec l’étude sur la consultation au sein de ce même service en 2006. Il trouvait aussi un non significativité de leur résultat, dont la valeur p était égale à 3,44 et le Khi2 était de 41,95 [58].Les principaux diagnostics nécessitant une hospitalisation étaient au nombre de 15 : le lupus systémique, les dermatoses bulleuses auto-immunes, la sclérodermie, la dermatomyosite, le syndrome de SHARP, la Necrolyse Epidermique Toxique, la pustulose érythémateuse généralisée, l’érysipèle, le zona, les mycoses profondes, la réaction lépreuse, la pelade, le psoriasis, l’urticaire généralisée et l’érythrodermie.

Les maladies auto-immunes

Les maladies auto-immunes étaient le premier groupe de dermatoses rencontré en forte proportion en hospitalisation au service de Dermatologie (33,2%) dans notre étude. Cependant, elles occupaient le septième rang lors de l’étude sur les consultations en 2006 [58]. L’insuffisance des spécialistes pour porter le diagnostic en est une cause. En plus, ce sont des maladies du système dont l’expression clinique inaugural peut être autre que dermatologique. Les atteintes viscérales, surtout rénale, portaient le pronostic que l’atteinte cutanée.Les maladies auto-immunes étaient essentiellement représentées par le lupus systémique (n=51 soit 53,6%) et la Dermatose Bulleuse Auto-Immune avec 27 cas (28,4%). Elles étaient suivies par la sclérodermie (n=8 soit 8,4%), la dermatomyosite (n=5 soit 5,2%),86 puis le syndrome SHARP (n=4 soit 4,2%).

La prédominance du lupus systémique s’expliquerait par sa fréquence sur peau noir [59-60] et de plus en plus diagnostiqué chez les malgaches. En plus, la manifestation cutanée sont souvent inaugurale pour le lupus systémique [61]. On avait diagnostiqué quatre syndromes de SHARP. Cette moindre proportion peut être due à sa faible fréquence ou sa difficulté de confirmation diagnostique. Par contre, les maladies auto-immunes se trouvaient à la troisième place lors d’une étude réalisée à Lomé [2]. Donc, la prévalence est différente d’un pays à un autre. Cette différence est sur l’inégalité de la prédisposition à la maladie, des facteurs déclenchant, des facteurs favorisants, de l’état du patient ou du mode de prise en charge, même s’il y a les recommandations internationales. Chaque pays adapte ses prises en charge à ses propres situations.

Les femmes constituaient la majorité des patients atteints de maladie auto-immune avec une proportion de 70%. La prédominance des maladies auto-immunes chez les femmes était rapportée par plusieurs littératures [58,60].La maladie auto-immune s’observait essentiellement entre 35 et 45 ans. Pourtant, elle se voyait surtout entre les 15 et 25 ans selon l’étude du 2006 [58]. Cette différence d’âge au sein du même service d’étude peut s’expliquer par la prise en charge en ambulatoire des premiers symptômes ou de la première poussée lors du diagnostic. L’âge assez avancé de l’hospitalisation dans cette étude correspond plus aux autres poussées de la maladie. Le quart des patients hospitalisés pour maladies auto-immune étaient dans cette tranche d’âge de 15 à 25 ans.Certaines pathologies systémiques sont plus fréquentes sur peau noire, des campagnes de sensibilisation par tout moyen de médiatisation sont à promouvoir. Ainsi, chaque nouvelle tâche cutanée doit faire l’objet d’une consultation même si ce n’est que pour être rassurer que c’est non inquiétant.

Les toxidermies

Elles constituaient les deuxièmes pathologies dermatologiques prises en charge en hospitalisation dans notre étude avec 72 cas (21,1%). Soit, presque le quart de l’hospitalisation en service de Dermatologie de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana. Elles concernaient surtout les toxidermies graves qui étaient composée de 62 cas soit 86,1%.87 Majoritairement, la Necrolyse Epidermique Toxique était au nombre de 60 patients (96,7%). Pourtant, l’étude du 2006 n’avait recensée aucun syndrome de Lyell [58].Ce phénomène pourrait s’expliquer par le succès de la sensibilisation des médecins sur l’orientation des patients concernant les dermatoses. La toxidermie dans sa forme grave n’était pas facile à diagnostiquer et à prendre en charge. Elle nécessitait des équipes habiles. Le diagnostic prenait deux étapes différentes, mais complémentaires. La première étape consistait à calculer l’imputabilité extrinsèque, en se référant seulement sur la bibliographie [62]. La deuxième étape était de calculer l’imputabilité intrinsèque qui demandait beaucoup plus de temps. Elle se déroulait comme une enquête policière. Il fallait essayer de trouver une relation entre les différents critères sur l’imputabilité chronologique et l’imputabilité sémiologique, pour ne pas porter à tord le diagnostic d’une toxidermie.

Les lésions dermatologiques d’une toxidermie grave n’avaient pas de spécificité. Une fois, l’enquête étant fini et le diagnostic de toxidermie n’était pas exclu, il était de notre devoir de déclarer le cas à la pharmacovigilance de Tsaralalàna. La déclaration se faisait par le remplissage d’une fiche verte qui était disponible dans tous services. La fiche serait remise au service de la pharmacovigilance à Tsaralalàna. Dans cette étude, les antituberculeux et les antiépileptiques étaient les plus recensés. L’atteinte pouvait être liée à une toxicité directe de la molécule ou à un phénomène immunoallergique. Mais, la mauvaise manipulation de ces molécules pourrait être aussi la principale cause à part la sensibilité personnelle de chaque patient.Notre étude retrouvait 10 cas (13,1%) de toxidermie bénigne. Elle était représentée par l’Erythème Pigmenté Fixe dans 60% des cas et 40% d’urticaire. Dans la majorité des cas, la toxidermie bénigne constituait une hospitalisation du jour pour une simple surveillance. Donc, même étant une toxidermie lorsqu’elle était bénigne, on peut la prendre en charge en ambulatoire.Pour réduire le taux de toxidermie, les médecins sont à inviter à bien poser l’indication (bénéfice et risque) de chaque médicament et à maîtriser leur manipulation (mode d’introduction et d’augmentation de dose, rythme d’évaluation d’efficacité et de la tolérance, les interactions, les durées, les antidotes).

CONCLUSION

Cette étude sur les pathologies vue en hospitalisation au service de Dermatologie nous a permis de répertorier nos propres groupes de dermatoses nécessitant vraiment une prise en charge en milieu hospitalier. Elle a également pu démonter la manière de prise en charge de chaque pathologie par l’équipe de l’USFR Dermatologie. L’absence d’autre centre de référence en dermatologie a été la limite de cette étude pour qu’elle soit représentative de notre île.Cependant, nous avons constaté à travers cette étude que les maladies systémiques qui paraissent absentes à Madagascar auparavant sont de plus en plus diagnostiquées en espace de 6 ans. Pourtant, ce sont des maladies chroniques évoluant par poussée faisant l’objet d’un grand nombre de motif de consultation. Elles peuvent aussi entrainer un handicap détériorant la qualité de vie de la personne.

De plus, la grande fréquence de la toxidermie grave recensée dans cette étude conduit à se poser les questions suivantes: est-ce-que les malgaches possèdent des facteurs prédisposant aux intolérances à ces molécules ? Ou, est-ce-que les médecins ne font pas  bien leur rôles comme il se doit (de la démarche diagnostic à la surveillance des traitements) ?Nous devrions donc mettre à jour nos connaissances, avoir plusieurs centre de référence en Dermatologie avec les ressources humaines et matérielles nécessaire. La mise en place d’une sécurité sociale serait un grand atout.

Table des matières

INTRODUCTION 
I. GENERALITES SUR LA PEAU 
I.1 DEFINITION 
I.2 ASPECT EMBRYOLOGIQUE
I.3 ASPECT ANATOMO-HISTOLOGIQUE
I.3.1 L’EPIDERME
I.3.2 LA JONCTION DERMO-EPIDERMIQUE
I.3.3 LE DERME
I.3.4 L’HYPODERME
1.4 ASPECT IMMUNOLOGIQUE
1.4.1 L’IMMUNITE INNEE
1.4.2 L’IMMUNITE ADAPTATIVE
I.5 VASCULARISATION ET INNERVATION 
I.5.1 Vascularisation
I.5.2 L’innervation
I.6 PRINCIPALES FONCTIONS DE LA PEAU
II. LES LESIONS ELEMENTAIRES DERMATOLOGIQUES 
III.LES PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES 
III.1. DERMATOSES INFECTIEUSES
III.1.1 Dermatoses bactériennes
III.1.2 Dermatoses virales
III.1.3 Dermatoses mycosiques
III.1.4 Les Mycobactérioses
III.1.5 Les Dermatoses Parasitaires
III.1.6 Les Infections sexuellement Transmissibles
III.2. DERMATOSES AUTONOMES 
III.2.1 Psoriasis
III.2.2 Pelade
III.2.3 Vitiligo
III.3. DERMATOSES ALLERGIQUES 
III.3.1 Eczéma de contact
III.3.2 Dermatite atopique
III.4 DERMATOSES CONGENITALES OU GENODERMATOSES 
III.5 DERMATOSES TUMORALES 
III.5.1 Tumeurs bénignes : kyste sébacé
III.5.2 Tumeurs malignes : carcinome basocellulaire
III.6 TOXIDERMIE 
III.6.1 Toxidermie bénigne
III.6.2 Toxidermie grave
III.7 MALADIES AUTO-IMMUNES 
III.7.1 Lupus érythémateux disséminé
III.7.2 Sclérodermie systémique
III.7.3 Dermatomyosite
III.7.4 Syndrome de SHARP
III.7.5 Dermatose Bulleuse Auto- Immune (DBAI)
III.8. DERMATOSES DE SURCHARGES 
III.8.1 Xanthomes
III.8.2 Xanthogranulomes juvéniles
III.8.3 Tophus goutteux
METHODES 
I. CADRE D’ETUDE
II. POPULATION D’ETUDE
II.1 Critères d’inclusion
II.2 Critères de non inclusion
III. ECHANTILLONNAGE ET TAILLE DE L’ECHANTILLON 
IV. METHODE DE RECUIEL DES DONNEES 
V. VARIABLES D’ETUDE 
VI. ANALYSES STATISTIQUES
VII. CONSIDERATION ETHIQUE
VIII. LIMITE DE L’ETUDE 
RESULTAT 
I. PARAMETRES DEMOGRAPHIQUES 
I.1 L’âge
I.2 Le genre 
I.3 Origine géographique
II. PARAMETRES CLINIQUES
II.1 La classification des dermatoses .
II.1.1 Les dermatoses vues en hospitalisation
II.1.2 Les différentes dermatoses selon l’origine géographique
II.2 Diagnostics retenus
II.2.1 Dermatoses infectieuses
II.2.2 Dermatoses autonomes
II.2.3 Dermatoses allergiques
II.2.4 La toxidermie
II.2.5 Maladies auto-immunes
II.2.6 Autres
II.3 Durée moyenne de l’hospitalisation 
II.3.1 Dermatoses infectieuses
II.3.2 Dermatoses autonomes
II.3.3 Dermatoses allergiques
II.3.4 Toxidermies
II.3.5 Maladies auto-immunes
II.3.6 Récapitulation de la durée d’hospitalisation
II.4 Nombre d’hospitalisation
II.5 Evolution 
DISCUSSION
SUR LE PLAN DEMOGRAPHIQUE
SUR LE PLAN CLINIQUE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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