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La régulation médicale
Toute l’activité et le fonctionnement d’un SAMU reposent sur un concept de régulation médicale.
La régulation médicale est la prise en charge par un médecin (exerçant dans une organisation dédiée) d’un patient en situation d’urgence et se trouvant à distance. Cet exercice médical est devenu une nouvelle composante de l’art de soigner. Sa particularité est d’être un acte médical pratiqué au téléphone, ce qui en fait une des dimensions de la télémédecine [16].
Inquiet, le patient exprime des symptômes, des besoins et des attentes. Il se confie par téléphone au médecin régulateur dans un colloque singulier, attendant de lui une plusvalue en termes de rapidité, d’efficacité, de sécurité et d’humanité. Il ne sait pas évaluer lui-même la gravité de la situation, mais il entend néanmoins être considéré comme responsable et autonome.
Une des difficultés de la régulation médicale est liée à la variété des profils d’appelants. Certains sont des médecins, d’autres possèdent une culture médicale relativement solide, d’autres en revanche, ignorent des informations que l’on croirait unanimement partagées. Certains sont vindicatifs et on risque de penser qu’ils exagèrent la gravité des symptômes. D’autres, par contre, sont tellement policés et confiants qu’ils s’expriment sans aucune insistance, ce qui peut parfois laisser échapper le caractère dramatique de la situation.
Le dialogue téléphonique entre le patient et le médecin est un interrogatoire médical, qui doit être conduit avec méthode. Le médecin régulateur a la responsabilité de conclure cet échange par une décision en adéquation avec les besoins de santé du patient et respectueuse de son libre choix. Cette décision peut être: un conseil, une prescription, l’envoi d’un moyen (médecin avec véhicule léger, ambulance SMUR, sapeurs pompiers), l’orientation du patient vers une structure de soins. Cette pratique professionnelle suppose un environnement technique adapté, un sens du travail en réseau, une bonne connaissance des partenaires, un réel savoir-faire à la fois médical et relationnel et une éthique rigoureuse [17].
La gestion de la régulation
L’objectif initial de la régulation médicale était de limiter les sorties du SMUR que l’on venait juste de mettre en place. Cet objectif s’est considérablement élargi et la régulation médicale occupe, à présent, une place centrale dans le dispositif des urgences. Elle est devenue le pivot de l’organisation et du fonctionnement de l’aide médicale d’urgence et un élément central de la gestion des crises sanitaires.
L’objectif premier d’un régulateur est de: « déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ».
La régulation médicale a ainsi deux principales finalités :
· La première est qu’elle doit apporter une aide à chacun des patients pour lesquels elle est sollicitée (finalité individuelle) ;
· La seconde est qu’elle doit articuler l’action des intervenants et optimiser l’usage des ressources (finalité communautaire). Le médecin régulateur peut se sentir tiraillé entre l’intérêt communautaire (préservation de la disponibilité des ressources) et l’intérêt du patient qu’il a en charge (dispensation des ressources).
Ces deux finalités ne sont cependant pas contradictoires ; elles s’additionnent [17 18].
Dossier patient
Le dossier de régulation médicale est un élément clé de la qualité. Il doit comporter :
· Le nom et identité de l’appelant ;
· La date, l’heure et le lieu ;
· Le motif de recours ;
· Le résumé du dossier médical ;
· Les éléments du suivi de la régulation médicale avec les bilans itératifs des éventuels effecteurs ;
· La procédure de clôture du dossier comportant la validation de la démarche et l’information du médecin traitant.
L’opération de clôture du dossier est un temps fort de la qualité et de la prévention des risques. C’est le moment de valider l’ensemble de la démarche. Au moindre doute, le rappel du patient et/ou des effecteurs permet de sécuriser la prise en charge. L’information du médecin traitant doit être organisée. La communication au patient suppose l’établissement d’un dossier formalisé. L’enregistrement des communications téléphoniques est habituel, mais il n’est pas obligatoire. La question de savoir s’il fait ou non partie du dossier, n’est pas tranchée [18]
Les contraintes de la régulation médicale
La présence permanente du médecin régulateur
Un médecin régulateur doit être en permanence en activité à son poste de travail, y compris la nuit, par rotation. Ce point est essentiel à la sécurité. Des échecs de la régulation médicale surviennent lorsque le médecin régulateur endormi, est subitement réveillé, au creux de la nuit pour répondre à la demande d’un patient. Les effets de l’engourdissement au réveil brutal semblent aussi sévères que ceux de l’ivresse [18].
Suivi des conseils médicaux
Le conseil est l’une des réponses de la régulation médicale. Cette réponse occupe uneplace importante et fait suite à une demande explicite de conseil ou d’avis. Les particuliers, soucieux de prendre le minimum de risques, s’adressent au médecin régulateur pour lui poser des questions à propos de médicaments (erreur dans la prise, effets indésirables, crainte d’interactions, grossesse). Le conseil ou l’avis donné par le médecin régulateur, outre son effet généralement apaisant, est un facteur de prévention et de sécurité. Il convient donc de considérer cette évolution comme positive et de la prendre en compte par l’élaboration de règles de bonne pratique [18].
L’équipement
Le CRRA dispose de 4 postes téléphoniques et quatre ordinateurs (2 postes pour les PARM, un pour médecin régulateur et un pour les sapeurs) avec une connexion internet 24/24h le tout relié par un système call center.
Le S.M.U.R dispose d’un parc automobile de dix véhicules (huit ambulances toutes dotées de matériels médicaux de transport et deux véhicules de service) et d’un réseau de communication (RPE gratuit entre eux).
Les UMH sont équipées en matériels permettant de faire face à toutes sortes de détresse :
· Des kits d’intubation composés de laryngoscope, de sondes d’intubation de plusieurs calibres, de pinces de Magyll, des attaches, des seringues 10 cc, des canules de Guédel de différents calibres, des sondes d’aspiration.
· Matériels de réanimation respiratoire : composés de respirateur de transport automatique, des insufflateurs manuels de secours pour adultes et enfants, d’aspirateur de mucosité électrique et à pédale, d’oxymètre de pouls, des bouteilles d’oxygène de 2 centimètre cube et 0,5 centimètre cube, de scopes multiparamétrique avec: saturation partielle en oxygène (SPO2), pression artérielle non invasive (PANI), tracé électrocardiogramme, fréquence cardiaque, température. Des lunettes à oxygène pour adultes et pour enfants, des masques à haute concentration pour adultes et pour enfants, des nébulisateurs pour adultes et pour enfants, des insufflateurs pour adultes et pour enfants.
· Matériels de réanimation cardiovasculaire : composés d’électrocardiographe à 12 dérivations, de défibrillateur semi-automatique, de pousse seringue électrique, des kits de voie veineuse centrale, une planche pour massage cardiaque externe, des électrodes.
Le délai d’intervention
Le délai moyen d’intervention était de 13,17 minutes. Les extrêmes étaient de 02 mn et 31 mn.
La durée d’intervention
La durée moyenne était de 41 minutes avec des extrêmes de 16 minutes et de 142 minutes. La durée d’intervention de 21à 41 minutes était prédominante et concernait 251 patients (37,57%). Les différentes tranches de durée d’intervention sont représentées sur la figure VII.
Les pathologies traumatiques et leurs mécanismes
Nous avons reçu 245 patients pour pathologies traumatiques soit une fréquence de 36, 67% de toutes les interventions primaires.
Parmi les 245 pathologies traumatiques prises en charge, les fractures ouvertes et les fractures fermées concernaient respectivement 43 patients (17,55%) et 81 patients (33,06%). Les TCE représentaient 43 patients (17,55%).
Les différentes lésions traumatiques prises en charge sont répertoriées sur la figure VIII.
Les pathologies cardiovasculaires
Nous avons pris en charge 118 patients pour une pathologie cardiovasculaire soit une fréquence de 17,66% de toutes les interventions primaires.
L’hypertension artérielle et l’AVC représentaient respectivement 40 et 27 patients soit une fréquence de 33,90% et de 22,88% des pathologies cardiovasculaires. Les différentes pathologies cardiovasculaires rencontrées sont représentées sur la figure XI.
Les pathologies respiratoires
Elles concernaient 29 patients soit une fréquence de 04,34% des interventions primaires. Parmi ces patients nous avons noté 18 cas d’asthme (62,06), 09 cas de rhino bronchite (31,03%) et 2 cas de bronchiolite (06,9%).
Les pathologies urologiques
Les pathologies urologiques ont représenté 27 patients soit une fréquence de 04,04% des interventions primaires. Nous avons noté 12 cas (44,44%) de rétention aigue complète d’urine et 10 cas (37,04%) d’hématurie. Les différentes pathologies urologiques sont répertoriées sur la figure XIII.
Les pathologies psychiatriques
Elles étaient représentées par 03 patientes soit une fréquence de 0,45% des interventions primaires. Nous avons noté chez ces 03 patientes une crise hystérique.
Les examens complémentaires effectués
L’ECG a été fait chez 121 patients (39,8%), Le TDR chez 74 patients (24,34%), la glycémie chez 109 patients (35,86%). Le TDR a été positif chez 19 patients (25,67%).
Classification et évolution
Les types d’urgences
Nous avons noté 151 urgences absolues (22,6%), 183 urgences diagnostiques et thérapeutiques (27,4%), 250 urgences relatives (37,43%) et 84 urgences différées (12,57%).
Type de prise en charge
Dans notre étude 518 patients (77,54%) soit les ¾ avaient reçu des soins sur place, puis évacués vers des structures hospitalières, alors que 150 patients (22,46%) soit le ¼ était pris en charge sur place sans nécessité de transfert dans une structure de santé.
Aspects thérapeutiques
L’intubation orotrachéale (IOT)
En effet 22 patients soit 03,29 % avaient bénéficié d’une intubation orotrachéale (IOT).Il s’agissait d’une induction à séquence rapide chez tous les patients avec manoeuvre de Sellick. Les protocoles d’induction sont répertoriés dans le tableau II.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- PREMIERE PARTIE GENERALITES
1- GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Historique du SAMU
2- La régulation médicale
2.1. La gestion de la régulation
2.2. Dossier patient
2.3. Les contraintes de la régulation médicale
2.3.1. La présence permanente du médecin régulateur
2.3.2. Suivi des conseils médicaux
2.3.3. Le triage
3- Le SMUR
3.1. Définition et missions
3.2. Les vecteurs du SMUR
3.2.1. Vecteurs terrestres
3.2.2. Vecteurs maritimes
3.2.3. Vecteurs aériens
II- DEUXIEME PARTIE MATERIELS, METHODES ET RESULTATS
1- Cadre d’étude
1.1. Présentation du SAMU national
1.2. Missions
1.3. Infrastructures
1.4. Personnel
1.5. L’équipement
1.6. Activités
2- Patients et méthodes
2.1. Type d’étude. .
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Méthodologie
3- RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Fréquence des interventions primaires
3.1.2. Age
3.1.3. Le genre
3.1.4. La profession
3.1.5. Le motif d’intervention
3.1.6. Lieu d’intervention
3.2. Les délais
3.2.1. Le délai d’intervention
3.2.2. La durée d’intervention
3.3. Aspects cliniques et paracliniques
3.3.1. Pathologies prises en charge
3.3.1.1. Les pathologies traumatiques et leurs mécanismes
3.3.1.2. Les pathologies infectieuses
3.3.1.3. Les pathologies cardiovasculaires
3.3.1.4. Les pathologies digestives
3.3.1.5. Les pathologies respiratoires
3.3.1.6. Les pathologies urologiques
3.3.1.7. Les pathologies gynécologiques
3.3.1.8. Les pathologies neurologiques
3.3.1.9. Les pathologies circonstancielles
3.3.1.10. Les pathologies métaboliques
3.3.1.11. Les pathologies psychiatriques
3.3.2. Les examens complémentaires effectués
3.3.3. Classification et évolution
3.3.3.1. Les types d’urgences
3.3.3.2. Type de prise en charge
3.3.4. Aspects thérapeutiques
3.3.4.1. L’intubation orotrachéale
3.3.4.2. Les solutés utilisés
3.3.4.3. Les antalgiques utilisés
3.3.5. Les structures d’accueil
4- COMMENTAIRES
4.1. Aspects épidémiologiques
4.1.1. La fréquence des interventions primaires
4.1.2. L’âge
4.1.3. Le genre
4.1.4. La profession
4.1.5. Le motif d’intervention
4.2. Les délais
4.2.1. Le délai d’intervention
4.2.2. La durée d’intervention
4.3. Aspects cliniques
4.3.1. Les pathologies
4.3.2. Classification et évolution
4.3.2.1. Le type d’urgence
4.3.2.2. Le type de prise en charge
4.4. Aspects thérapeutiques
4.4.1. Les solutés utilisés
4.4.2. L’utilisation d’antalgiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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