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La rรฉgulation mรฉdicale
Toute lโactivitรฉ et le fonctionnement dโun SAMU reposent sur un concept de rรฉgulation mรฉdicale.
La rรฉgulation mรฉdicale est la prise en charge par un mรฉdecin (exerรงant dans une organisation dรฉdiรฉe) dโun patient en situation dโurgence et se trouvant ร distance. Cet exercice mรฉdical est devenu une nouvelle composante de lโart de soigner. Sa particularitรฉ est dโรชtre un acte mรฉdical pratiquรฉ au tรฉlรฉphone, ce qui en fait une des dimensions de la tรฉlรฉmรฉdecine [16].
Inquiet, le patient exprime des symptรดmes, des besoins et des attentes. Il se confie par tรฉlรฉphone au mรฉdecin rรฉgulateur dans un colloque singulier, attendant de lui une plusvalue en termes de rapiditรฉ, dโefficacitรฉ, de sรฉcuritรฉ et dโhumanitรฉ. Il ne sait pas รฉvaluer lui-mรชme la gravitรฉ de la situation, mais il entend nรฉanmoins รชtre considรฉrรฉ comme responsable et autonome.
Une des difficultรฉs de la rรฉgulation mรฉdicale est liรฉe ร la variรฉtรฉ des profils dโappelants. Certains sont des mรฉdecins, dโautres possรจdent une culture mรฉdicale relativement solide, dโautres en revanche, ignorent des informations que lโon croirait unanimement partagรฉes. Certains sont vindicatifs et on risque de penser quโils exagรจrent la gravitรฉ des symptรดmes. Dโautres, par contre, sont tellement policรฉs et confiants quโils sโexpriment sans aucune insistance, ce qui peut parfois laisser รฉchapper le caractรจre dramatique de la situation.
Le dialogue tรฉlรฉphonique entre le patient et le mรฉdecin est un interrogatoire mรฉdical, qui doit รชtre conduit avec mรฉthode. Le mรฉdecin rรฉgulateur a la responsabilitรฉ de conclure cet รฉchange par une dรฉcision en adรฉquation avec les besoins de santรฉ du patient et respectueuse de son libre choix. Cette dรฉcision peut รชtre: un conseil, une prescription, lโenvoi dโun moyen (mรฉdecin avec vรฉhicule lรฉger, ambulance SMUR, sapeurs pompiers), lโorientation du patient vers une structure de soins. Cette pratique professionnelle suppose un environnement technique adaptรฉ, un sens du travail en rรฉseau, une bonne connaissance des partenaires, un rรฉel savoir-faire ร la fois mรฉdical et relationnel et une รฉthique rigoureuse [17].
La gestion de la rรฉgulation
Lโobjectif initial de la rรฉgulation mรฉdicale รฉtait de limiter les sorties du SMUR que lโon venait juste de mettre en place. Cet objectif sโest considรฉrablement รฉlargi et la rรฉgulation mรฉdicale occupe, ร prรฉsent, une place centrale dans le dispositif des urgences. Elle est devenue le pivot de lโorganisation et du fonctionnement de lโaide mรฉdicale dโurgence et un รฉlรฉment central de la gestion des crises sanitaires.
Lโobjectif premier dโun rรฉgulateur est de: ยซ dรฉterminer et dรฉclencher, dans le dรฉlai le plus rapide, la rรฉponse la mieux adaptรฉe ร la nature des appels ยป.
La rรฉgulation mรฉdicale a ainsi deux principales finalitรฉs :
ยท La premiรจre est quโelle doit apporter une aide ร chacun des patients pour lesquels elle est sollicitรฉe (finalitรฉ individuelle) ;
ยท La seconde est quโelle doit articuler lโaction des intervenants et optimiser lโusage des ressources (finalitรฉ communautaire). Le mรฉdecin rรฉgulateur peut se sentir tiraillรฉ entre lโintรฉrรชt communautaire (prรฉservation de la disponibilitรฉ des ressources) et lโintรฉrรชt du patient quโil a en charge (dispensation des ressources).
Ces deux finalitรฉs ne sont cependant pas contradictoires ; elles sโadditionnent [17 18].
Dossier patient
Le dossier de rรฉgulation mรฉdicale est un รฉlรฉment clรฉ de la qualitรฉ. Il doit comporter :
ยท Le nom et identitรฉ de lโappelant ;
ยท La date, lโheure et le lieu ;
ยท Le motif de recours ;
ยท Le rรฉsumรฉ du dossier mรฉdical ;
ยท Les รฉlรฉments du suivi de la rรฉgulation mรฉdicale avec les bilans itรฉratifs des รฉventuels effecteurs ;
ยท La procรฉdure de clรดture du dossier comportant la validation de la dรฉmarche et lโinformation du mรฉdecin traitant.
Lโopรฉration de clรดture du dossier est un temps fort de la qualitรฉ et de la prรฉvention des risques. Cโest le moment de valider lโensemble de la dรฉmarche. Au moindre doute, le rappel du patient et/ou des effecteurs permet de sรฉcuriser la prise en charge. Lโinformation du mรฉdecin traitant doit รชtre organisรฉe. La communication au patient suppose lโรฉtablissement dโun dossier formalisรฉ. Lโenregistrement des communications tรฉlรฉphoniques est habituel, mais il nโest pas obligatoire. La question de savoir sโil fait ou non partie du dossier, nโest pas tranchรฉe [18]
Les contraintes de la rรฉgulation mรฉdicale
La prรฉsence permanente du mรฉdecin rรฉgulateur
Un mรฉdecin rรฉgulateur doit รชtre en permanence en activitรฉ ร son poste de travail, y compris la nuit, par rotation. Ce point est essentiel ร la sรฉcuritรฉ. Des รฉchecs de la rรฉgulation mรฉdicale surviennent lorsque le mรฉdecin rรฉgulateur endormi, est subitement rรฉveillรฉ, au creux de la nuit pour rรฉpondre ร la demande dโun patient. Les effets de lโengourdissement au rรฉveil brutal semblent aussi sรฉvรจres que ceux de lโivresse [18].
Suivi des conseils mรฉdicaux
Le conseil est lโune des rรฉponses de la rรฉgulation mรฉdicale. Cette rรฉponse occupe uneplace importante et fait suite ร une demande explicite de conseil ou dโavis. Les particuliers, soucieux de prendre le minimum de risques, sโadressent au mรฉdecin rรฉgulateur pour lui poser des questions ร propos de mรฉdicaments (erreur dans la prise, effets indรฉsirables, crainte dโinteractions, grossesse). Le conseil ou lโavis donnรฉ par le mรฉdecin rรฉgulateur, outre son effet gรฉnรฉralement apaisant, est un facteur de prรฉvention et de sรฉcuritรฉ. Il convient donc de considรฉrer cette รฉvolution comme positive et de la prendre en compte par lโรฉlaboration de rรจgles de bonne pratique [18].
Lโรฉquipement
Le CRRA dispose de 4 postes tรฉlรฉphoniques et quatre ordinateurs (2 postes pour les PARM, un pour mรฉdecin rรฉgulateur et un pour les sapeurs) avec une connexion internet 24/24h le tout reliรฉ par un systรจme call center.
Le S.M.U.R dispose dโun parc automobile de dix vรฉhicules (huit ambulances toutes dotรฉes de matรฉriels mรฉdicaux de transport et deux vรฉhicules de service) et dโun rรฉseau de communication (RPE gratuit entre eux).
Les UMH sont รฉquipรฉes en matรฉriels permettant de faire face ร toutes sortes de dรฉtresse :
ยท Des kits dโintubation composรฉs de laryngoscope, de sondes dโintubation de plusieurs calibres, de pinces de Magyll, des attaches, des seringues 10 cc, des canules de Guรฉdel de diffรฉrents calibres, des sondes dโaspiration.
ยท Matรฉriels de rรฉanimation respiratoire : composรฉs de respirateur de transport automatique, des insufflateurs manuels de secours pour adultes et enfants, dโaspirateur de mucositรฉ รฉlectrique et ร pรฉdale, dโoxymรจtre de pouls, des bouteilles dโoxygรจne de 2 centimรจtre cube et 0,5 centimรจtre cube, de scopes multiparamรฉtrique avec: saturation partielle en oxygรจne (SPO2), pression artรฉrielle non invasive (PANI), tracรฉ รฉlectrocardiogramme, frรฉquence cardiaque, tempรฉrature. Des lunettes ร oxygรจne pour adultes et pour enfants, des masques ร haute concentration pour adultes et pour enfants, des nรฉbulisateurs pour adultes et pour enfants, des insufflateurs pour adultes et pour enfants.
ยท Matรฉriels de rรฉanimation cardiovasculaire : composรฉs dโรฉlectrocardiographe ร 12 dรฉrivations, de dรฉfibrillateur semi-automatique, de pousse seringue รฉlectrique, des kits de voie veineuse centrale, une planche pour massage cardiaque externe, des รฉlectrodes.
Le dรฉlai dโintervention
Le dรฉlai moyen dโintervention รฉtait de 13,17 minutes. Les extrรชmes รฉtaient de 02 mn et 31 mn.
La durรฉe dโintervention
La durรฉe moyenne รฉtait de 41 minutes avec des extrรชmes de 16 minutes et de 142 minutes. La durรฉe dโintervention de 21ร 41 minutes รฉtait prรฉdominante et concernait 251 patients (37,57%). Les diffรฉrentes tranches de durรฉe dโintervention sont reprรฉsentรฉes sur la figure VII.
Les pathologies traumatiques et leurs mรฉcanismes
Nous avons reรงu 245 patients pour pathologies traumatiques soit une frรฉquence de 36, 67% de toutes les interventions primaires.
Parmi les 245 pathologies traumatiques prises en charge, les fractures ouvertes et les fractures fermรฉes concernaient respectivement 43 patients (17,55%) et 81 patients (33,06%). Les TCE reprรฉsentaient 43 patients (17,55%).
Les diffรฉrentes lรฉsions traumatiques prises en charge sont rรฉpertoriรฉes sur la figure VIII.
Les pathologies cardiovasculaires
Nous avons pris en charge 118 patients pour une pathologie cardiovasculaire soit une frรฉquence de 17,66% de toutes les interventions primaires.
Lโhypertension artรฉrielle et lโAVC reprรฉsentaient respectivement 40 et 27 patients soit une frรฉquence de 33,90% et de 22,88% des pathologies cardiovasculaires. Les diffรฉrentes pathologies cardiovasculaires rencontrรฉes sont reprรฉsentรฉes sur la figure XI.
Les pathologies respiratoires
Elles concernaient 29 patients soit une frรฉquence de 04,34% des interventions primaires. Parmi ces patients nous avons notรฉ 18 cas dโasthme (62,06), 09 cas de rhino bronchite (31,03%) et 2 cas de bronchiolite (06,9%).
Les pathologies urologiques
Les pathologies urologiques ont reprรฉsentรฉ 27 patients soit une frรฉquence de 04,04% des interventions primaires. Nous avons notรฉ 12 cas (44,44%) de rรฉtention aigue complรจte dโurine et 10 cas (37,04%) dโhรฉmaturie. Les diffรฉrentes pathologies urologiques sont rรฉpertoriรฉes sur la figure XIII.
Les pathologies psychiatriques
Elles รฉtaient reprรฉsentรฉes par 03 patientes soit une frรฉquence de 0,45% des interventions primaires. Nous avons notรฉ chez ces 03 patientes une crise hystรฉrique.
Les examens complรฉmentaires effectuรฉs
LโECG a รฉtรฉ fait chez 121 patients (39,8%), Le TDR chez 74 patients (24,34%), la glycรฉmie chez 109 patients (35,86%). Le TDR a รฉtรฉ positif chez 19 patients (25,67%).
Classification et รฉvolution
Les types dโurgences
Nous avons notรฉ 151 urgences absolues (22,6%), 183 urgences diagnostiques et thรฉrapeutiques (27,4%), 250 urgences relatives (37,43%) et 84 urgences diffรฉrรฉes (12,57%).
Type de prise en charge
Dans notre รฉtude 518 patients (77,54%) soit les ยพ avaient reรงu des soins sur place, puis รฉvacuรฉs vers des structures hospitaliรจres, alors que 150 patients (22,46%) soit le ยผ รฉtait pris en charge sur place sans nรฉcessitรฉ de transfert dans une structure de santรฉ.
Aspects thรฉrapeutiques
Lโintubation orotrachรฉale (IOT)
En effet 22 patients soit 03,29 % avaient bรฉnรฉficiรฉ dโune intubation orotrachรฉale (IOT).Il sโagissait dโune induction ร sรฉquence rapide chez tous les patients avec manoeuvre de Sellick. Les protocoles dโinduction sont rรฉpertoriรฉs dans le tableau II.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
I- PREMIERE PARTIE GENERALITES
1- GENERALITES
1.1. Dรฉfinitions
1.2. Historique du SAMU
2- La rรฉgulation mรฉdicale
2.1. La gestion de la rรฉgulation
2.2. Dossier patient
2.3. Les contraintes de la rรฉgulation mรฉdicale
2.3.1. La prรฉsence permanente du mรฉdecin rรฉgulateur
2.3.2. Suivi des conseils mรฉdicaux
2.3.3. Le triage
3- Le SMUR
3.1. Dรฉfinition et missions
3.2. Les vecteurs du SMUR
3.2.1. Vecteurs terrestres
3.2.2. Vecteurs maritimes
3.2.3. Vecteurs aรฉriens
II- DEUXIEME PARTIE MATERIELS, METHODES ET RESULTATS
1- Cadre dโรฉtude
1.1. Prรฉsentation du SAMU national
1.2. Missions
1.3. Infrastructures
1.4. Personnel
1.5. Lโรฉquipement
1.6. Activitรฉs
2- Patients et mรฉthodes
2.1. Type dโรฉtude. .
2.2. Critรจres dโinclusion
2.3. Mรฉthodologie
3- RESULTATS
3.1. Donnรฉes รฉpidรฉmiologiques
3.1.1. Frรฉquence des interventions primaires
3.1.2. Age
3.1.3. Le genre
3.1.4. La profession
3.1.5. Le motif dโintervention
3.1.6. Lieu dโintervention
3.2. Les dรฉlais
3.2.1. Le dรฉlai dโintervention
3.2.2. La durรฉe dโintervention
3.3. Aspects cliniques et paracliniques
3.3.1. Pathologies prises en charge
3.3.1.1. Les pathologies traumatiques et leurs mรฉcanismes
3.3.1.2. Les pathologies infectieuses
3.3.1.3. Les pathologies cardiovasculaires
3.3.1.4. Les pathologies digestives
3.3.1.5. Les pathologies respiratoires
3.3.1.6. Les pathologies urologiques
3.3.1.7. Les pathologies gynรฉcologiques
3.3.1.8. Les pathologies neurologiques
3.3.1.9. Les pathologies circonstancielles
3.3.1.10. Les pathologies mรฉtaboliques
3.3.1.11. Les pathologies psychiatriques
3.3.2. Les examens complรฉmentaires effectuรฉs
3.3.3. Classification et รฉvolution
3.3.3.1. Les types dโurgences
3.3.3.2. Type de prise en charge
3.3.4. Aspects thรฉrapeutiques
3.3.4.1. Lโintubation orotrachรฉale
3.3.4.2. Les solutรฉs utilisรฉs
3.3.4.3. Les antalgiques utilisรฉs
3.3.5. Les structures dโaccueil
4- COMMENTAIRES
4.1. Aspects รฉpidรฉmiologiques
4.1.1. La frรฉquence des interventions primaires
4.1.2. Lโรขge
4.1.3. Le genre
4.1.4. La profession
4.1.5. Le motif dโintervention
4.2. Les dรฉlais
4.2.1. Le dรฉlai dโintervention
4.2.2. La durรฉe dโintervention
4.3. Aspects cliniques
4.3.1. Les pathologies
4.3.2. Classification et รฉvolution
4.3.2.1. Le type dโurgence
4.3.2.2. Le type de prise en charge
4.4. Aspects thรฉrapeutiques
4.4.1. Les solutรฉs utilisรฉs
4.4.2. Lโutilisation dโantalgiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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