Les particularités du service de MPR

Les particularités du service de MPR

Description du service

Mon lieu de stage est un hôpital militaire, ou Hôpital d’Instruction des Armées (HIA), jouant également le rôle d’hôpital de secteur en accueillant des patients adultes militaires et civils. Cet hôpital comporte de nombreux services dont les urgences, le service de réanimation, le service de rééducation post-réanimation (SRPR), la neurologie, la psychiatrie, le centre de traitement des brûlés, la chirurgie orthopédique ou encore le service de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) qui nous intéresse ici tout particulièrement, et qui accueille des patients pouvant venir de tous ces services. Le service de MPR auquel je suis rattachée comporte deux secteurs : l’hospitalisation et le plateau technique. Le service d’hospitalisation de MPR, se trouve au deuxième étage. Il s’agit d’un secteur hospitalier de 28 lits dont 16 chambres individuelles et 6 chambres doubles. Il comprend également un appartement thérapeutique d’une trentaine de mètres carrés, pensé et équipé pour à la fois ressembler à un appartement classique, et accueillir des personnes lourdement handicapées, dans un objectif de rééducation et de réadaptation en vue du retour à domicile. Les patients hospitalisés sont soit en hospitalisation complète et dorment à l’hôpital, soit en hospitalisation de jour (HDJ). Le plateau technique comprend des salles de kinésithérapie et psychomotricité à l’étage -1, la salle d’ergothérapie ainsi que la salle de sport au -2. La balnéothérapie, quant à elle, se situe au -3 du même monobloc, les différents étages étant accessibles par escaliers ou ascenseurs. Le service de Médecine Physique et Réadaptation de l’HIA accueille des patients majoritairement militaires à plus de 60%. Ceci implique une sur représentation de sujets globalement jeunes, blessés soit dans le cadre de l’exercice de leur profession, soit par accident domestique ou de la voie publique. Parmi les civils, on peut retrouver également des atteintes de type blessure de guerre suite aux attentats. Outre cette clinique de traumatologie, le service prend également en charge des patients atteints de pathologies chroniques et maladies neurodégénératives telles que la sclérose en plaques.

La temporalité

Selon le petit Larousse, “le temps est une notion fondamentale conçue comme un milieu infini dans lequel se succèdent les évènements, et souvent ressenti comme une force agissant sur le monde et les êtres”. Il comprend trois composantes majeures : l’ordre, la durée et la succession. La notion de temps à l’hôpital est particulière : les journées se ressemblent et sont rythmées  par les repas toujours à la même heure, les soins en chambre si besoin, les prises en charges avec les différents professionnels de santé… En service de médecine physique et réadaptation, les patients sont généralement hospitalisés pour une durée allant de deux ou trois semaines à plusieurs mois. L’instauration d’une relation de confiance et d’une alliance thérapeutique doit se faire assez rapidement, pour que le projet de soin puisse se dérouler au mieux pour le patient comme pour le soignant. Il s’agit pour nous de permettre au sujet de trouver des ressources et appuis psychomoteurs avant sa sortie de l’hôpital lorsqu’il est en hospitalisation complète. Il est important d’avoir conscience que si certains patients sont orientés vers des structures type Soins de Suite et Réadaptation (SSR) ou suivi en libéral, d’autres ne continueront pas les séances de psychomotricité. Mais cette question de la temporalité ne doit pas mener à une confusion productivité/efficacité malheureusement régulièrement associée aux établissements de santé. Les équipes que j’ai pu rencontrer dans les services de neurologie et de MPR avaient à cœur de prendre le temps nécessaire pour les patients, les écouter, répondre au mieux à leurs interrogations et prendre en compte leur situation sociale, professionnelle et familiale. Pour cela, chaque professionnel s’exprime lors des synthèses pendant lesquelles sont exposés les faits biologiques ainsi que l’attitude du patient vis à vis de sa pathologie – ce qu’il sait, ce qu’il en dit… – et les objectifs visés dans son projet thérapeutique et de vie. J’ai pu constater, lors des réunions cliniques, la complexité des enjeux face à ce qui doit être dit ou pas au patient, comment, à quel moment et par qui. Il y a “un temps pour tout”. La temporalité du patient est bousculée par l’hospitalisation, les conséquences de sa pathologie et la quantité d’informations qui lui sont fournies dans une temporalité contrainte.

“Quand les nouvelles sont mauvaises il est toujours trop tôt pour qu’on nous les annonce, on n’est pas prêt, et en même temps, on veut savoir…” m’a confié un patient. Un autre encore “quand on a mal, le temps est toujours trop long”. Ce temps “agissant sur le monde et les êtres” impacte ainsi tout à la fois le patient, le soignant et le projet de soins.

L’interdisciplinarité

Généralités

Travailler en Hôpital, et au sein d’un service de Médecine Physique et Réadaptation implique d’exercer avec de nombreux professionnels de santé et du domaine médico-social, et ce, dans le but de mettre en place tous les moyens nécessaires dont le patient a besoin lors de son hospitalisation, et organiser sa sortie dans les meilleures conditions possibles. Le psychomotricien ne travaille pas seul auprès du patient et doit être en accord avec le projet de soin et de vie de celui-ci, prenant en compte les retours des soins infirmiers, les préconisations du médecin et/ou chirurgien référent, l’avancée du travail en kinésithérapie et en ergothérapie… Il est important de prendre en compte que même lorsque le sujet a “un bon instrument”, aucun déficit fonctionnel objectivé médicalement, il peut rester incapable de s’en servir pour des raisons multiples : blocage psychique, appréhension majeure, problèmes de confiance en soi, incapacités ou difficultés proprioceptives…

En service de MPR le psychomotricien évolue aux côtés des kinésithérapeutes et ergothérapeutes, et par moments partage l’espace et le matériel. Dans certaines situations, un travail en cothérapie peut également être nécessaire. Pour que les échanges avec les autres professionnels soient porteurs, l’écoute et le respect sont primordiaux. La compréhension des axes de travail de chacun permet une prise en charge du patient en bonne intelligence. La coordination des soins doit s’effectuer dans l’intérêt du patient, et la communication entre les différents soignants qui lui sont rattachés doit être régulière. Il y a donc un réel travail d’équipe. Les temps de synthèse permettent de partager les points de vue de l’ensemble de l’équipe soignante du service MPR (kinés, médecin, ergothérapeutes et psychomotricien) ainsi que ceux de l’orthophoniste, la psychologue et l’assistante sociale si besoin est.

Expérience personnelle

Après deux mois en MPR, un changement de titulaire a entraîné une période de transition pendant laquelle il n’y avait plus de psychomotricien dans le service. J’ai, pendant ces quelques semaines, eu la chance d’être intégrée au service de neurologie, ce qui m’a permis de découvrir une nouvelle équipe, une pratique différente de la psychomotricité. Cela a été un réel enrichissement professionnel et personnel y ayant rencontré des professionnels passionnés, rigoureux et investis. Par ailleurs, j’ai eu l’opportunité d’être reçue par l’équipe de neurophysiologie qui m’a fait découvrir et a pris le temps de m’expliquer les différents examens par lesquels pouvaient passer les patients dont l’électro-encéphalogramme (auquel j’ai pu assister), les examens du sommeil… L’équipe spécialisée douleur m’a, quant à elle, fait découvrir son champ d’action. J’ai pu voir et comprendre des imageries et graphiques normaux et pathologiques. J’ai par ailleurs, lors des synthèses en neurologie, assisté à des explications d’imageries cérébrales qui m’ont permis de faire du lien avec des observations cliniques et parfois de constater l’écart important entre l’ampleur de la lésion et les symptômes du patient, qui peuvent s’avérer totalement disproportionnés. Schématiquement, nous pourrions dire que le service de neurologie se trouve au carrefour entre la psychiatrie et la médecine physique réadaptation, lorsque le service de MPR se situe au carrefour entre neurologie et orthopédie. Ces deux mois en neurologie m’ont permis de faire du lien avec la clinique en MPR et de comprendre davantage certaines pathologies telles que la sclérose en plaque dont j’ai pu aborder les différentes formes et découvrir les divers traitements et leurs effets secondaires. Il me semble important, en tant que soignant et professionnel du lien corps-psychée, d’avoir une idée de ce par quoi peut passer le patient d’un point de vue médical (examens, traitements, effets…). Les communications et la complémentarité des disciplines en MPR, en neurologie, mais également entre les services, sont nécessaires à la bonne prise en charge des patients, et par làmême au bon fonctionnement de l’hôpital. Chaque spécialité apporte sa pierre à l’édifice du projet de soin de la personne hospitalisée.

La psychomotricité en service de Médecine Physique et Réadaptation

La psychomotricité et ses domaines de compétences

Voici une définition du métier : La psychomotricité est une discipline appartenant au domaine paramédical, sollicitant le patient dans ses interactions psychiques et corporelles, prenant en compte leurs influences réciproques. Elle tient à considérer le patient sujet, non réduit à son ou ses symptômes, et s’intéresse aux liens étroits établis entre la pensée, l’éprouvé, le vécu. Catherine Potel propose la définition suivante : “La psychomotricité est un dispositif de soins thérapeutiques qui s’intéresse (…) à l’intrication profonde entre l’ancrage du corps dans l’espace et le temps, la fonction contenante de l’enveloppe et la structure de l’identité corporelle du sujet”. Les particularités de cette pratique résident dans le fait que le patient est acteur dans le soin et que le psychomotricien ne cherche pas à « agir sur » mais à permettre au sujet de trouver ses propres ressources, en perspective d’une meilleure harmonisation des dimensions psychoaffectives, tonico-émotionnelles et neuro motrices. En outre, la psychomotricité a pour objectif de soutenir et accompagner le patient pour qu’il puisse mieux se vivre, vivre en relation à l’autre, à et dans son environnement. L’approche globale du patient implique la prise en compte de sa singularité emprunte de multiples facteurs biologiques, psychologiques, sociaux, culturels.

La spécificité de l’approche psychomotrice

La psychomotricité ne vise ni la fonctionnalité même d’un membre ni la performance. Il s’agit, dans notre approche, de prendre en compte le ou les symptômes de la personne dans son fonctionnement global, et d’en comprendre les causes et conséquences, d’aider le patient à mettre du sens sur ce qu’il vit et l’aider à trouver de différentes manières les ressources psychocorporelles nécessaires dans son parcours de soin et plus largement dans son parcours de vie. La rééducation et la réadaptation fonctionnelle représentent une spécialité médicale. La rééducation aurait pour but de corriger ou limiter une déficience, alors que la réadaptation vise davantage à pallier les conséquences d’un handicap. Le concept d’adaptation est complexe et dépend de nombreux facteurs. Un être vivant est dit adapté à un milieu, ou à une situation, lorsqu’il est capable de fournir une réponse adéquate à ceux-ci. Ainsi, individu, milieu et réponse sont trois éléments indissociables. Une réponse adaptée renvoie à une finalité situationnelle et à une finalité biologique. Une situation (ou stimulus) ne porte en elle une exigence que dans la mesure où elle renvoie à un projet, à une fin. Autrement dit, une situation n’a de sens que parce qu’elle renvoie à un individu vivant qui vise à un projet. Ainsi, dans l’intervention thérapeutique en psychomotricité, on a tendance à penser qu’un sujet veut guérir, mais ce n’est qu’une probabilité. Il peut vouloir conserver son symptôme, et ce, pour de multiples raisons : parce qu’il tire de la situation de multiples avantages, encore appelés bénéfices secondaires, ou encore parce que sa maladie joue un rôle dans l’homéostasie du groupe familial ou social auquel il appartient. Comme énoncé dans le Tome 1 concepts fondamentaux, du Manuel d’enseignement en psychomotricité, trois idées doivent être retenues par le thérapeute :
– Toute situation doit être mise en relation avec le but que le sujet poursuit. Cette notion est complexe à évaluer et le but n’est parfois pas connu de la personne elle-même.
– Le but anticipe l’action, il la pré-détermine. Il est conscient ou non.
– Dans un milieu donné, le but étant fixé, le sujet doit posséder les moyens adéquats de parvenir à son objectif.

D’un point de vue biologique, les individus cherchent à faire coïncider les objectifs avec les impératifs du milieu. Tout individu évolue au cours de son ontogenèse : il découvre la marche, apprend à parler, interagir de façon pertinente avec son environnement. Les réponses du sujet à son environnement dépendent de deux sources qui sont en interaction : l’hérédité et l’acquisition individuelle. La psychomotricité s’intéresse notamment au progrès individuel, amélioration pratique d’un acte ou d’un comportement, et aux modèles d’imitations à travers lesquels le thérapeute peut montrer au patient comment réaliser, améliorer une habileté particulière. Tout rapport à un individu ou à une situation devra être envisagé en fonction de trois critères fondamentaux : critère de finalité, critère de moyen, critère de carence. En MPR, la carence est au cœur du sujet. Le patient a perdu ou modifié, momentanément ou définitivement, une partie de ses capacités motrices, fonctionnelles. L’activité psychique du sujet y est intimement liée. En tant qu’observateur du comportement d’autrui, le psychomotricien doit s’interroger sur le résultat final, concret que poursuit le sujet. Le but étant déterminé, il faut ensuite se demander si le sujet a les moyens de l’atteindre. Enfin, si la personne ne parvient pas à atteindre ses objectifs, il convient de se demander quelles en sont les causes, et par quels moyens elle pourrait y arriver, comment pallier ses difficultés. Les actions du psychomotricien doivent être en lien avec le projet thérapeutique défini avec les autres professionnels du service (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologue, médecin…) Par le biais de l’examen psychomoteur, le psychomotricien va chercher des signes, des symptômes. Un symptôme est une caractéristique qui n’apparaît que dans des organisations morbides, qui fait souffrance et entrave l’évolution du projet thérapeutique ou de vie de la personne. Une des caractéristiques des pathologies psychomotrices est de varier suivant l’âge, le sexe et le milieu, en fonction de la situation biologique et écologique dans laquelle le sujet se trouve. “Faire l’analyse du trouble psychomoteur, c’est se demander quelle place a le symptôme dans l’économie psychique du sujet”.

Table des matières

INTRODUCTION
A – CADRE DE PRATIQUE
I – Les particularités du service de MPR
I – 1- Description du service
I – 2 – La temporalité
I – 3 – L’interdisciplinarité
I – 3 – a . Généralités
I – 3 – b . Expérience personnelle
II – La psychomotricité en service de Médecine Physique et Réadaptation
II – 1 – La psychomotricité et ses domaines de compétences
II – 2 – La spécificité de l’approche psychomotrice
II – 3 –Indications
B – APPROCHES CLINIQUES
I – Présentation de la démarche
II – Cas cliniques
II – 1 – Psychomotricité et vécu d’une amputation au membre inférieur
II – 1 – a . Entretien et évaluation psychomotrice
II – 1 – b . Exemple de séance
II – 2 – Psychomotricité et vécu d’une amputation au membre supérieur
II – 2 – a . Entretien et évaluation psychomotrice
II – 2 – b . Exemple de séance
II – 3 – Psychomotricité et patient douloureux chronique
II – 3 – a . Rencontre avec le patient et évaluation psychomotrice
II –3 – b . Exemple de séance
II – 4 – Psychomotricité et patient grand brûlé
II – 4 – a . Présentation du patient
II – 4 – b . Entretien et évaluation psychomotrice
II – 4 – c . Exemple de séance
II – 5 – Psychomotricité et patient atteint de sclérose en plaques
La rencontre et l’évaluation psychomotrice
C – DISCUSSION CLINICO-THEORIQUE
I – Les thématiques psychomotrices abordées
I – 1 – Schéma corporel et image du corps
I – 2 – Plasticité cérébrale et psychomotricité suite aux pertes, modifications de fonctionnalité
I – 3 – L’impact de l’état psycho-affectif du patient
I – 4 – Tonus et régulation tonico-émotionnelle
I – 5 – Axe corporel et postures
I – 6 – Notions d’enveloppe physique et psychique
I – 7 – L’équilibre
I – 8 – De la sensibilité à la proprioception
I – 9 – Psychomotricité et gestion de la douleur
II – Clinique et médiations
II – 1 – Différentes méthodes de relaxation
II – 2 – La conscience corporelle
II – 3 – Les parcours psychomoteurs
III- Les limites du patient
III – 1 – Contres indications
III – 2 – Non indications
IV- Les limites du psychomotricien
V- Proposition d’un support de prescription
D – CONCLUSION
E- ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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