Soutenance mémoire
La hernie discale cervicale, comme au niveau lombaire, est liée à une fissuration de l’annulus fibrosus avec migration d’une partie du nucléus pulposus vers le canal rachidien [43]. C’est une pathologie de plus en plus fréquente vu l’exposition du rachis cervical à de nombreux traumatismes et au surmenage de la vie courante. Elle a longtemps été confondue avec l’uncodiscarthrose du fait de leur ressemblance clinique et de l’imprécision de la myélographie [83]. Sur le plan clinique, elle est responsable d’un tableau de compression radiculaire et / ou médullaire en fonction de sa topographie. Cette affection a largement bénéficié de l’avènement de l’IRM qui a rendu son diagnostic plus aisé. Le traitement est souvent médical. Dans certaines situations, le traitement chirurgical est envisagé notamment en cas de résistance de la douleur au traitement médical ou en cas de signes neurologiques déficitaires. La chirurgie a connu de nombreux progrès grâce à l’utilisation de la microscopie opératoire et des instruments de microchirurgie, ce qui a permis une amélioration du pronostic. A travers l’analyse d’une série de 11 cas de hernie discale cervicale opérés au service de neurochirurgie de l’Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY) de Dakar entre le 1er Janvier 2001 et le 31 Juillet 2012, nous allons décrire et discuter les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives de nos patients comparativement aux données de la littérature.
HISTORIQUE
La chirurgie de la hernie discale a été décrite la première fois par Mixter et Barr en 1934 dans le « New England Journal of Medicine ». Pendant longtemps, l’abord postérieur est resté la seule technique chirurgicale dans la hernie discale cervicale et il fallait attendre l’année 1955 pour que Smith et Robinson décrivent la discectomie par voie pré-sterno-cléïdo-mastoïdienne suivie d’un comblement de l’espace intervertébral par un greffon iliaque. Une année plus tard, Dereymaker et Muller introduisent cette technique en Europe. En 1958, Cloward rapporte une technique utilisant une cheville osseuse insérée dans une cavité cylindrique creusée aux dépens du disque et des plateaux vertébraux adjacents. A cet effet, il invente une instrumentation spécifique. En 1960, Hirsh propose la discectomie par voie antérieure sans arthrodèse. Bailey et Badgley décrivent eux une technique utilisant un étai osseux inséré dans une cavité continue creusée aux dépens de l’espace intervertébral et des plateaux adjacents. Depuis 1960, la voie antérieure devient « le Gold Standard » dans le traitement chirurgical des névralgies cervico-brachiales d’origine discale ou dégénérative ostéophytique. Cependant la nécessité d’une arthrodèse par la mise en place d’un greffon reste mise en doute par plusieurs auteurs. Hankinson et Wilson en 1975, Yarsagil et Caspar en 1977 et Williams en 1978 publient les premiers cas de hernie discale cervicale opérés sous microscope opératoire. A la fin des années 80, l’introduction des techniques des cages inspirées des travaux de Ragby chez le cheval semble constituer une avancée intéressante. L’application humaine a débuté au niveau cervical avec des cages en titane cylindriques vissées ou des cages en carbone impactées à partir des années 90 [80, 92].
RAPPEL ANATOMIQUE
Le rachis cervical est un axe souple constitué par l’empilement de sept vertèbres articulées les unes au dessus des autres dessinant ainsi une lordose à concavité postérieure [88] (Figure 1). Il comporte deux secteurs très différents sur les plans anatomique, biomécanique et fonctionnel : le rachis cervical supérieur formé par le couple atlas/axis et le rachis cervical inférieur de la troisième à la septième vertèbre cervicale [95].
La vertèbre cervicale type
Elle présente un corps quadrangulaire dont la face supérieure est caractérisée par la présence d’uncus. Ce sont des surélévations latérales du plateau supérieur, surtout développées à sa partie postérieure. Les pédicules sont courts, obliques en arrière et en dehors. Ils s’implantent sur les faces postéro-latérales du corps vertébral et s’étendent jusqu’à l’apophyse articulaire. Les lames sont longues et emboîtées les unes sur les autres. Plus larges que hautes, elles sont inclinées en bas et en arrière. Les apophyses transverses sont formées par deux racines, une antérieure se détache de la face latérale du corps, et l’autre postérieure implantée à la face externe du pédicule. Elles ont la forme de gouttière, et sont percées d’un foramen transversaire dans lequel chemine le paquet vasculo-nerveux vertébral à partir de la sixième vertèbre cervicale. Les apophyses articulaires sont massives et présentent deux facettes articulaires, une supérieure regardant en haut et en arrière et une inférieure regardant en bas et en avant. L’apophyse épineuse est formée par la réunion des lames droite et gauche. Elle est bien développée, horizontale et bifide. Celle de la septième vertèbre est plus inclinée vers le bas et particulièrement longue. Elle est saillante sous la peau à la palpation du rachis cervical.
Les particularités des deux premières vertèbres cervicales
Les deux premières vertèbres cervicales ne répondent pas à la description d’une vertèbre cervicale type. La première vertèbre cervicale ou atlas est dépourvue de corps et d’apophyse épineuse et formée de deux masses latérales réunies par un arc antérieur et un arc postérieur .
La deuxième vertèbre cervicale ou axis est formée d’un arc postérieur et d’un corps vertébral surmonté de l’odontoïde (ou dent de l’axis) qui présente deux surfaces articulaires, l’une sur sa face antérieure répondant à l’arc antérieur de l’atlas, l’autre sur sa face postérieure au contact du ligament transverse .
Les structures disco-ligamentaires
Le disque intervertébral (DIV)
Les corps vertébraux sont unis entre eux par l’intermédiaire des disques intervertébraux dont l’épaisseur varie entre 5 et 6 mm. Le disque est constitué de trois parties :
– l’une centrale, noyau pulpeux (ou nucleus pulposus), de topographie habituellement excentrique, est plus près du bord postérieur que du bord antérieur. C’est une matrice gélatineuse incompressible riche en protéoglycanes et moins riche en collagène que l’annulus. Il est fortement hydraté (85 à 90 % d’eau).
– l’autre périphérique, c’est l’anneau fibreux (annulus fibrosus).C’est une enveloppe entourant le nucleus pulposus. Il est constitué de fibres de collagène courtes, plus épaisses en avant qu’en arrière, fixées en périphérie aux plateaux vertébraux par les fibres de Sharpey. Il est bordé par les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur.
– la troisième partie correspond à la plaque cartilagineuse. Elle s’intercale entre la partie centrale des plateaux vertébraux et le disque auquel elle adhère intimement. Le disque intervertébral est avasculaire. Sa nutrition s’effectue essentiellement par un processus de diffusion à partir des vaisseaux péri-discaux, principalement à travers la plaque cartilagineuse vertébrale et accessoirement à travers les plexus vasculaires à la périphérie de l’annulus fibrosus. Le disque intervertébral normal est insensible sauf à sa partie postérieure.
Les ligaments vertébraux
La colonne vertébrale est solidarisée par différents ligaments qui correspondent à un tissu conjonctif fibreux qui relie les os entre eux et stabilise les articulations [19]. Les ligaments ont deux rôles : d’une part, ils assurent le maintien et la solidarité des vertèbres entre elles et d’autre part, par leur élasticité, ils autorisent les déformations de la colonne vertébrale provoquées par les mouvements. Ces ligaments sont représentés par :
✦ Le ligament longitudinal antérieur (LLA)
C’est une bande fibreuse large qui tapisse les faces antérieures et latérales des corps vertébraux et des disques intervertébraux. Il se prolonge vers le haut jusqu’à l’apophyse basilaire de l’occiput et vers le bas jusqu’au promontoire sacré, d’où son ancienne dénomination de ligament vertébral commun antérieur.
✦ Le ligament longitudinal postérieur (LLP)
Il recouvre la face postérieure des corps vertébraux et des disques auxquels il est étroitement uni. Ce ligament est plus épais dans sa partie médiane renforçant ainsi l’anneau fibreux. Ses bords latéraux sont festonnés et dessinent une série d’arcades concaves en dehors. Sa face postérieure répond à la dure-mère avec laquelle il est relié par de simples tractus conjonctifs. Ce ligament limite l’expansion éventuelle du matériel discal vers la face antérieure de la moelle ou vers le foramen, et son renforcement médian explique la plus grande fréquence des hernies discales latérales par rapport aux hernies médianes [76].
✦ Le ligament jaune (LJ)
Il doit sa couleur aux fibres élastiques qu’il contient et qui lui confèrent ses propriétés d’élasticité. Il unit latéralement les lames des vertèbres adjacentes. Chaque ligament a un bord supérieur qui s’insère sur la face antérieure de la lame située au dessus, et un bord inférieur qui s’attache sur le bord supérieur de la lame sous jacente.
✦ Les ligaments inter-épineux (LIE) et sus-épineux (LES)
Les processus épineux sont réunis entre eux par un ensemble de ligaments courts formant une cloison médiane continue jusqu’au sommet de l’apophyse épineuse recouverte par le ligament sus-épineux.
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Table des matières
INTRODUCTION
I-HISTORIQUE
II-RAPPEL ANATOMIQUE
II-1 La vertèbre cervicale type
II-2 Les particularités des deux premières vertèbres cervicales
II-3 Les structures disco-ligamentaires
II-3-1 Le disque intervertébral
II-3-2 Les ligaments vertébraux
II-4 Le foramen transversaire
II-5 Le foramen intervertébral
II-6 Le canal rachidien cervical et son contenu
II-6-1 La moelle épinière cervicale
II-6-2 L’espace épidural
II-6-3 Les racines nerveuses
II-7 Vascularisation et innervation des éléments ostéo-ligamentaires
II-7-1 La vascularisation
II-7-2 L’innervation
III- PHYSIOLOGIE ET BIOMECANIQUE DU RACHIS CERVICAL
III-1 Le rôle statique du rachis cervical
III-2 Le rôle cinétique du rachis cervical
III-2-1 Les mouvements de flexion-extension
III-2-2 Les mouvements d’inclinaison latérale et de rotation
III-2-3 Les mouvements dans l’axe du rachis
IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ETIOPATHOGENIE
IV-1 Anatomie pathologique de la hernie discale cervicale
IV-1-1 La hernie discale molle
IV-1-2 La hernie discale dure
IV-2 Etiopathogénie de la hernie discale
IV-2-1 La dégénérescence discale
IV-2-2 La dégradation trophique
IV-2-3 L’altération physico-chimique
IV-2-4 Les facteurs mécaniques
IV-3 Etiopathogénie des lésions nerveuses
IV-3-1 Les lésions radiculaires
IV-3-2 Les lésions médullaires
V- DIAGNOSTIC DE LA HERNIE DISCALE CERVICALE
V-1 Diagnostic clinique
V-1-1 Névralgie cervico-brachiale par hernie molle
V-1-1-1 Interrogatoire
V-1-1-2 Examen clinique
V-1-2 Forme clinique particulière de la NCB commune :
la hernie dure
V-1-3 Compression médullaire par la hernie discale
V-1-3-1 Les symptômes
V-1-3-2 Les signes d’examen
V-1-4 Les autres formes cliniques
V-1-4-1 Forme hyperalgique
V-1-4-2 Forme paralysante
V-2 Diagnostic radiologique
V-2-1 Radiographies standards du rachis cervical
V-2-2 L’examen tomodensitométrique ou scanner
V-2-2-1 Technique
V-2-2-2 Résultats
V-2-3 L’imagerie par résonnance magnétique
V-2-3-1 Technique
V-2-3-2 Résultats
V-2-3-3 Contre-indications
V-2-4 Myélographie couplée à la tomodensitométrie
V-2-5 L’électromyogramme
VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VII-1 Les NCB symptomatiques
VII-1-1 Les causes extra-durales
VII-1-2 Les causes sous-durales extra-médullaires
VII-1-3 Les causes intra-médullaires
VII-2 Les lésions neurologiques à expression pseudo-radiculaire
VII-2-1 Les causes plexuelles
VII-2-2 Les causes tronculaires
VII-3 Les causes de pseudo-radiculalgies non neurologiques
VIII- TRAITEMENT
VIII-1 Buts du traitement
VIII-2 Moyens thérapeutiques
VIII-2-1 Traitement médical
VIII-2-1-1 Repos
VIII-2-1-2 Immobilisation cervicale
VIII-2-1-3 Les médicaments
VIII-2-1-4 Les manipulations cervicales
VIII-2-1-5 Les tractions
VIII-2-1-6 Masso-kinésithérapie
VIII-2-2 Nucléotomies percutanées
VIII-2-2-1 La nucléotomie percutanée automatisée
VIII-2-2-2 La nucléotomie percutanée au laser
VIII-2-3 Traitement chirurgical
VIII-2-3-1 Abord antérieur
VIII-2-3-2 Abord postérieur
VIII-2-3-3 L’endoscopie rachidienne
VIII-3 Indications
VIII-3-1 NCB aigues récentes communes
VIII-3-2 NCB avec déficit neurologique
VIII-3-3 NCB hyperalgiques
VIII-3-4 Formes rebelles
VIII-3-4-1 Cas de la hernie molle
VIII-3-4-2 Cas de la hernie dure
VIII-4 Résultats
CONCLUSION
