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Facteurs de risque et รฉtiologiquesย
Plusieurs facteurs participent ร la survenue de la MDH et des LMNH. Ce sont :
Les virus telsย
Le virus dโEbstein-Barr (EBV) :
Cโest la prรฉsence du VCA (antigรจne capsulaire viral ou viral capsid antigen) qui indique une infection ร EBV retrouvรฉe chez les malades porteurs de MDH.
Dans les zones dโendรฉmie en Afrique, les lymphomes de Burkitt sont associรฉs ร lโEBV dans 96% des cas ; par contre en Europe et aux Etats Unis, les lymphomes de Burkitt sont associรฉs ร lโEBV dans seulement 10 ร 20% des cas.
Le virus de lโimmunodรฉficience humaine (VIH) :
Lโinfection par le VIH entraรฎne un risque de lymphome 191 fois supรฉrieurs ร celui rencontrรฉ dans la population normale.
Le virus de lโhรฉpatite C :
Il a รฉtรฉ retrouvรฉ dans les cellules mononuclรฉes des patients atteints de cryoglobulinรฉmie mixte qui est un dรฉsordre lymphoprolifรฉratif pouvant รฉvoluer vers un lymphome B aprรจs une longue รฉvolution.
Lโimmunodรฉpressionย
a) Les dรฉficits du systรจme immunitaire congรฉnitaux (syndrome de Wiskott-Aldrich, ataxie-tรฉlangiectasie, syndrome de Chediak-Higashi, dรฉficit immunitaire combinรฉ sรฉvรจre et syndrome de lymphoprolifรฉration liรฉ au chromosome X),
b) Les dรฉficits immunitaires acquis frรฉquemment associรฉs au virus (VIH dรฉjร citรฉ ci-dessus),
c) Aprรจs une transplantation de moelle ou greffe dโorgane
d) Aprรจs un traitement immunosuppresseur pour la maladie rhumatismale, dans ce cas les lymphomes peuvent รชtre rรฉversibles ร lโarrรชt du traitement immunosuppresseur (7).
Lโenvironnement et les toxiques:
Leur rรดle dans la genรจse des lymphomes a รฉtรฉ รฉvoquรฉ du fait de la plus grande frรฉquence des lymphomes non hodgkiniens dans les pays dรฉveloppรฉs et dans les zones rurales oรน les fermiers manipulent des pesticides tels que les herbicides ร base dโacide phรฉnoxyacรฉtique et les insecticides organophosphorรฉs. Le risque est majorรฉ aprรจs une exposition supรฉrieure ร 21 jours par an. De mรชme lโexposition : aux solvants (tels : le benzรจne, les huiles, les graisses), les travailleurs de bois, les rayonnements solaires, lโhydantoรฏne, des taux รฉlevรฉs de nitrates dans lโeau potable, les teintures capillaires. Par contre, ce risque ne semble pas augmentรฉ aprรจs exposition aux radiations ionisantes tels : le radiodiagnostic, la radiothรฉrapie ou lโexplosion atomique (7).
Les infections bactรฉriennes:
Le rรดle รฉtiologique des maladies infectieuses dans le dรฉclenchement de certains lymphomes, ainsi que le caractรจre rรฉversible de ces lymphomes aprรจs antibiothรฉrapie a รฉtรฉ documentรฉ dans la maladie des chaรฎnes lourdes alpha. Le rรดle de lโHelicobacter pylori est dรฉcelรฉ dans les lymphomes gastriques primitifs de faible degrรฉ de malignitรฉ. Ces lymphomes naissent ร partir du tissu lymphoรฏde associรฉ aux muqueuses (MALT : Mucosa Associated Lymphoma Tissu).
Lymphomes et associations pathologiquesย :
a) Chez les patients traitรฉs pour une MDH, lโapparition des LMNH secondaires survient entre 1 et 15 ans aprรจs le dรฉbut du traitement de la MDH, plus particuliรจrement chez les patients traitรฉs par une association chimiothรฉrapie-radiothรฉrapie.
b) De nombreuses pathologies auto-immunes comme : la polyarthrite rhumatoรฏde, la maladie cลliaque, le syndrome de Gougerot-Sjรถgren de Hashimoto; caractรฉrisรฉs par une stimulation antigรฉnique persistante, sont associรฉes ร un risque accru de LMNH.
La pathogรฉnie des lymphomes:
Les lymphocytes :
Les รฉlรฉments figurรฉs du sang sont : les globules rouges, les globules blancs (dont font partie les lymphocytes) et enfin les plaquettes. Les lymphocytes naissent, se logent et se dรฉveloppent dans les organes lymphoรฏdes. Les organes lymphoรฏdes sont organisรฉs en trois compartiments :
a) Le compartiment des cellules souches qui est la moelle osseuse hรฉmatopoรฏetique,
b) Le compartiment des organes diffรฉrenciateurs ou organes lymphoรฏdes primaires ou centraux, il comprend :
i. Le thymus qui assure la diffรฉrenciation de la population lymphocytaire surtout T impliquรฉe dans lโimmunitรฉ cellulaire,
ii. La bourse de Fabricius ou la moelle osseuse responsable de la diffรฉrenciation de la population lymphocytaire surtout B impliquรฉe dans lโimmunitรฉ humorale,
c) Le compartiment des organes effecteurs ou organes lymphoรฏdes secondaires ou pรฉriphรฉriques qui est lui-mรชme reparti en deux sous ensembles :
i. Le compartiment systรฉmique qui comprend les ganglions lymphatiques (au nombre de 1000 repartis dans tout lโorganisme) et la rate,
ii. Le compartiment muqueux qui comprend les amygdales, les plaques de Peyer, et le compartiment muqueux respiratoire.
Les lymphocytes reprรฉsentent 20 ร 40 % des globules blancs, ce sont des cellules mononuclรฉes de petite taille, ร cytoplasme rรฉduit, issues des cellules souches pluripotentes. Ce sont des cellules trรจs mobiles qui ne phagocytent pas, leur durรฉe de vie est de 15 ร 30 jours, mais ils ne vivent que de demi-heure ร 24 heures dans le sang puis ils passent ensuite dans les tissus. Ils sont le support de lโimmunitรฉ, il y a 2 types de lymphocytes : T (thymodรฉpendant ou indรฉpendant ) et B (bursodรฉpendant ) et il y a des sous-groupes. Les lymphocytes naissent, peuvent se rรฉgรฉnรฉrer et peuvent conserver un mรฉmoire, ils peuvent dรฉterminer un clone dont les cellules ont les mรชmes caractรจres que la cellule mรจre. Les lymphocytes peuvent aussi se transformer en plasmocytes (dans 0,5 ร 1% des cas) qui sont des cellules oblongues, ร noyaux perpendiculaires, avec des chromatines en rayons de roue, et dont le cytoplasme est bourrรฉ de vacuoles (poches dโanticorps) les plasmocytes en sโรฉclatant vont dรฉverser dans le sang ces anticorps.
Les lymphomes :
Des progrรจs techniques ont contribuรฉ ร lโรฉtude de la lymphomogenรจse, normalement il y a des mรฉcanismes rรฉgulateurs qui rรฉgit la prolifรฉration des lymphocytes mais dans les lymphadรฉnopathies, elles reprรฉsentent un รฉchappement ร ces mรฉcanismes.
On distingue schรฉmatiquement 2 types de lymphomes : la maladie de Hodgkin (MDH) ou lymphome de Hodgkin et les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)
Pathogรฉnie de la MDH, il y a deux types (11) :
Pour la MDH dite ยซ classique ยป :
La prรฉsence de la cellule de Reed โ Sternberg (1902) constitue la base du diagnostic. Des รฉtudes immunohistochimiques ont suggรฉrรฉ une origine lymphoรฏde du fait de la dรฉtection sur les cellules de Hodgkin et de Reed-Sternberg dโantigรจnes dโactivation tels :le rรฉcepteur pour lโinterleukine 2 (p55/CD25), lโantigรจne CD30 appartenant ร la super-famille des rรฉcepteurs au tumor necrosis (TNF) / nerve growth factor (NGF), le rรฉcepteur ร la transferrine (CD71), et les antigรจnes HLA (Human Leukocyte Antigang) de classe II .
Pour la MDH nodulaire ร prรฉdominance lymphocytaire :
Elle est encore appelรฉe paragranulome de Poppema et Lennert dont le diagnostic est confirmรฉ par la cellule ยซ pop-corn ยป : depuis 1979, il est admis que la cellule pop-corn dans la MDH nodulaire ร prรฉdominance lymphocytaire a une origine lymphoรฏde B en raison de son phรฉnotype B (CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, chaรฎne J+). Au contraire de la cellule de Reed-Sternberg, les rรฉarrangements des gรจnes dโIg sont fonctionnels, aboutissant ร la synthรจse dโIg et de leurs transcrits, ainsi que de la chaรฎne J.
Pathogรฉnie des LMNH :
Les lymphomes malins non hodgkiniens sont constituรฉs de prolifรฉration ou dโaccumulation de cellules lymphoรฏdes matures, monoclonales issues des structures lymphoรฏdes secondaires. Ils dรฉrivent dโun lymphocyte normal bloquรฉ ร un stade prรฉcis de sa diffรฉrenciation, ils gardent donc des caractรฉristiques morphologiques et phรฉnotypiques identiques au lymphocyte normal dont ils sont issus. A lโintรฉrieur des lymphomes, il y a des anomalies rรฉcurrentes primaires qui participent ร la transformation maligne et des anomalies secondaires responsable de la progression tumorale et la sรฉlection clonale. Toutes les prolifรฉrations lymphoรฏdes malignes ne sont pas toutes considรฉrรฉes comme des LMNH, il faut en exclure les leucรฉmies lymphoรฏdes.
Les traitements mรฉdicaux :
1- La chimiothรฉrapie (4) (53) qui est un traitement gรฉnรฉral utilisant de produits anticancรฉreux.
i. Les protocoles de polychimiothรฉrapie qui sont dโutilisation courante :
๏ถ Le protocole CHOP (associant : Adriamycine, Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisone)
๏ Le CHOP ร doses rรฉduites a รฉtรฉ dรฉveloppรฉ avec le protocole CHVP (adriamycine, cyclophosphamide ร doses rรฉduites, tรฉniposide remplacรฉ par รฉtoposide, prednisone), associรฉ ร lโinterfรฉron ฮฑ-2b
๏ Le CHOP ร fortes doses : comporte une dose-intensitรฉ (dose dรฉlivrรฉe par unitรฉ de temps) pour la doxorubicine et le cyclophosphamide, supรฉrieure ร celle du CHOP.
๏ถ Le protocole ABVD (adriamycine, blรฉomycine, vinblastine, dacarbazine) est le traitement de rรฉfรฉrence pour tous les stades de MDH,
๏ถ Le protocole MOPP-ABV (mรฉchlorรฉthamine, vincristine, procarbazine, prednisone, adriamycine, blรฉomycine, vinblastine) qui entraรฎne plus des consรฉquences sur la fertilitรฉ et prรฉsente plus de risque de seconds cancers par rapport au protocole ABVD,
๏ถ Les protocoles ACVBP (adriamycine, cyclophosphamide, vindรฉsine, blรฉomycine, prednisone) et double CHOP, ils sont administrรฉs en induction et suivis dโun traitement de consolidation.
ii. La monochimiothรฉrapie par chlorambucil est indiquรฉe dans certains lymphomes indolents.
iii. La chimiothรฉrapie intrathรฉcale utilise habituellement le mรฉthotrexate pour la prophylaxie des atteintes mรฉningรฉes au cours du traitement initial des LMNH agressifs et le traitement des atteintes neuromรฉningรฉes (associรฉ alors ร lโaracytine).
iv. Lโintensification thรฉrapeutique (9) (38) dรฉsigne les procรฉdures utilisant une haute dose-intensitรฉ de chimiothรฉrapie, associรฉe ou non ร une irradiation corporelle totale (ICT ou TBI), suivie dโune restauration hรฉmatopoรฏรฉtique par autogreffe de cellules souches (injections de facteur de croissance hรฉmatopoรฏรฉtique : Neupogen, Granocyte).
2- Lโimmunothรฉrapie est lโutilisation des facteurs de croissance (comme traitement) qui sont des glycoprotรฉines synthรฉtisรฉes par un grand nombre de cellules prรฉsentes dans divers organes telles que les cellules endothรฉliales, les fibroblastes, les monocytes / les macrophages et les lymphocytes (T ou B) dโoรน le nom de cytokines. Ces cytokines ont une action rรฉgulatrice sur lโhรฉmatopoรฏรจse ร la fois sur un mode endocrine (par voie humorale) paracrine (par contiguรฏtรฉ, soit par sรฉcrรฉtion soit par contact membranaire) et รฉgalement autocrine (soit avec sรฉcrรฉtion soit directement en intracellulaire).
Il y a plusieurs sortes de cytokines :
i. Les interfรฉrons sont un groupe de polypeptides dรฉfinis par leurs propriรฉtรฉs antivirales qui jouent un rรดle antimitotique sur les cellules normales ou leucรฉmiques. Il y a les interfรฉrons alfa, bรชta et gamma,
ii. Les interleukines sont des glycoprotรฉines utilisรฉes lors des chimiothรฉrapies ou des greffes de moelle agissant sur lโhรฉmatopoรฏรจse pour diminuer la pรฉriode dโaplasie mรฉdullaire.,
iii. Les anticorps monoclonaux anti-CD20 (46) (49) (50) sont un bon exemple de traitement des lymphomes de nos jours, lโantigรจne CD20 est exprimรฉ dans plus de 95 % des cas de LMNH de phรฉnotype B. Les traitements par anticorps monoclonaux sont reprรฉsentรฉs par :
๏ถ Des anticorps simples reprรฉsentรฉs par le ยซ rituximab ยป qui est lโanticorps monoclonal dont lโexpรฉrience est la plus large,
๏ถ Des anticorps marquรฉs avec des radio-isotopes ou couplรฉs ร des molรฉcules de chimiothรฉrapie. Les anticorps anti-CD20 couplรฉs ร un radio-isotope ยซ zevalin et bexxar ยป et lโanticorps monoclonal humanisรฉ anti-CD25 ยซ Campath 1-H ยป qui sont encore en cours dโรฉtude.
d) Les traitements complรฉmentaires qui ont une place importante pour le traitement prรฉventif et / ou curatif dโun syndrome de lyse qui nรฉcessite une hyper hydratation avec alcalinisation des urines, hypouricemiants (44) (54). Le bon usage des facteurs de croissance hรฉmatopoรฏรฉtiques permet de diminuer lโincidence des infections et de maintenir une intensitรฉ de dose optimale.
Les indications thรฉrapeutiques (schรฉmas simplifiรฉs) :
Traitement des lymphomes de Hodgkinย :
i. Traitement des formes localisรฉes sus diaphragmatiques (stades I-II) : protocole actuel H9 et place rรฉduite de la radiothรฉrapie :
๏ถ Pour le groupe favorable : 6 cures dโEBVP suivies de radiothรฉrapie localisรฉe de 36 ou de 20 Gy,
๏ถ Pour le groupe dรฉfavorable : soit 6 ou 4 cures dโassociation ABVD suivies de radiothรฉrapie focalisรฉe, soit 4 cures de BEACOPP suivies de radiothรฉrapie focalisรฉe.
ii. Traitement des formes dissรฉminรฉes : le protocole standard est de 8 cures dโABVD suivies de radiothรฉrapie ร indications trรจs limitรฉes (masses rรฉsiduelles).
Traitement des LMNH :
i. Traitement des formes localisรฉes des LNH (stade I et II) : lโattitude la plus frรฉquente est mini-CHOP, comme le CHVP permettant dโobtenir une rรฉponse objective chez 60 %des patients, avec une rรฉmission complรจte chez 15 % dโentre eux. Lโassociation dโinterfรฉron ร la chimiothรฉrapie a รฉtรฉ bรฉnรฉfique en termes de survie sans rรฉcidive et de survie globale. Le protocole est : une chimiothรฉrapie mensuelle pendant 6 mois puis tous les 2 mois pendant 1 an, associรฉe ร lโinterfรฉron 3 fois par semaine pendant 18 mois. Pour certains auteurs, la radiothรฉrapie a une place dans certaines formes localisรฉes (17).
ii. Pour les formes รฉtendues (stades III ou IV) : il sโagit dโune chimiothรฉrapie CHOP plus intensive (dose et intensitรฉ plus รฉlevรฉes) avec ยซ induction ยป par ACVBP (3 cures) suivi dโune ยซ consolidation ยป sรฉquentielle (avec mรฉthotrexate, ifosfamide, VP 16, aracytine), la survie ร 4 ans est de 90 %.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littรฉrature
I. GENERALITES SUR LES LYMPHOMES
A. Epidรฉmiologie
B. Facteurs de risque et รฉtiologiques
C. Pathogรฉnie
D. Classifications
E. Diagnostic
F. Traitement
G. Suivi et รฉvolution
II. LES PARTICULARITES DE LYMPHOME
DEUXIEME PARTIE : matรฉriels et mรฉthodologie
I. MATERIELS ET METHODOLOGIE
A. Cadre dโรฉtude
B. Recrutement des patients
C. Paramรจtres ร รฉvaluer
D. Analyse statistique
II. RESULTATS :
A. Donnรฉes รฉpidรฉmiologiques
B. Donnรฉes cliniques
C. Donnรฉes paracliniques
D. Stadification
E. Facteurs pronostiques
F. Donnรฉes thรฉrapeutiques
G. Evolution et mode de sortie
TROISIEME PARTIE
I. LES DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
II. SUGGESTIONS ET PROPOSITIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE.
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