Les paramètres épidémiologiques

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Nerfs rachidiens lombaires

Les vertèbres sont innervées par les rameaux méningés récurrents ou le nerf sinu-vertébral de LUSCHKA qui retournent dans le foramen intervertébral pour innerver la dure-mère, l’annulus fibrosus, les ligaments, les disques intervertébraux et les vaisseaux et la branche dorsale du nerf rachidien [6,8].

Disque intervertébral

Anatomie descriptive

Un disque intervertébral normal est une structure aplatie, fibrocartilagineuse en forme de lentille biconvexe ayant l’aspect d’une bande blanchâtre transversale et radio transparente, interposée entre deux corps vertébraux.
Le centre du disque est composé d’une substance gélatineuse appelé le noyau pulpeux et est entouré d’un anneau fibreux qui est plus résistant. Conçu de cette manière, le disque peut absorber tous les chocs que subit la colonne vertébrale pour ainsi protéger la moelle épinière [2,6].

Nucléus pulposus

C’est la partie centrale du disque, située au 1/3 moyen, 1/3 postérieur du disque intervertébral et joue un rôle d’amortisseur et de rotule.
C’est une formation ovoïde de consistance gélatineuse, transparente, homogène, constituée de muccopolysaccharides et de fibres de collagènes de forte concentration hydrique [6, 9, 10].

Annulus fibrosus

C’est la partie périphérique du disque, de grande densité fibrillaire, constituée de lamelles fibreuses obliques croisées d’une lamelle à l’autre, disposées de manière concentrique, entourant le nucléus.
Cette disposition lamellaire rend le disque résistant au phénomène de traction, compression, mais moins au cisaillement. [6, 9, 10].

Fourreau dural et queue de cheval

La queue de cheval est la partie terminale de la moelle épinière. Les racines de la queue de cheval sont constituées par les 5 paires de racines lombaires, les 5 paires de racines sacrées et la paire des racines coccygiennes naissant de la moelle épinière lombo-sacrée et du cône terminal. Ces racines baignent dans le liquide cérébro-spinal, enveloppées d’une gaine arachnoïdienne et d’une gaine durale (fourreau dural se terminant par un cul de sac au niveau de S2) [6, 8, 9].

ANATOMIE PATHOLOGIE

On peut classer la hernie discale lombaire par rapport à la position de la hernie, de l’état du disque, de l’intégrité du ligament vertébral dorsal et de la migration de la hernie discale [10].
• La position de la hernie :
– Médiane
– Foraminale
– Postéro-latérale
– Extra-foraminale
• L’état du disque :
– Communicant
– Non communicant
• L’intégrité du ligament vertébral dorsal :
– Sous-ligamentaire
– Rompu ou Exclu
• La migration de la hernie discale :
– Ascendante
– Exclue sous ligamentaire
– Descendante
– Exclue extra-ligamentaire

ETIO-PATHOGENIE

Le disque intervertébral est une structure spéciale pour l’amortissement des chocs et pour la répartition des pressions sur les plateaux vertébraux. Mais au fur et à mesure du temps, cette structure peut changer.
Les mécanismes à l’origine de ce changement sont multifactoriels. Il y a une participation mécanique où s’associent compression et traction de racine. Ainsi qu’une agression chimique résultant de la libération de nombreuses cytokines déclenchée par le contact entre la hernie et la racine. Les principaux facteurs de l’inflammation semblent être l’interleukine 1 et le tumor necrosis factor α [11].
Ce changement de structure est à l’origine de la dégénérescence du disque, et celle-ci augmente avec l’âge, plus ou moins aggravée par l’effort sportif, professionnel ou post-traumatique. Elle aboutit à la déshydratation et à la fissuration du disque.

NOSOGRAPHIE

Epidémiologie

La plupart des personnes (50-85% de la population) vont souffrir au moins une fois dans leur vie de lombalgies. La prévalence annuelle varie entre 20-30% dans la population générale en Suisse [4,12].
Dans la littérature, la hernie discale touche surtout le sexe masculin et électivement les sujets d’âge moyen, 30 ans à 60 ans [13]

Clinique

Forme typique : Hernie discale L4-L5 unilatérale postéro-latérale Signes fonctionnels:

La douleur est la sciatique L5. Elle prend naissance au niveau lombaire bas, descend sur la face postérieure de la fesse, face postéro – externe de la cuisse, le creux poplité, à la face externe du mollet et au dos du pied pour se terminer au niveau du bord interne du pied et du gros orteil.
L’examen physique:
L’examen du rachis est pratiqué sur un patient debout, puis couché, dévêtu et déchaussé.
Sur un patient debout, on observe la statique du sujet de face pour chercher une éventuelle attitude antalgique, puis de profil pour chercher une perte de la lordose lombaire. On recherche une inflexion latérale, une contracture des muscles para vertébraux, une douleur à la percussion des épineuses, le signe de la sonnette par la pression de l’interligne, un blocage rachidien segmentaire par la mesure de la distance main-sol.
En décubitus dorsal, on recherche le signe de LASEGUE, qui est noté de 0 à 90% et positif lorsque l’élévation du membre inférieur tendu du côté atteint déclenche la douleur radiculaire. On note l’angle formé par le membre surélevé par rapport au plan du lit: s’il est inférieur à 20°, il s’agit d’une compression radiculaire sévère.
On recherchera aussi le signe de BONNET qui est positif quand l’adduction-rotation interne de la hanche avec le genou fléchi réveille la douleur par la mise en tension de la racine.
Pour l’examen neurologique, on recherche l’hypoesthésie du dermatome de L5. Toujours vérifier la sensibilité de la selle et la présence de problèmes génito-sphinctériens (incontinence urinaire et/ou fécale), traduisant la compression de la queue de cheval. Un déficit moteur: déficit de la flexion plantaire et impossibilité de la marche sur la pointe des pieds [14].
On doit évaluer la force musculaire, cotée de 0-5 :
0: mouvement nul
1: contraction sans déplacement
2: déplacement si pesanteur supprimée
3: déplacement avec pesanteur
4: force normale [15]
Le réflexe ostéo-tendineux et le réflexe achilléen peuvent être abolis.
Il faut noter également:
– l’état du sujet
– le déficit de la musculature abdominale
– la présence d’une tuméfaction à la palpation de la fesse et de la cuisse en suivant le trajet du tronc sciatique, qui peut permettre de déceler un schwannome
– la présence ou non des pouls distaux et proximaux des membres inférieurs
– la présence ou non de fièvre
– la présence ou non des anomalies au niveau de l’appareil cardio-circulatoire, respiratoire, digestif, urinaire et tégumentaire.

Formes cliniques

 Forme topographique
• Hernie discale L3-L4
La douleur est sciatique. Elle prend naissance au niveau lombaire bas, descend au niveau de la fesse, de la face antéro-externe de la cuisse, de la face antérieure du genou, de la face antéro-interne de la jambe et du bord interne du pied.
Pour la sensibilité, il y a un déficit sensitif dans le territoire du dermatome de L4.
Pour la motricité, l’impossibilité de marcher sur le bord externe du pied.
• Hernie discale L5-S1
La douleur radiculaire survient après un effort de soulèvement, de traumatisme et de type mécanique. Elle est exacerbée par les efforts de toux, de poussée abdominale, de défécation, et calmée par le repos.
Cette douleur suit le trajet radiculaire, naît au niveau lombaire bas, descend à la face postérieure de la région fessière et de la cuisse, le creux poplité, la face postérieure du mollet, le talon, la région sous-maléolaire externe et le bord externe du pied (lombosciatalgie).
Cette douleur est souvent accompagnée par des paresthésies à type de fourmillement dans le territoire de S1 ou par une sensation de pied froid.
Le réflexe ostéo-tendineux et le réflexe achilléen sont abolis.
 Formes selon l’âge
• Enfant
La sciatique discale est exceptionnelle chez les enfants de moins de 10 ans, mais moins rare chez l’adolescent.
La douleur sciatique est souvent discrète, déclenchée par un traumatisme ou un effort violent dont le trajet est tronqué mais de caractère durable. Le signe de Lasègue est serré, homolatéral et controlatéral. Le syndrome lombaire, souvent modéré, avec une déformation irréductible et un effacement de la courbure lombaire. Les troubles neurologiques sensitifs et réflexes sont moins fréquents que chez l’adulte.
• Sujets âgés
La sciatique n’est pas exceptionnelle chez les sujets âgés. Il n’y a pas de grande particularité clinique.
• La sciatique de la femme enceinte
Elle n’est pas rare, favorisée par le surpoids et les mouvements du bassin. Elle disparaît le plus souvent après l’accouchement. Son traitement est limité au repos, aux antalgiques et aux myorelaxants [11].
 Formes selon l’évolution
La hernie discale avec le syndrome de canal lombaire étroit. À part le syndrome
radiculaire (radiculalgie, paresthésie, déficit sensitif, déficit moteur et réflexe ostéo-tendineux diminué ou aboli), le patient présente une claudication radiculaire intermittente et une diminution du périmètre de marche.
Les signes physiques sont discrets.
 Formes selon la gravité
• Sciatique hyperalgique
La douleur sciatique est intolérable, clouant le malade au lit, lui interdisant tout mouvement, tout effort de toux, d’éternuement et de défécation. Elle est rebelle aux antalgiques majeurs.
• Atteinte de la Queue de cheval
Le syndrome de la queue de cheval traduit une atteinte pluriradiculaire [8,12].
Au complet, le syndrome de la queue de cheval associe :
– des troubles moteurs réalisant une paralysie des membres inférieurs de type périphérique, c’est-à-dire flasque avec amyotrophie
– des troubles sensitifs subjectifs: douleurs, paresthésies douloureuses pluri-radiculaires, bilatérales et parfois asymétriques, ayant un caractère mécanique, calmées par le repos et pouvant avoir une recrudescence nocturne. Ces douleurs sont souvent exagérées lors des efforts d’hyperpression abdominale (toux, défécation, éternuement). Ces douleurs irradient habituellement de la région lombaire vers les fesses, le périnée et les membres inférieurs
– des troubles sensitifs objectifs qui réalisent une hypo ou une anesthésie à tous les modes s’étendant dans la forme globale à l’ensemble des membres inférieurs jusqu’à la partie haute des cuisses. Cette anesthésie concerne également la région du périnée, les fesses, les organes génitaux externes, l’anus, la partie haute de la face interne des cuisses réalisant ainsi une anesthésie en selle
– des troubles génito-sphinctériens qui sont précoces: miction impérieuse, incontinence ou rétention avec miction par regorgement, constipation, impuissance chez l’homme, anesthésie de la vulve et du vagin chez la femme source de frigidité
– des troubles trophiques qui apparaissent parfois rapidement dans les formes de paraplégie complète: escarres au point d’appui. L’amyotrophie est plus tardive que pour les souffrances tronculaires
– des troubles de réflexes qui consistent en une abolition bilatérale des réflexes achilléens, rotuliens, anaux et du réflexe cutané plantaire.
• Sciatiques paralysantes
Le déficit moteur est égal ou inférieur à 3 au testing et la topographie radiculaire intéresse dans trois quarts des cas le territoire L5 [11].

Examens paracliniques

Radiologie moderne

 La tomodensitométrie rachidienne lombaire
La tomodensitométrie demeure le meilleur examen de première intention dans
les sciatiques notamment chez les sujets jeunes. Il ne devrait être réalisé qu’après l’échec d’un traitement conservateur suffisamment long. Mais il explore mal le contenu dural.
Sa fiabilité est de 95%lombaire [16, 17].
Elle met en évidence la hernie discale qui montre :
– -une saillie localisée du rebord discal postérieur ou postéro latéral,
– -en règle générale en continuité avec le disque,
– -dont la densité est typiquement discale,
– -avec saut de densité entre la hernie et cul de sac dural,
– -effacement de la graisse épidurale antérolatérale et antérieure.
Elle peut être couplée à la myélographie réalisant ainsi un myéloscanner qui est un examen d’appoint d’une grande précision diagnostique
 L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est réalisée lorsque le scanner n’est pas convaincant, ou s’il existe une discordance radio-clinique ou une récidive de la hernie [11, 18].
Sur le plan diagnostic la supériorité de l’IRM est incontestable, tant pour les examens (radiographie et tomodensitométrie) que pour la confirmation d’une infection. Elle est sensible et spécifique dans l’ordre de 90%.
Son indication doit être bien posée comme en cas de sciatique paralysante ou hyperalgique où sa réalisation doit être d’emblée pour un meilleur diagnostic des lombosciatiques, une meilleure prise en charge par une équipe neurochirurgicale dans un centre hospitalier.
En coupe axiale, elle permet de voir une saillie focalisée du disque, un refoulement du sac dural et/ou de la racine et une amputation ou disparition de la graisse épidurale.
En coupe sagittale, la hernie discale se présente comme un bombement postérieur du disque dans le canal rachidien. Elle permet aussi d’apprécier la bordure postérieure de la hernie qui forme généralement une ligne noire, correspondant à la partie périphérique de l’annulus et au ligament vertébral dorsal.

Table des matières

INTRODUCTION
I.PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. DEFINITION
2. RAPPELS ANATOMIQUES
2.1. Anatomie du rachis lombaire
2.2. Nerfs rachidiens lombaires
2.3. Disque intervertébral
3. ANATOMIE PATHOLOGIE
4. ETIO-PATHOGENIE
5. NOSOGRAPHIE
5.1. Epidémiologie
5.2. Clinique
5.3. Examens paracliniques
5.4. Traitement
II. DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1. METHODES
1.1. Services de Neurochirurgie
1.2. Ressources humaines et infrastructures
1.3. Type d’étude
1.4. Période d’étude
1.5. Population d’étude
1.6. Critères d’inclusion
1.7. Critères d’exclusion
1.8. Paramètres d’étude
2. RESULTATS
2.1. Les paramètres épidémiologiques
2.2. Les paramètres cliniques
2.3. Les paramètres paracliniques
2.4. Les paramètres thérapeutiques
2.5. Les paramètres évolutifs
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Fréquence
1.2. Selon l’âge
1.3. Selon le genre
1.4. Selon la profession
1.5. Selon les antécédents
2. ASPECTS CLINIQUES
2.1. Motifs de consultation
2.2. Mode d’installation de la douleur
2.3. Durée d’évolution du symptôme
2.4. Territoire d’irradiation de la douleur
2.5. Topographie de la douleur
2.6. Signes cliniques
3. PARAMETRES PARACLINIQUES
3.1. Examens paracliniques réalisés
3.2. Migration de la hernie discale
3.3. Localisation de la hernie discale lombaire
3.4. Pathologies associées
4. PARAMETRES THERAPEUTIQUES
4.1. Selon le traitement médical
4.2. Selon la technique chirurgicale
4.3. Selon la rééducation
5. PARAMETRES EVOLUTIFS
5.1. Durée d’hospitalisation
5.2. Evolution après 3 mois à 1an d’hospitalisation
5.3. Complications
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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