Soutenance mémoire
Chez les patients VIH positif
Les manifestations cliniques à CMV surviennent chez ceux à TCD4+ inférieur à 100 /mm3 voire 50 /mm3.Les atteintes les plus fréquentes sont : la choriorétinite, les ulcérations gastro-intestinales et les atteintes neurologiques diverses comme les encéphalites, les ventriculites, les myélites et les radiculites.
la microangiopathie thrombotique du même que la pneumopathie interstitielle ou hémorragique sont plus rare [51].
Chez les greffes d’organe
Les manifestations cliniques dépendent de la sérologie du couple donneur /receveur. L’infection est symptomatique dans les 2/3 en cas de primo-infection et dans 40% des cas de réinfection et moins de 20% des réactivations[52]. Sa gravité dépend de la nature de l’organe greffé et du traitement immunosuppresseur, et sont de 3 ordres :
a) Pneumopathie interstitielle si greffe du poumon ou hépatite cytolytique si transplantation hépatique .Après transplantation rénale les signes cliniques sont rares [53].
b) la survenue d’autres infections opportunistes favorisées par l’immunodépression accrue induite par l’infection à CMV [54].
c ) l’infection à CMV favorise le rejet aigu ou le rejet chronique comme l’artériosclérose du greffon [55].
Transmission materno-foetale
L’infection à CMV est la première cause d’infection congénitale d’origine virale dans le monde. En France, elle touche 0,1% des nouveau-nés, et elle est responsable de 400 à 800 décès ou séquelles graves chaque année [28].
L’infection du foetus ou du nouveau né est le plus souvent asymptomatique [56].
Cependant des signes de foetopathie, découvert à l’échographie sont présents :les anomalies les plus fréquentes sont :Un RCIU ,un oligoamnios, une anasarque foeto-placentaire, une microcéphalie, des calcifications périventriculaires voire une hydrocéphalie ,un épanchement péricardique ou une ascite [57].
A la naissance, la maladie des inclusions cytomégaliques généralisée est exceptionnelle.
Diagnostic biologique
Diagnostic direct
Réaction d’Amplification de l’ADN (PCR)
Les techniques d’amplification de l’ADN génomique par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) sont communément utilisées pour la détection de l’ADN viral.
Il s’agit de réaliser une succession de réactions d’une matrice double brin ADN, chaque réaction met en oeuvre deux amorces dont les extrémités 3’ pointent l’une vers l’autre, c’est l’amplification exponentielle.
Les deux amorces sont de petits brins d’ADN d’environ 20bases, (appelés oligonucléotides) capables de s’hybrider de façon spécifique, grâce à la complémentarité des bases sur le brin d’ADN ou sur son brin complémentaire. Les amorces sont choisies de façon à encadrer la séquence d’ADN à amplifier.
La réactions d’amplification de l’ADN (PCR) en temps réel, nécessitent 4 éléments: Amorces, DNTPs , ADN ,ADNpol.
Chaque cycle de PCR est constitué de trois étapes : une dénaturation de l’ADN par chauffage pour séparer les deux brins qui le composent, une hybridation des amorces aux extrémités de la séquence recherchée, puis une élongation grâce à l’action d’une ADN POLYMERASE. Ce cycle est répété un grand nombre de fois pour obtenir une amplification exponentielle de la séquence d’ADN cible (le cycle est de l’ordre de la minute) (Figure : 41).
Aujourd’hui, les techniques de PCR en temps réel ont supplanté les techniques de PCR classique (dites en point final) car plus sensibles, plus précises, plus reproductibles et adaptées aux grandes séries.
En effet, la PCR en temps réel permet de faire simultanément l’amplification du gène d’intérêt et l’analyse des produits d’amplification, ce qui réduit la durée du test par rapport à celle d’une PCR classique.
Le risque de faux positif par contamination est également réduit avec l’utilisation de la PCR en temps réel en comparaison de la PCR classique. En outre, ces techniques sont affectées par les conditions de stockage et de transport, contrairement à la culture cellulaire. Des trousses commercialisées sont actuellement disponibles et certaines sont adaptées à une automatisation complète. L’obtention des résultats est rapide, ils peuvent être disponibles en moins de trois heures (de l’extraction à l’obtention des résultats) [59].
Si la charge virale CMV sanguine constitue un facteur prédictif de la survenue d’une maladie à CMV, elle ne permet pas en revanche de suivre l’efficacité du traitement antiviral curatif d’une maladie à CMV [60]. Hormis le sang périphérique, d’autres prélèvements biologiques peuvent être testés par PCR : liquide céphalorachidien, urine, liquide de lavage broncho-alvéolaire, liquide de ponction.
Recherche de virus par culture
Le CMV est un virus facile à isoler en culture cellulaire.
L’échantillon est inoculé sur des cellules fibroblastiques embryonnaires humaines(FEH)
(MRC5). Après incubation, les effets cytopathiques attribuables au CMV sont observés sous microscope. On procède ensuite à la centrifugation des échantillons cliniques sur les cellules, dans de petites fioles vissées (shell vial assay) afin de pouvoir détecter la présence du CMV par immunofluorescence à l’aide d’ anticorps monoclonaux dirigés contre des antigènes précoces du virus .Ainsi, une réponse positive peut être obtenue en moins de 18 H après l ‘ infection [59].
La sensibilité de cette technique hybride varie entre 75 % et 100 %, alors que sa spécificité est de 1’ordre de 95 %. Les patients peuvent donc être traités beaucoup plus tôt , grâce à la mise au point de cette méthode rapide de dépistage d’une infection à CMV , sauf qu’il n y a pas de souche isolée [59].
Ainsi l’immunofluorescence avec des anticorps monoclonaux murins reconnaissant des antigènes précoces-immédiats et précoces s’avère la technique la plus utilisée pour le diagnostic des infections à CMV dans les laboratoires cliniques.
Antigénémie
L’antigénémie pp65 est une technique d’immunofluorescence semi-quantitative qui correspond au dénombrement des polynucléaires neutrophiles porteurs de la protéine virale pp65 (codée par le gène UL83) dans leur noyau [60].
Ainsi, la présence de CMV dans les cellules du sang (le polynucléaire) est détectée par IF avec un anticorps monoclonal dirigé contre la protéine du tégument du CMV, la protéine pp65.
A partir d’un prélèvement de sang sur EDTA
On sépare des leucocytes des autres éléments du sang, on réalise un comptage pour déposer 2x105cellules/spot d’IF.
On réalise l’IF avec un Ac anti-pp65
On fait le décompte des cellules infectées qui apparaissent fluorescentes.
On exprime les résultats en : nb de cellules infectées/2×105
Toutefois cette technique, est peu performante chez les patients neuroplégiques, est non automatisable, contraignante du fait de l’obligation de traiter immédiatement les échantillons sanguins et subjective du fait de la lecture au microscope.
Diagnostic indirect
C’est la détermination du statut sérologique du patient vis-à-vis du CMV à partir d’un échantillon de sérum. On recherche des IgG ou des IgM anti-CMV.
Le diagnostic de primo-infection est porté sur l’apparition des anticorps sériques spécifiques du CMV entre deux sérums consécutifs prélevés à 7 et à 15 jours d’intervalle (séroconversion). La présence des anticorps de classe IgM, longtemps considérée comme synonyme de primo-infection, est en fait observée dans près de la moitié des infections secondaires. Une infection récente se traduit par une faible avidité des IgG [5].
Le statut immunitaire (séropositivité anti-CMV) est défini par la présence d’IgG spécifiques dans le sérum. Il est systématiquement recherché chez les donneurs de sang ou de tissus dans les pays industrialisés, et préconisé chez les femmes enceintes [28].
ELISA
Test immuno-enzymatique sur phase solide pour le dosage quantitatif des anticorps IgG et IgM dirigés contre le CMV dans le sérum et le plasma humain, il se base sur la technique sandwich : Les puits sont coatés avec un antigène. Les anticorps spécifiques, contenus dans l’échantillon et se liant à l’antigène fixé aux puit, sont détectés par un second anticorps conjugué à une enzyme (E-Ab) et spécifique des IgG humaines. Suite à la réaction substrat, l’intensité de la couleur développée est proportionnelle à la quantité d’anticorps spécifiques IgG. Les résultats des échantillons peuvent être déterminés directement à partir de la courbe étalon [61].
Ils existent des trousses commerciales ELISA détectant les IgG ou les IgM.
Les IgM persistent 16 à 20 semaines après une primo-infection,
Les IgG s’élèvent après une primo-infection et de nouveaux pics peuvent apparaitre lors d’une réactivation [28].
LA detéction d’IgG et d’ IgM anti CMV par ARCHITECT repose sur une technologie de dosage immunologique microparticulaire par chimiluminescence (CMIA), doté d un Automate d’ Immunoanalyse à système fermé et adoptant la méthode : Chemi-technologie Flex (CMIA).L’ARCHITECT, de son fabricant Abbott Diagnostics, est paramétré à 25 positions de réactifs réfrigérés, ce qui fait qu’ il fonctionne en raison de 100 échantillons / heure, avec un chargement en continu des réactifs et des échantillons, sans diminution de cadence, et une analyse au coup par coup sur tube primaire.
L’ARCHITECT offre aussi la possibilité de passer en mode urgence en priorité grâce au convoyeur RSH (Robotic Sample Handler), menu d’une gamme complète (près de 80 paramètres disponibles ou en développement) lui accordant une durée de dosage de 15 minutes pour les tests rapides et de 29 minutes si tests standards.
L’ARCHITECT est fait de :
1. Un module d’analyse immunologique
2. Un passeur d’échantillons RSH
3. Un centre de contrôle
4 .Une unité de chargement des échantillons, et une autre pour le chargement des réactifs.
La CMIA fonctionne en 1 ou en 2 temps :
1ère incubation: échantillon+ microparticules paramagnétiques recouvertes d’Ac ou d’Ag + cycle de lavage
2ème étape: Conjugué d’Ac marqué à l’Acridinium (DMAE) + cycle de lavage
Les solutions d’activation et de pré-activation seront rajoutées.
La réaction chimiluminescente qui en résulte est mesurée en Unités Relatives de Lumière (URL). Il existe une relation directe entre la quantité d’Ac ou d’Ag présente dans l‘échantillon et les URL détectées par le système optique ARCHITECT i System.
Stratégies diagnostiques pour les infections à CMV
Diagnostic de l’infection chez l’immunocompétent
Chez l’immunocompétent, le diagnostic des infections à CMV est rarement utile.
S’il doit être réalisé, on recherchera une séroconversion des anticorps anti-CMV :
Séroconversion des IgG sur 2 prélèvements différents.
Apparition des IgM qui peut aussi apparaître au cours d’une réactivation.[28]
Diagnostic de l’infection materno-foetale
Il faut à la fois faire le diagnostic de l’infection chez la mère et faire le bilan d’une atteinte foetale.
Le diagnostic de l’infection maternelle repose sur les sérologies, selon le même schéma que précédemment : recherche d’une séroconversion en IgG et mise en évidence d’IgM,[5]
La PCR sur le liquide amniotique permet de confirmer une atteinte foetale.[5]
La recherche du virus dans les urines de l’enfant dès sa naissance par culture virale ou la recherche de virémie dès la première semaine de vie permet de confirmer une atteinte foetale si la grossesse est menée à son terme.[28]
Diagnostic de l’infection chez les immunodéprimés
Chez les patients immunodéprimés, le diagnostic de la maladie à CMV repose sur la mise en évidence directe du virus ou de ses structures dans l’organe atteint, associé à la recherche directe du virus dans le sang témoignant d’une dissémination sanguine [62].
On cherchera à mettre en évidence une réplication virale par la réalisation d’antigénémies pp65 régulières après une transplantation notamment. Cependant l’avénement de la PCR a révolutionné le diagnostic virologique du CMV et a permis la mise en place d’un traitement pré-emptif anti-CMV dans les plus brefs délais [60].
En cas de signes cliniques, on réalisera des prélèvements au niveau des organes atteints afin de confirmer la présence du CMV : biopsies, prélèvement d’humeur aqueuse [5].
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Table des matières
INTRODUCTION
MATHERIELS ET METHODE
I. Type d’étude
II. Cadre d’étude
1. centres d’hémodialyses
III. Critères d’inclusion
IV. Critères d’exclusion
V. Nature et mode de recueil des données
VI. Saisie des données
VII. Considérations éthiques
RESULTATS
I. ETUDE GLOBALE DESCRIPTIVE
1. Caractéristiques épidémiologiques
1.1 Prévalence du CMV chez la population cible
1.2 Age
1.3 Sexe
1.4 Statut résidentiel
1.5 Niveau socio-économique
2. Données cliniques
2.1 Antécédents médicaux
2.2 Néphropathie causale
2.3 Candidat à la transplantation
2.4 Paramètres d’hémodialyse
2.5 Symptomatologie clinique
2.6 Statut sérologique
3. Données biologiques
3.1 Numération formule sanguine
3.2 Transaminases
II. Etude des facteurs supposés associés à la prévalence du CMV
1. les paramètres épidémiologiques comme facteurs associés au CMV chez la population hémodialysée :
1.1 Age
1.2 Sexe
1.3 Statut résidentiel
1.4 Niveau socio-économique
2. Les paramètres cliniques comme facteurs associés au CMV chez la Population hémodialysée
2.1 Antécédents médicaux
2.2 Néphropathie causale
2.3 Candidat à la transplantation
2.4 Paramètres d’hémodialyse
DISCUSSION
I. Rappel
1. Insuffisance rénale chronique
1.1 Définition
1.2 Evaluation de la fonction rénale
1.3 Traitement de suppléance
2. Cytomégalovirus
2.1 Classification
2.2 Structure virale
2.3 Cycle de multiplication viral
2.4 Latence du CMV
2.5 Epidémiologie de l’infection à CMV
2.6 Physiopathologie de l’infection à CMV
2.7 Pathogénie
2.8 Diagnostic biologique
2.9 Stratégies diagnostiques
2.10 Traitement
II. Discussion des résultats
1. Prévalence du CMV
2. Facteurs sociodémographiques
3. Facteurs cliniques
4. Facteurs biologiques
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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