Soutenance mémoire
Les papillomes à cellules cylindriques
Introduction
Le papillome inversé (PI) représente 0.5 à 4% des tumeurs naso-sinusiennes(1). Il s’agit d’une tumeur bénigne d’évolution lente dont certaines caractéristiques en font une tumeur particulière(2). Le papillome inversé se caractérise principalement par une évolution locale lente,un potentiel ostéolytique, une tendance à la récidive et un pouvoir de dégénérescence maligne (3). Le point de départ anatomique du PI est le plus souvent le mur latéro-nasal, plus particulièrement au niveau du méat moyen(4). Il fait partie des tumeurs développées à partir de la membrane de Schneider dont il existe 3 types inversé, fungiforme et cylindrique(4). L’aspect histologique des PI est très caractéristique, leur nom vient d’une part de l’épithélium à partir duquel ils se forment, la membrane de Schneider, et d’autre part du caractère endophytique de la prolifération épithéliale. De nombreuses études ont cherché à explorer diverses hypothèses étiologiques (allergique, virale, inflammatoire….) la principale cause retenue à l’heure actuelle est celle d’origine virale, avec la mise en cause du papillomavirus humain fréquemment retrouvé en association avec le PI (5).D’autres virus comme le virus Ebstein Barr seraient également incriminés par certains dans la pathogénèse du PI(6). Ses symptômes cliniques ne sont pas spécifiques aux PI, les manifestations cliniques rapportés sont identiques à celles observées dans le cadre des tumeurs des fosses nasales. L’analyse endoscopique endonasale pré-opératoire est indispensable et complète l’examen clinique permettant de définir précisément l’atteinte muqueuse tumorale locale et ainsi guider le choix du traitement chirurgical à adopter. Le bilan pré-opératoir doit également comporter une analyse de la tumeur et de son extension par une imagerie en coupe, associant aujourd’hui scanner et IRM. De part leurs trois caractéristiques principales, les (PI) nécessitent une prise en charge chirurgicale radicale adaptée à leur localisation ainsi qu’à leur extension, et qui a bénéficié actuellement des progrès réalisés dans les procédés de l’imagerie et de la chirurgie endoscopique endonasale.
Evolution
L’évolution des Pl est marquée par trois caractéristiques principales qui sont un potentiel agressif locorégional marqué, un risque élevé de récidive après traitement, la possibilité d’association et/ou de transformation maligne.
– Extension loco-régionale
Bien que bénigne, nous avons vu que le Pl est une tumeur ayant un fort potentiel d’agressivité locorégionale et un pouvoir destructeur élevé. Une tumeur ayant pour origine la paroi latérale des fosses nasales pourra envahir secondairement l’ensemble de la fosse nasale voire les sinus adjacents ; maxillaire dans 90% des cas, éthmoïde dans 40% . Les sinus frontaux et sphénoïdaux peuvent être envahis directement à partir d’une atteinte éthmoïdale. En cas d’atteinte du sinus frontal, de la lame criblée ou du toit de l’éthmoïde, le risque d’extension intra-crânienne, extra ou intra-durale, est élevé avec, pour ces patients, un pronostic vital souvent engagé . L’extension au rhinopharynx via les choanes est fréquente en cas de tumeur volumineuse . Le pouvoir destructeur du Pl se manifestera par des remaniements et des destructions osseuses que l’on analysera au scanner .
– Récidive tumorale
Le taux de récidives postopératoires du papillome inversé varie de 1 à 27 % selon les séries. Ce taux assez conséquent justifie une surveillance clinique, endoscopique, et radiologique post-thérapeutique. Quatre-vingt pour cent des récidives sont diagnostiquées dans les cinq années suivant l’intervention. Elles sont imputées à une résection chirurgicale incomplète, en particulier, de la membrane épithéliale.Les récidives peuvent siéger au niveau du site initial, ou au niveau d’un autre site, avec une fréquence plus élevée de l’atteinte orbitaire et des sinus frontaux. La théorie de la tumeur multicentrique n’a pas été prouvée. Des localisations bilatérales synchrones ou métachrones sans continuité tumorale ont été décrites. Les aspects rencontrés en imagerie en coupe sont comparables à ceux visualisés dans l’atteinte initiale. Il est à noter cependant que la surface lobulée est plus souvent mise en évidence en cas de récidive. Ceci est expliqué par le fait que l’interface air-tumeur est plus étendue en cas de remaniements postopératoires. Ce critère garde les mêmes spécificités et sensibilités qu’en cas d’atteinte initiale.En ce qui concerne les signes osseux associés, il est à constater que l’ostéocondensation est plus fréquente qu’en cas d’atteinte initiale, et entre dans le cadre des remaniements postopératoires. En pratique, les patients opérés d’un papillome inversé sont justiciables d’une surveillance clinique et endoscopique.En cas de suspicion de récidive ou d’endoscopie douteuse, une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique est réalisée.Si l’IRM est disponible, il est préférable d’opter pour cette modalité. En effet, l’IRM permet le diagnostic de récidive et d’extension dans 100 % des cas contre seulement 60 % des cas pour la TDM.Les séquences pondérées T2 sont les plus parlantes, permettant de différencier récidive tumorale et phénomènes inflammatoires associés.L’IRM est donc préconisée de première intention en cas de suspicion de récidive ou d’endoscopie douteuse lors d’un suivi postopératoire d’un papillome inversé (43).
– Association et /ou transformation maligne
L’association d’une tumeur maligne à un papillome inversé n’est pas rare, la fréquence de cette association est évaluée entre 7 et 15% (47,49). Le type histologique le plus fréquemment rencontré est le carcinome épidermoïde (50). Une transformation maligne est peut être synchrone d’un Pl primitif ou d’une récurrence mais peut survenir également de façon isolée à distance du traitement chirurgical initial.L’explication de cette association est à l’heure actuelle encore floue. Pl doivent ils être considérés comme des lésions pré-cancéreuses ? cette association est-elle d’origine indirecte (2 tumeurs indépendantes ayant une origine commune) ou bien s’agit-il d’une simple association fortuite ?Califano et al. ont tenté de démontrer, par l’utilisation de techniques de biologie moléculaire (inactivation de l’X et étude allélique) chez 9 patientes porteuses de Pl, le statut potentiellement précancéreux des Pl. Leurs résultats démontraient le caractère monoclonal de la prolifération cellulaire tumorale, en revanche les tumeurs ne semblaient pas pouvoir être qualifiées de lésions pré-cancéreuses, ne possédant pas les altérations génétiques connues pour être responsables de transformation tumorale maligne au niveau du tractus respiratoire (51 ).L’association papillome inversé et carcinome épidermoide est bien connue et constitue un des grands risques du papillome. Sa fréquence est très diversement rapportée dans la littérature.Les données de la littérature ne permettent pas de trancher entre deux hypothèses association de deux pathologies (facteurs étiopathogéniques communs ?) ou papillome inversé dégénérant en carcinome.Quoi qu’il en soit, nous ne disposons pas non plus de critères prédictifs fiables. De nombreux travaux se sont pourtant attachés à retrouver ces critères, notamment au niveau anatomopathologique (index mitotique, immunomarquages avec index de prolifération…). La présence de zones de dysplasie, surtout de grade sévère, doit certainement faire renforcer la surveillance. Les critères cliniques doivent être pris en compte, notamment la « bilatéralisation » et les extensions extrasinusiennes qui doivent faire évoquer le diagnostic de malignité comme dans le cas présent (52).
D’un point de vue histologique les carcinomes épidermoïde compliquant un papillome inversé peuvent être classés en 3 groupes (43)
• type 1 papillome inversé associé à de petits foyers de métaplasie. L’aspect lobulé et la prise de contraste cérébriforme sont retrouvés ;
• type 2 composante carcinomateuse prédominante, avec de petites composantes de papillome inversé. L’imagerie met en évidence la nécrose centrale.
• type 3 carcinome épidermoïde apparu secondairement sur le site initial d’un papillome inversé avéré et opéré. L’aspect est voisin du type 2.
La juxtaposition immédiate de tissu bénin et malin sur la première pièce d’exérèse, comme c’est le cas dans le groupe 1, pose le problème insoluble de la différence entre
association et transformation maligne. Cette situation est la plus fréquente, environ 10% des Pl coexistent avec un carcinome
Traitement chirurgical
– Instrumentation
a- Le microscope opératoire Il offre l’avantage de libérer les deux mains du chirurgien mais présente l’inconvénient de ne pas pouvoir explorer l’intérieur du sinus c’est pourquoi certains chirurgiens s’aident des optiques en manipulant le microscope.
b– Les optiques
Les plus employés sont ceux de 4mm et de 2,7mm avec des angles à 0° ,30° et 70°.
c- Le matériel
La table opératoire contient des instruments de taille et d’angulation variables selon la
technique opératoire et selon les habitudes du chirurgien.
– Les différentes techniques opératoires
Le traitement du papillome inversé est exclusivement chirurgical.Trois types de techniques ont été successivement développés les voies d’abord externes et limitées (type intervention de Caldwell-Luc et mini Caldwell-Luc), les voies d’abord externes larges (type rhinotomie latérale), et plus récemment les voies endoscopiques. La première approche de l’étude du traitement chirurgical consiste en l’analyse des résultats obtenus technique par technique, sans prendre en compte des spécificités de telle ou telle localisation. Dans ce sens, plusieurs articles de revue ou de méta-analyse ont récemment fait le point sur le traitement du papillome inversé (62).L’analyse d’une quinzaine de travaux publiés dans les années 1970-1992 rapporte près de 700 patients opérés par des voies d’abord transfaciales (la chirurgie endoscopique n’étant alors pas utilisée) (62). Le recul moyen des analyses variait de 3 ans à 10 ans (moyenne 6,5 ans).Le taux de récidive moyen était de 19 % (extrêmes 2 % – 36 %) et le taux de cancérisation moyen de 8 % (extrêmes 0 % – 26 %) (62). Durant la période 1992-2006, une cinquantaine d’articles ont été publiés, analysant des cas traités par voie endonasale (n = 714 cas) et/ou transfaciale (n = 346 cas) (62). Le recul moyen des analyses variait de 2 ans à 6 ans (moyenne 3,5 ans). Le taux de récidive moyen était de 12 % (extrêmes 0 % – 27 %) dans la série traitée par voie endoscopique et de 20 % (extrêmes 0 % -37 %) dans la série traitée par voie transfaciale. Sur l’ensemble des deux séries, le taux de récidive moyen était de 15 % (extrêmes 0 % – 33 %) et le taux de cancérisation moyen était de 5% (extrêmes 0 %- 12 %) (62). Cette méta-analyse regroupant plus de 1700 cas opérés montre que le taux de récidive est moins important lorsque l’intervention est réalisée par voie endoscopique que par voie transfaciale, que ce soit dans la série d’articles publiés entre 1 970 et 1992 ou depuis 1992 (62). Le taux moyen de cancérisation est de 6,6 %. Les carcinomes observés sont le plus souvent épidermoïdes mais parfois mucoépidermoïdes, verruqueux, à cellules claires ou des adénocarcinomes (63).La seconde approche de l’étude du traitement chirurgical consiste à étudier les résultats obtenus en prenant en compte les spécificités de telle ou telle localisation. Il est alors nécessaire de raisonner sur les limites du traitement par voie endoscopique lorsque certaines localisations sont présentes. C’est le cas du sinus frontal, du canal nasofrontal, voire de certaines parois du sinus maxillaire. Ainsi, la voie d’abord choisie doit tenir compte de l’extension précise du papillome inversé mais également de l’expérience de l’opérateur en chirurgie endoscopique nasosinusienne. La navigation assistée par ordinateur pourrait être d’une aide précieuse dans ce contexte
Voies d’abord externes et larges
Les 2 voies d’abord externes principalement utilisées sont la voie trans-faciale (rhinotomie latérale) et la voie sous labiale (intervention de Rouge Denker, abord sous labial bivestibulaire et transnasal ou « degloving »).
a-1Voie trans-faciale Rhinotomie para-latéral-nasale
*Incision princeps paralatéronasale de Moure et Sébileau
Réalisée du côté de la tumeur, le tracé de cette incision paralatéronasale part de l’angle supéro-interne de l’œil, se poursuit sur la face paramédiane du dorsum nasal en direction du sillon nasogénien, se termine au niveau de l’orifice narinaire après avoir contourné l’aile du nez(figure1 4). L’incision se fait en un temps jusqu’au contact osseux (64).Afin d’éviter les ennuis de cicatrisation à l’angle interne de l’oeil, Labayle (65) propose une ,incision qui part de la bosse frontale et décrit un arc à concavité inféro-externe jusqu’à la racine du nez, puis longe l’arrêté nasale jusqu’à la jonction tiers moyen-tiers inférieur, puis descend le long du bord inférieur de l’os propre jusqu’au repli nasogénien, et ensuite contourne l’insertion alaire (figure 1 5).Selon l’extension tumorale, l’incision paralatéronasale peut être élargie soit vers l’extérieur pour exposer la région orbitomalaire avec le risque de léser les jumeaux faciaux (Leroux-Robert ou Hautant) (figure 1 6), soit vers le haut, en dedans ( Gignoux et gaillard), vers le haut en dehors en prolongeant l’incision de Moure sur l’arcade sourcilière,permettant un abord large du sinus frontal, ou vers le bas par une incision sous-orbitaire permettant un large abord du maxillaire supérieur (Weber et Fergusson)
a-2 voie sous-labiale
– Voie sous labiale de Rouge-Denker
L’abord sous-labial de Rouge-Denker permet l’accès aux cavités nasosinusiennes (mésostructure), aux choanes, à la fosse ptérygomaxillaire et au cavum. Après infiltration de la Xylocaine adrénalinée, on réalise une incision vestibulaire supérieure qui se fait à 1cm du collet dentaire ; l’incision se fait en un seul temps jusqu’au contact osseux. On réalise ensuite une rugination sous-périostée permettant de dégager la face antérieure du sinus maxillaire. Le versant interne de l’orifice piriforme est également ruginé (figure 19).L’ouverture de la cavité sinusienne maxillaire se fait de proche en proche en respectant les apex dentaires et le nerf sous orbitaire.Cette trépanation est élargie à l’orifice piriforme. Cette voie d’abord se fait à os perdu, sans possibilité de volet osseux. La cloison intersinusonasale est réséquée, emportant les cornets inférieurs et moyens. La cloison nasale est luxée dans la fosse nasale controlatérale après décollement sous-périosté et sous-périchondaral (64).Les complications sont les atteintes du nerf sous-orbitaire, avec hypoesthésie ou anesthésie dentaire, névralgie. Les hématomes sous cutanés peuvent être prévenus par une hémostase soigneuse. Les conséquences esthétiques sont les rétractions cutanées liées à la perte osseuse.
– Voie sous labiale bi-vestibulaire et transnasal ou « Degloving »
On réalise une infiltration par de la Xylocaïne® adrénalinée au niveau vestibulaire supérieur, au niveau de la partie cutanée et muqueuse de la pyramide nasale. On débute par une incision sous-labiale dans le vestibule supérieur à 1 cm du collet dentaire et centrée sur le frein de la lèvre, d’une canine à l’autre (figure20). La rugination se fait en sous-périosté ; elle dégage les orifices piriformes, l’épine nasale et la face antérieure des deux sinus maxillaires jusqu’au nerf sous-orbitaire.
b- Les voies d’abord externes et limitées
b-1. La technique de Caldwell-Luc
C’est une intervention radicale justifiée par l’origine de la tumeur dans le sinus
maxillaire.L’accès au sinus maxillaire se fait par la fosse canine avec réalisation d’un volet osseux.Elle est de plus en plus remplacée par la technique de mini Caldwell-Luc.
b-2. La technique de mini Cadwell-Luc ou l’abord de la fosse canine
C’est une technique récemment proposée pour l’abord du sinus maxillaire en vue de limiter les conséquences lourdes de la technique classique de Caldwell-Luc. Utilisée comme complément à la chirurgie endoscopique endonasale pour permettre un bon accès à l’origine de la tumeur avec un contrôle visuel satisfaisant, la mini Caldwell-Luc trouve essentiellement sa place en cas d’implantation de la tumeur à des niveaux difficilement atteints par la chirurgie endoscopique ou en cas de reprise d’une récidive après cette même chirurgie(69,70).Comme son nom l’indique, la mini caldwell-Luc est une approche externe du sinus maxillaire via la fosse canine mais qui diffère de la technique classique par le diamètre Significativement petit de la trépanation osseuse permettant l’introduction d’un endoscope rigide ou flexible, ce qui offre un bon champ de vision du sinus maxillaire et permet de guider les gestes entrepris par voie endoscopique endonasale, parfois, par l’orifice de la fosse canine.
1 . Le sinus maxillaire est exploré à travers la fosse canine.
2. Si la portion antrale ne peut pas être facilement enlevée à travers la méatotomie moyenne, on élargit l’orifice de l’abord de la fosse canine.
3. La portion antrale est retirée sous contrôle visuel via la méatotomle moyenne.
4. Ou via la fosse canine
c- Voie endoscopique
Dans les années 70 et 80 les premières études concernant la prise en charge endoscopique des Pl s’accompagnaient d’un taux élevé de récurrences. Depuis l’utilisation d’endoscopes de plus en plus performants, cette technique opératoire révolutionnaire a permis de faire décroître considérablement le taux de récidive des Pl, voire, pour certains de l’abaisser en dessous de celui observé en cas de chirurgie externe (10).Si dans de nombreuses circonstances l’objectif de la chirurgie endoscopique n’est pas de remplacer l’abord externe mais de compléter celui-ci, dans certaines indications cette approche a su s’imposer, c’est le cas du Pl mais également de l’angiofibrome (72).Les avantages de la chirurgie endoscopique endonasale sont désormais bien connus dans la prise en charge initiale, en permettant le diagnostic précoce de lésions débutantes, elle donne des situations et des rapports anatomiques précis pour les lésions (point de départ,extension etc.) et offre la possibilité de biopsies guidées ; également, en matière de suivi, elle permet la surveillance postopératoire et facilite le dépistage d’une éventuelle récidive.En matière de traitement à visée curative, elle permet de faire l’économie d’une cicatrice cutanée, facteur de morbidité non négligeable compte tenu du terrain des patients concernés par ces pathologies.Schlosser et al. insistent sur l’excellente visualisation de la tumeur et sur le contrôle des zones difficilement accessibles par voie paralatéronasale (jugum sphénoïdal, éthmoïde postérieur).
d- Staging tumoral et stratégie chirurgicale ;
Il n’existe pas de système de classification universel des Pl, plusieurs ont été proposés, établis sur la localisation, la taille et l’extension tumorale. De part son comportement proche de celui des tumeurs malignes, l’utilisation de la classification TNM a été proposée dans un premier temps (76)
T1 Un seul site anatomique intra nasal attient
T2 Deux sites intra nasal adjacents envahis
T3 Extension aux cavités para nasales
T4 Extension tumorale extra nasosinusienne (orbite, rhinopharynx, dure-mère…)
En 2000, Koura a proposé une nouvelle classification, afin d’harmoniser la prise en charge des papillomes inversés. Cette classification est basée sur l’extension tumorale définie en endoscopie, scanner et IRM. Elle tient également compte de la présence d’une tumeur maligne associée.
T1 Tumeur limitée à la cavité nasale
T2 Tumeur limitée au sinus éthmoïdal et/ou à la partie supérieure et médiale du sinus maxillaire
T3 Tumeur atteignant les parois latérale, inférieure, antérieure ou postérieure du sinus maxillaire, le sinus frontal ou le sinus sphénoïde
T4 Tumeur s’étendant au delà des cavités nasosinusiennes ou association à une tumeur maligne. Selon cette dernière classification, bien que les indications ne soient pas standardisées, il est admis par de nombreuses équipes chirurgicales que les tumeurs classées T1 doivent bénéficier d’une chirurgie endoscopique endonasale standard, celles classées T2 une chirurgie endoscopique radicale incluant une maxillectomie médiale.La prise en charge des tumeurs classées T3 ou T4 doit se faire en général par voie externe avec une assistance endoscopique. Pour certains auteurs les tumeurs T3 pourraient être gérées par une approche endoscopie mais uniquement dans des cas bien précis .
– Gestes per-opératoires d’accompagnement
Ils sont souvent utiles pour donner un meilleur accès à la méatotomie et rendre les soins post-opératoires plus simples et moins douloureux. Cela contribue également à réduire le risque de synéchies en élargissant l’entrée du méat moyen. En effet, une pneumatisation du cornet moyen même asymptomatique est systématiquement traitée, une turbinoplastie est préconisée en cas d’hypertrophie turbinale et une éventuelle déviation du septum nasal est corrigée par la pratique d’une septoplastie.
– Les incidents per-opératoires
Les hémorragies per-opératoires par une blessure des artères nasales postéro-latérales en cas de méatotomie inférieure ou par atteinte de l’artère sphéro-palatine en cas de méatotomie moyenne.La blessure du conduit lacrymo-nasal notamment de l’orifice lacrymo-nasal en cas de méatotomie inférieure est plus grave. Un repérage précis, en s’aidant au besoin d’une injection de colorant par l’orifice supérieure des voies lacrymales, permet de l’éviter.La blessure orbitaire est décrite avec la méatotomie moyenne et impose une bonne connaissance des repères chirurgicaux endonasaux. L’atteinte du nerf sous orbitaire en cas d’abord de la fosse canine. Elle est prévenue par le repérage de ce nerf à son emergence.
– Le méchage
Les interventions endonasales sont souvent complétées par un méchage antérieur de contension à visée hémostatique. Il est pratiqué à l’aide de mèches grasses ou de merocèle.Toutefois, le méchage peut s’avérer inutile voire pourvoyeur de synéchies en effet, le déméchage entraine des lésions de la muqueuse nasale évoluant vers la formation de croutes.Une bonne vérification de l’hémostase par le repérage des points de saignement et une coagulation précise permet d’éviter le méchage.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1 . Matériels
2. Méthodes
RESULTATS
I.Epidémiologie
1.L’âge
2.Le sexe
II.Etude clinique
1.Mode de découverte
2.Délai de consultation
3.Les antécédents pathologiques
4.Siège de l’atteinte
5.Les signes fonctionnels
5-1 L’obstruction nasale
5-2 La rhinorrhée
5-3 L’épistaxis
5-4 Autres signes
6.Signes physiques
6-1 Examen ORL
6-2 Examen ophtalmologique
6-3 Examen neurologique
III.Le bilan paraclinique
1.Le bilan biologique
2.les radiographies standards
3.La tomodensitométrie (TDM) nasosinusienne (figure 7)
4.L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) nasosinusienne
IV.Le traitement
V.L’évolution post-opératoire
1.Les suites post- opératoires à court terme et à moyen terme
2.Les suites post-opératoires à long terme
Discussion
I.HYPOTHESES ETIOLOGIQUES
1 . L’Origine allergique ou inflammatoire
2. L’Origine virale
3. L’Origine irritative
II.HISTOLOGIE
1 . Le papillome inversé
2. Les papillomes fungiformes
3. Les papillomes à cellules cylindriques
III.EPIDEMIOLOGIE ET DONNEES CLINIQE
1.Incidence
2.Age et sexe
3.Manifestations cliniques
4.Situation anatomique
5.Evolution
5-1 Extension loco-régionale
5-2 b/Récidive tumorale
5-3 Association et /ou transformation maligne
IV. BILAN PRE THERAPEUTIQUE
1.Clinique
2.Imagerie
2-1 TDM
2-2 IRM
V. TRAITEMENT
1.Traitement chirurgical
1 -1 Instrumentation
1 -2 Techniques opératoires
1 -3 Gestes per-opératoires d’accomapagnement
1 -4 Les incidents per-opératoires;
2.Radiothérapie
2-1 Préparation du malade
2-2 Champ d’irradiation
2-3 indications
CONCLUSION
ANNEXE
I.Rappel anatomique
1.Anatomie chirurgicale
1 -1 Les cavités nasales
1 -2Les cavités sinusiennes
2.Anatomie endoscopique
2-1 Les fosses nasales
2-2Les cavités sinusiennes
3.Anatomie radiologique
3-1 Anatomie radiologique standard
3-2 Anatomie scannographique
3-3 Imagerie par résonance magnétique
3-4 Variantes anatomiques
Fiche d’exploitation
RESUME
BIBLIOGRAPHIE
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