Les outils considérés comme des guides dans la formation du DES de MG

Les outils considérés comme des guides dans la formation du DES de MG

INTRODUCTION:

Les programmes de formation médicale se sont développés dans le but d’améliorer l’enseignement, l’apprentissage, et leur évaluation. L’approche par objectifs (APO), courant très influent depuis une quarantaine d’années en éducation, a permis de clarifier les performances désirées. Mais elle a favorisé un morcellement des apprentissages au détriment d’une construction de représentations plus globales et plus signifiantes du  métier. Depuis une quinzaine d’années les écrits en pédagogie médicale ont fait émerger un nouveau concept :
l’approche par compétences (APC). Cette conception socioconstructiviste est issue de courants multiples et convergents, en lien avec le développement des sciences de l’apprentissage et de leurs applications en éducation . Elle tend à se substituer peu à peu à la conception comportementaliste (ou behavioriste) dont est issue l’APO. Alors que cette dernière est centrée sur l’enseignement, et vise l’acquisition d’un savoir faire, l’APC est centrée sur l’apprentissage et vise l’acquisition d’un savoir-agir. Elle se place ainsi dans une perspective d’évaluation authentique en situation. Il ne s’agit donc plus d’évaluer les connaissances théoriques, mais ce qu’on est capable de faire avec celles-ci en situation authentique. Cela a fait émerger le modèle de « médecin compétent », au détriment de celui de « médecin savant » , ainsi que le modèle de « formateurs facilitateurs des apprentissages » au détriment de celui de « formateurs dispensateurs de savoirs » .
Aujourd’hui, dans la littérature, il n’existe pas de données permettant l’élaboration et la stabilisation d’un modèle d’apprentissage des différentes compétences. Jacques Tardif, ancien professeur en psychologie de l’éducation de l’Université de Montréal , a largement contribué à la mise en œuvre et à l’évaluation de programmes axés sur le développement de compétences. Il a proposé de construire des modèles théoriques à partir de l’expérience professionnelle, puis de valider ces conceptualisations au fur et à mesure de leurs usages auprès de plusieurs groupes d’étudiants. Cette dernière étape nécessite la mise en place d’outils pertinents d’évaluation et d’auto-évaluation, qui pourront servir à la procédure de validation et de certification.

MÉTHODE:

Pour répondre aux objectifs de cette thèse, le choix de la méthode s’est porté sur une étude qualitative par entretiens collectifs semi-directifs (focus group). Sur la période de stage allant de mai à octobre 2016, les enseignants facultaires et animateurs des GEAP ont fait, en début de celui-ci, une présentation brève de la FENCIS. Ils s’adressaient aux internes de MG qui réalisaient leur SASPAS (Stage Ambulatoire en Soins Primaires en autonomie Supervisée) . Ils leur ont suggéré d’utiliser cette fiche de manière facultative en tant que « fiche d’entraînement », en vue des Focus Group (FG).
Elle ne serait utilisée officiellement qu’à partir du semestre suivant, comme fiche d’auto-évaluation et d’évaluation des différents stages du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de MG. Le recrutement s’est fait sur une base de volontariat parmi ces internes . Deux Focus Groups (FG) ont été réalisés vers la fin de leur stage, en date du 16 septembre et du 14 octobre 2016. Ils étaient constitués respectivement de 6 et 7 participants. Les FG se sont déroulés à la Faculté de Médecine d’Angers. Ils ont été animés par deux membres du DMG . Le rôle de l’observateur a été tenu par l’auteur de ce travail . Sa mission était de relever par écrit, les informations relatives aux prises de parole et aux éléments non verbaux ou interactifs constatés lors de l’entretien .
En premier lieu un rappel a été fait sur l’anonymat et la confidentialité des données qui seraient recueillies lors de cet entretien. Les participants ont par la suite répondu par écrit à un questionnaire visant à caractériser l’échantillon (en Annexe IV) .
Afin de permettre une transcription exacte et intégrale à l’issue des entretiens, ils ont bénéficiés d’un enregistrement audio numérique double : à l’aide d’un dictaphone ainsi que du logiciel Audacity téléchargé sur ordinateur portable (en back-up) .

RÉSULTATS:

Les caractéristiques des participants (en Annexe VI):

Les deux FG ont permis de réunir treize internes d’Angers en SASPAS. Ils étaient tous en 6ème semestre de leur DES de MG. La tranche d’âge des participants d’étendait de 27 à 30 ans, avec une moyenne d’âge de 27.8 ans. Ils ont réuni 11 femmes et 2 hommes, soit 84.6% de femmes et 15.4% d’hommes.

 Les données:

L’ensemble des enregistrements comptait deux heures et quarante-cinq minutes d’entretiens, et a abouti à la transcription de cent dix pages de texte rédigé. L’analyse du contenu du verbatim a permis de dégager quatre grands axes, dont trois amenés par le questionnaire initial du guide d’entretien. Ces grands thèmes ont été subdivisés en sous thèmes. Les premier et deuxième axes traitent respectivement des outils pédagogiques fournis par le DMG dans la formation du DES de MG (hors FENCIS) : ceux jugés comme des guides, puis ceux considérés comme des moyens d’évaluation pour mesurer la progression dans l’acquisition des compétences. Le troisième axe décrit l’avis des internes au sujet des descriptifs de la FENCIS, et le quatrième des pistes sur l’utilisation concrète de la FENCIS (par qui/comment/quand).

DISCUSSION:

Principaux résultats:

Les outils pédagogiques fournis par le DMG (hors FENCIS):

Il existe déjà de nombreux outils. Mais la plupart étaient considérés par les internes seulement comme des guides ou des aides à la progression dans leur formation. Ils n’étaient pas vus comme des moyens d’évaluation de leur avancée dans la construction de leurs compétences professionnelles (ou en tout cas pas utilisés comme tels). Dans cette étude on remarque que les internes comptaient surtout sur les échanges avec leurs maîtres de stage (ou leur tuteur), pour avancer dans leur formation. Les internes attachaient plus d’importance à la supervision qu’à l’évaluation, et donc à l’aide que les maîtres de stage pouvaient leur apporter en les orientant dans leur formation. Ces derniers étaient perçus comme des accompagnateurs plus que des évaluateurs.

Les généralités sur les descriptifs des compétences de la FENCIS et de leurs niveaux:

Dans le premier FG dominait un sentiment de perplexité quant à l’utilité de cet outil : l’outil était considéré scolaire, et jugeant. Ils ne souhaitaient plus qu’on leur impose ce type d’outil. Certes ils trouvaient la grille d’évaluation claire et concise, mais ils reprochaient aux descriptifs d’être exhaustifs ou abstraits ce qui impliquait une difficulté d’intégration. Dans le second FG à l’inverse, les items était jugés pertinents quel que soit le stage à évaluer. Ils trouvaient les descriptifs précis, clairs et même nécessaires pour permettre une progression et une évaluation plus objective.

Les descriptifs des niveaux de compétences respectifs:

Les niveaux « novice » : Dans le premier FG, leurs termes étaient considérés trop négatifs, voire dégradants. Dans le second, ce niveau était perçu plutôt comme « débutant ». Les niveaux « compétent » : pour la majorité, leur contenu reflétait, à l’inverse, une perfection inatteignable en tout temps.Les niveaux « intermédiaire » : les participants ont surtout suggéré que soit inclus un curseur pour ajouter des graduations, afin d’être plus représentatif du niveau où se situe l’interne. Cela rendrait l’évaluation plus subtile, et permettrait de donner une meilleure visibilité de l’état de progression.

Critique de la méthode:

 La recherche qualitative et son inconvénient majeur:

Il ne peut y avoir d’extrapolation à la population générale, car l’échantillon n’est pas représentatif.

La méthode par Focus Group:

Ses avantages :

Elle permettait aux participants de s’exprimer librement tout en étant guidés par les questions de la grille d’entretien. La dynamique de groupe quant à elle faisait émerger des idées et des réactions.  Le recrutement s’étant fait auprès des internes en SASPAS au cours des GEAP, la plupart des participants se connaissaient et avaient l’habitude d’échanger entre eux. Cette particularité du groupe a permis à la discussion d’être menée dans un contexte « convivial ».

Ses inconvénients :

• En lien avec l’échantillon:

Seulement 2 FG ont pu être organisés, avec un nombre limité de participants (par manque de volontaires disponibles). Il est difficile d’être certain d’avoir atteint une saturation des données à leur terme. Cela pourrait mettre à mal la validité des résultats de cette étude.  Par ailleurs, la population cible visait ici des internes en fin de parcours de leur DES de MG . Or, l’intérêt et la mise en application de la FENCIS toucherait surtout les internes qui leur succèderaient. Ce choix a tout de même été fait. Il était important d’avoir leur regard pour obtenir une vue d’ensemble sur les outils qu’ils avaient pu utiliser depuis le début de leur internat. Le but était de pouvoir mettre en avant ce que la FENCIS aurait pu leur apporter de plus. Il est vrai, qu’après analyse du contenu du verbatim, l’enthousiasme suscité vis-à-vis de la FENCIS était faible, chez les participants du premier FG. Toutefois cela a permis d’écarter un biais de recrutement, et cela n’a pas empêché d’obtenir de nombreuses informations pertinentes auprès d’eux.

• En lien avec le choix des animateurs :

Pour des raisons de délai, de disponibilité et de faisabilité, les animateurs étaient certes expérimentés, mais faisaient partie du DMG et animaient les GEAP [19]. Pour faire en sorte qu’ils aient une position la plus neutre possible, l’animateur de chaque FG ne côtoyait évidemment pas les participants dans leur GEAP [19]. Malgré cela, leur statut au sein du DMG a pu induire des biais, et influencer les prises de parole ou les réponses fournies par les participants (peur d’être jugés ? désir de donner des réponses justes ?…) Afin de limiter cela, les animateurs avaient précisé au début de chaque séance, que leur rôle n’était pas de porter de jugement . Ils ont précisé qu’au contraire ils souhaitaient des réponses honnêtes (quelles qu’elles soient), tout en rappelant que cela resterait confidentiel.

• En lien avec la méthode :

D’autres biais potentiels doivent être évoqués. On ne peut se défaire de raisons culturelles propres à chacun, en rapport avec sa personnalité. Elles influencent notamment la facilité de la prise de parole (répartition du temps de parole en Annexe VII), l’émission d’idées personnelles, ou encore l’émergence de contradictions au cours des échanges. Cela peut faire perdre l’intérêt du FG : les membres peuvent se conformer à l’opinion de la majorité et non à leur propre opinion, ce qui est difficile à déterminer (consensus réel ou influence ?).
Par ailleurs il s’agit d’une méthode interprétative, et l’analyse (dans cette étude) a été effectuée par une seule et même enquêtrice. Il n’y a donc pas eu de triangulation, ce qui aurait pu renforcer la validité des résultats.

Discussion des résultats:

Le contrat social, le professionnalisme, et les outils pédagogiques Selon la littérature, il existe un contrat social implicite entre la médecine et la société. Cette dernière exige des garanties de compétences en vue de l’attribution des certifications professionnelles. Cela a fait renaître le besoin d’expliciter ce qu’est le professionnalisme médical et les responsabilités qui lui incombent. Mais il existe des difficultés pour évaluer et certifier le niveau de professionnalisme et don c pour construire les programmes d’enseignement adéquats à ces exigences sociétales . Dans cette optique, des démarches ont été entreprises pour l’élaboration de référentiels pédagogiques explicites, soutenues par la CIDMEF (Conférence internationale des doyens des facultés de médecine d’expression française) et par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).

CONCLUSION:

La FENCIS pourrait réunir les avantages de certains des outils fournis par le DMG et avoir plusieurs fonctionnalités, en plus d’être un moyen d’évaluation-notation. Elle pourrait servir de guide personnel pour les internes et les maîtres de stage, y compris hospitaliers, dans la formation de médecine générale. Pour les internes cela leur permettrait de connaître les attentes de la formation de façon précise. Elle pourrait également permettre aux internes de s’autoévaluer, et s’investir de façon individuelle dans leur progression. Pour les maîtres de stage cela leur permettrait d’être informés sur toutes les compétences attendues d’un futur médecin généraliste, et grâce à elle de pouvoir plus facilement repérer les lacunes des internes pour ensuite les aider à progresser. Cela améliorerait les supervisions, et aiderait à une prescription pédagogique pertinente adaptée aux besoins de formation de chacun. La FENCIS pourrait aussi leur servir de trame pour mener leurs entretiens auprès des internes.
Et enfin, elle servirait d’outil d’évaluation plus objective des compétences en fin de chaque stage. Tout cela incluant des échanges, jugés primordiaux, entre les internes et leurs maîtres de stage, qui ont à la fois un rôle d’accompagnateurs et d’évaluateurs dans la formation des internes. Cette étude explore donc des pistes sur l’intérêt que peuvent porter les internes à la FENCIS, pour construire leurs compétences professionnelles. Les résultats de cette étude suggèrent aussi des pistes en vue d’améliorer cet outil. Elles permettraient d’obtenir une meilleure adhésion des internes à l’approche par compétence. Toutefois il est nécessaire que d’autres études viennent compléter ce travail afin de corroborer ou non ces résultats obtenus sur un petit échantillon, et sur une population n’ayant pas vraiment utilisé la FENCIS.

Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODE
RÉSULTATS
A. Les caractéristqiues des participants
B. Les données
C. L’analyse des données
1. Les outils considérés comme des guides dans la formation du DES de MG
1.1. La marguerite
1.2. Le guide d’auto-évaluation
1.3. Les cours de Module A=>D
1.4. Les Groupes d’Echange et d’Analyse des Pratiques (GEAP)
1.5. Le tutorat
1.6. Les échanges avec les maîtres de stage
1.7. Le retour des patients
2. Les moyens pour mesurer la progression dans la formation (hors FENCIS)
2.1. Hors outils fournis par le DMG : Le ressenti par l’expérience
2.2. Parmi les outils fournis par le DMG : les outils papiers utilisés en vue de la
préparation à la validation du DES
3. L’avis des internes sur les niveaux de compétences de la FENCIS et leurs descriptifs
3.1. Les généralités
3.2. Le niveau novice
3.3. Le niveau compétent
3.4. Le niveau intermédiaire
4. L’utilisation de la FENCIS
4.1. L’utilisation effective par les participants
4.2. Les utilisateurs potentiels de la FENCIS
4.3. L’utilisation de la FENCIS lors du bilan de fin de stage
4.4. Les autres circonstances d’utilisation de la FENCIS (hors bilan de fin de stage)
4.5. Autre utilité potentielle de la FENCIS : Evaluer la pédagogie d’un lieu de stage
DISCUSSION
1. Principaux résultats
1.1. Les outils pédagogiques fournis par le DMG (hors FENCIS)
1.2. Les généralités sur les descriptifs des compétences de la FENCIS et de leurs niveaux
1.3. Les descriptifs des niveaux de compétences respectifs
1.4. L’utilisation de la FEENCIS par les internes
1.5. L’utilisation de la FENCIS par les maîtres de stage
1.6. Une utilisation annexe de la FENCIS
2. Critique de la Méthode
2.1. La recherche qualitative et son inconvénient majeur
2.2. La méthode par Focus Group
3. Discussion des résultats
4. Pistes de réflexion
CONCLUSION

Télécharger le rapport complet