Soutenance mémoire
Les fractures des plateaux tibiaux sont représentées par toutes les fractures articulaires de l’extrémité proximale du tibia, à l’exception des fractures de l’éminence intercondylaire (épines tibiales). Il s’agit de fractures articulaires graves qui menacent la stabilité et la mobilité du genou et peuvent compromettre la marche [25]. Elles sont fréquentes en traumatologie routière et professionnelle [17]. La diversité et la complexité des fractures des plateaux tibiaux ont fait proposer plusieurs classifications [21]. Leur pronostic est lié au risque de raideur et surtout de cal vicieux évoluant vers l’arthrose post-traumatique. Les difficultés thérapeutiques sont majorées par l’existence de fragments ostéochondraux enfoncés nécessitant souvent des interventions chirurgicales. Dans notre contexte, l’ostéosynthèse des plateaux tibiaux est souvent différée au-delà de 21 jours soit du fait d’une limitation hospitalière (complications, retard de programmation…), soit du fait d’un retard diagnostique dû au long parcours des malades ou un manque de moyens financiers limitant leur prise en charge adéquate immédiate. C’est la raison pour laquelle nous avons défini comme ostéosynthèse différée, toute intervention faite au-delà de ce délai.
La revue de littérature n’a pas retrouvé de travaux étudiant cet aspect de prise en charge différée de ces fractures. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les résultats anatomo-cliniques et thérapeutiques des ostéosynthèses différées des fractures des plateaux tibiaux. Pour ce faire, nous aborderons dans la première partie l’anatomie descriptive du genou, sa biomécanique, son anatomie pathologique. Le diagnostic des fractures du plateau tibial et les cals vicieux y seront exposés avant d’en établir les modalités thérapeutiques. Dans une seconde partie, nous présenterons nos résultats, nous discuterons avant de conclure et d’émettre quelques recommandations.
GENERALITES
ANATOMIE DESCRIPTIVE DU GENOU
L’articulation du genou est la plus grande articulation synoviale du corps. Il s’agit d’une diarthrose constituée par deux articulations :
➤ L’articulation fémoro-patellaire de type trochléenne et
➤ L’articulation fémoro-tibiale de type condylienne.
Le genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur. C’est une articulation robuste car supportant tout le poids du corps. La richesse des pathologies traumatiques du genou s’explique par un compromis difficile entre une grande mobilité et la nécessité d’une grande stabilité malgré une faible congruence osseuse.
Ostéologie
L’extrémité distale du fémur
Elle est volumineuse et composée de deux condyles reliés en avant par la trochlée et séparés l’un de l’autre en arrière par une échancrure : la fosse intercondylaire.
L’extrémité proximale du tibia
Le tibia est le principal os long de la jambe. Son extrémité proximale (figure 2) est élargie en forme de chapiteau (le plateau tibial) et comporte deux surfaces articulaires (les cavités glénoïdes) séparées par une surface en sablier non articulaire (l’aire intercondylaire).
✓ Les cavités glénoïdes tibiales s’articulent avec les condyles fémoraux. Grossièrement ovalaire, la cavité médiale est plus longue mais moins large et son grand axe est plus oblique en avant et en dehors que la cavité glénoïde latérale dont le grand axe est presque sagittal. Elles sont presque planes : de profil, la cavité glénoïde médiale est un peu concave alors que la cavité latérale est un peu convexe. Sur leur bord axial, elles sont surélevées par deux tubercules (épines tibiales), également recouverts de cartilage sur leur face périphérique.
✓ Ces deux tubercules rétrécissent l’aire intercondylaire en sablier, permettant de décrire deux parties :
✦ une aire antérieure (surface pré-spinale) où s’insèrent les cornes antérieures des ménisques et le ligament croisé antérieur (LCA) ;
✦ une aire postérieure (surface rétrospinale) où s’insèrent les cornes postérieures des ménisques et le ligament croisé postérieur (LCP).
➤ La tubérosité tibiale antérieure (TTA) est une saillie osseuse de forme triangulaire inversée palpable sous la peau où s’insère le ligament patellaire.
➤ L’architecture osseuse des plateaux tibiaux
L’extrémité supérieure du tibia est constituée de plusieurs systèmes trabéculaires entremêlés. La région épiphysaire tibiale proximale ne comporte que des travées horizontales peu adaptées à s’opposer aux forces de pression verticales et obliques. Cette région repose sur une ultra structure constituée de faisceaux lamellaires verticaux, horizontaux et ogivaux partant des corticales interne et externe et s’épanouissant sous les tubérosités (figure 3A).
Les fractures suivent la direction de ces travées dans la majorité des traumatismes .
La patella
C’est le plus volumineux des os sésamoïdes. C’est un os court compris dans l’épaisseur du tendon du quadriceps fémoral. Il présente deux facettes articulaires, médiale et latérale, une base et un sommet donnant insertion au ligament patellaire .
Arthrologie
Les surfaces articulaires
La surface articulaire de la patella : la patella entre en contact avec la trochlée fémorale par une surface articulaire qui occupe les trois quarts supérieurs de sa face postérieure. Cette surface articulaire est recouverte d’une épaisse couche de cartilage.
La surface articulaire des cavités glénoïdales : les cavités glénoïdales sont, parmi les surfaces articulaires, celles où le cartilage de revêtement atteint sa plus grande épaisseur.
La surface intercondylaire (figure 4) : elle est constituée de trois parties à savoir les aires intercondylaires antérieure, centrale et postérieure. L’aire intercondylaire antérieure est composée de la corne antérieure des ménisques (latérale et médiale) et de l’insertion du LCA. L’aire intercondylaire centrale est constituée par le tubercule médial et le tubercule latéral. L’aire intercondylaire postérieure est composée de la corne postérieure des ménisques (médial et latéral) et de l’insertion du LCP.
Les ménisques ou fibro-cartilages semi-lunaires (figure 4) : ils s’interposent entre les condyles fémoraux et les glènes tibiales pour permettre leur concordance. Le médial est en forme de « C » et le latéral en forme de « O ».
Les moyens d’union
La capsule articulaire : elle forme un manchon fibreux fémorotibial interrompu en avant par la patella. Elle est mince et lâche sauf en arrière où elle se renforce en coques condyliennes.
Les moyens de glissement
La membrane synoviale (figure 7) : elle tapisse la face profonde de la capsule articulaire et se réfléchit sur les os depuis la ligne d’insertion de la capsule jusqu’au revêtement cartilagineux. Sur la patella, elle se termine au niveau de la capsule qui borde le cartilage. La synoviale émet de nombreux prolongements parmi lesquels le profond cul-de-sac quadricipital qui remonte au-dessus de l’articulation fémoro-patellaire jusqu’à quatre à cinq centimètres au-dessus du bord supérieur de la patella.
Les bourses séreuses : elles communiquent avec la synoviale. Ce sont le récessus sus poplité et la bourse supra patellaire.
Le paquet adipeux antérieur (graisse de HOFFA) : c’est une masse située en arrière du ligament patellaire et de la partie extra-articulaire de la patella et audessus de l’aire intercondylaire antérieure . Il se prolonge en haut et latéralement en formant les replis alaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. ANATOMIE DESCRIPTIVE DU GENOU
1. Ostéologie
1.1. L’extrémité distale du fémur
1.2. L’extrémité proximale du tibia
1.3. La patella
2. Arthrologie
2.1. Les surfaces articulaires
2.2. Les moyens d’union
2.3. Les moyens de glissement
3. Rapports
4. Vascularisation et innervation
II. BIOMECANIQUE DU GENOU
1. Axes
2. Mouvements du genou
2.1. Dans le plan sagittal
2.2. Dans le plan horizontal
2.3. Dans le plan frontal
2.4. Les autres mouvements
3. Stabilité dynamique du genou
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Circonstances de survenue
2. Mécanismes lésionnels
3. Classifications
3.1. Les lésions élémentaires
3.2. La classification de DUPARC et FICAT
3.3. La classification de SCHATZKER (1968)
4. Lésions associées
4.1. Les lésions cutanées
4.2. Les lésions osseuses
4.3. Les lésions méniscales
4.4. Les lésions ligamentaires
4.5. Les lésions vasculaires
4.6. Les lésions nerveuses
IV. DIAGNOSTIC
1. Examen clinique
1.1. L’interrogatoire
1.2. L’examen physique
2. Examens paracliniques
2.1. Le bilan pré opératoire et des tares
2.2. L’imagerie médicale
3. Evolution et pronostic
3.1. L’évolution
3.1.1. Les éléments de surveillance
3.1.2. Les modalités évolutives
3.2. Le pronostic
V. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et méthodes
3. La voie antérieure médiane
4. La voie latérale interne dite de GERNEZ interne
5. La voie latérale externe dite de GERNEZ externe
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
2. Méthodes
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. La répartition des patients selon les circonstances de survenue
1.2. La répartition des patients selon le mécanisme
1.3. La répartition des patients selon le côté atteint
1.4. La répartition des patients selon le degré d’autonomie
1.5. La répartition des patients selon les lésions radiologiques initiales
2. Aspects thérapeutiques
2.1. La répartition des patients selon la voie d’abord
2.2. La répartition des patients selon le geste chirurgical
3. Aspects évolutifs
3.1. La répartition des patients selon les résultats fonctionnels
3.2. La répartition des patients selon les résultats anatomiques
3.3. La répartition des patients selon les complications
III. DISCUSSION
1. Aspects diagnostiques
2. Aspects thérapeutiques
3. Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
