Soutenance mémoire
Madagascar, comme la plupart des pays en développement, accuse un taux de mortalité maternelle encore inacceptable, estimée à 488 décès maternels pour 100000 naissances vivantes lors de l’Enquête Nationale Démographique et Sanitaire de 1997. Le décès maternel se définit comme le décès d’une femme survenant pendant la grossesse ou dans les 42 jours après l’interruption de la grossesse ou de l’accouchement, quelle que soit la durée ou le site de la grossesse, hormis toute cause accidentelle ou fortuite. Les causes obstétricales directes telles entre autres les hémorragies, les infections et l’avortement provoqué contribuent en majorité à ces décès. Si les statistiques mondiales rapportent, dans les pays en voie de développement, 20% des décès dus aux avortements, les statistiques hospitalières de la Maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Befelatanana à Antananarivo, la capitale du pays, retrouvent en 1998 le pourcentage de 42,6% des décès maternels des suites d’un avortement. Ces données rendent compte de la gravité du problème d’autant plus que les prises en charge sont de disponibilité variable selon le niveau de structures sanitaires considéré. A Madagascar, l’avortement est illégal. Le Code Pénal en son article 317 punit de peines allant de 6 mois à 5 ans l’avortement provoqué par un tiers, l’avortement pratiqué par la femme elle-même, et l’administration des pratiques abortives, conseils et indications relatifs à l’avortement. L’avortement thérapeutique quant à lui, est régi par de règles strictes. Le Code de Déontologie Médicale, pour sa part, en son Chapitre III- Livre II- Titre IV, note qu’il est « du devoir du médecin de prévenir et de prendre en charge les complications liées aux grossesses non désirées ». Les avortements spontanés posent des problèmes thérapeutiques relevant de facteurs déclenchants connus ou pouvant être prévenus. En cas d’avortement provoqué, du fait de l’illégalité du geste, l’efficacité et la rapidité de la prise en charge se heurtent aux nombreux non-dits de la part de la patiente. L’issue fatale est en relation avec la multiplicité des procédés abortifs, la «compétence » variable des avorteurs ainsi qu’avec la survenue inévitable des complications.
RAPPEL ANATOMIQUE
L’appareil génital féminin est constitué par :
– les organes génitaux externes,
– les organes génitaux internes.
Les organes génitaux externes
Les organes génitaux externes comprennent :
– la vulve,
– les bulbes vestibulaires,
– et les orifices glandulaires.
La vulve :
Elle est formée par :
– les grandes lèvres constituées de tissu graisseux et quelques faisceaux musculaires allant de la région pubienne jusqu’au périnée ;
– les petites lèvres constituées en dedans des grandes lèvres. Elles se rejoignent en haut et couvrent le clitoris en haut et l’orifice urétral en bas. Les petites lèvres sont très vascularisées.
Les bulbes vestibulaires :
Ils sont constitués en bas et en arrière des petites lèvres. Chez la femme vierge, ce vestibule est barré d’un diaphragme fibreux appelé hymen .
Les orifices glandulaires :
Ils s’ouvrent de chaque côté des petites lèvres.
Les organes génitaux internes
Les organes génitaux internes comprennent :
– le vagin,
– l’utérus,
– et les annexes.
Le vagin :
C’est un canal qui réunit le muscle de tanche à la vulve. Il est allongé dans le sens antéro-posterieur, concave en avant et mesure 7-10 cm. En avant et en haut, le vagin répond à la base de la vessie et de l’urètre par l’intermédiaire du cul de sac péritonéal de Douglas inter-vagino-rectal, se termine dans sa position pelvienne par le cul de sac latéral, répondant à la base du ligament large. C’est un organe fragile prédisposé aux ulcérations et sujet aux infections.
L’utérus :
C’est un muscle creux, ovoïde situé dans le petit bassin se dirigeant de bas en haut et aplati d’avant en arrière, recouvert extérieurement et dans son tiers supérieur par le péritoine . L’utérus présente une cavité centrale : la cavité utérine recouverte d’une muqueuse ou endomètre, soumise à des transformations cycliques au cours de la vie génitale de la femme.
Les annexes :
Elles sont constituées par les trompes et les ovaires.
– Les trompes sont des conduits musculaires pairs et symétriques, situées de part et d’autre de l’utérus.
– C’est la partie interstitielle de la trompe qui constitue la voie de communication entre la lumière tubaire et la cavité utérine. Les trompes sont reliées aux ovaires par les ligaments tubo-ovariens.
– Les ovaires sont les glandes génitales féminines et sont situées dans la cavité abdominale. L’ovaire a la forme d’une grosse amande. Il est recouvert par le mésovarium, péritoine par lequel cheminent les vaisseaux et les nerfs de l’ovaire. Ce mésovarium unit le hile de l’ovaire au repli postérieur du ligament large.
DEFINITIONS
La grossesse
La grossesse fait suite à une série d’événements qui sont la fécondation, la nidation, la croissance de l’embryon puis du fœtus et qui se termine par la naissance de l’enfant. Elle dure 270-280 jours soit 39-41 semaines d’aménorrhée. La progestérone, hormone sécrétée par le corps jaune, est indispensable au développement et au maintien initial de la grossesse. La grossesse est considérée comme un état physiologique sain et est source de joie dans la famille. La majorité des grossesses se déroule sans problèmes et peu de femmes se rendent compte qu’une grossesse peut constituer un risque potentiel pour leur santé.
Les avortements
On entend par « avortement » ou « fausse-couche » toute expulsion du fœtus avant le 180ème jour de la date présumée légale de viabilité fœtale. Selon leurs étiologies on distingue :
– les avortements spontanés,
– les avortements provoqués.
L’avortement spontané ou Fausse Couche Spontanée(FCS)
Définition
C’est l’interruption de la grossesse entre la nidation, période qui correspond à l’implantation de l’œuf au niveau de l’endomètre (7-8 jours après la fécondation) et la 21ème semaine d’aménorrhée (SA) révolue de vie intra-utérine. Suivant l’âge gestationnel, on distingue :
– l’avortement ovulaire : de la conception jusqu’à la 7ème SA,
– l’avortement embryonnaire : entre la 8ème et 15ème SA,
– l’avortement fœtal : entre la 16ème et 21ème SA révolue.
Les fausses couches spontanées surviennent en dehors de toute intervention volontaire, et forment un groupe hétérogène à étiologies diverses.
Etiologies
Les anomalies génétiques
Les anomalies génétiques concernent l’embryon lui-même. Il s’agit soit d’anomalies chromosomiques (7) soit d’anomalies du caryotype (8). Selon HERTIG (9), la moitié des embryons au stade de préimplantation est morphologiquement anormale. Plus tard, un tiers présentera des anomalies peu compatibles avec le développement.
Les anomalies utérines
Les avortements par anomalies utérines sont souvent les expulsions du second trimestre, précédées de contractions d’où la description par certains auteurs de « minitravail » (10).
Parmi ces anomalies utérines, on peut citer :
– les anomalies utérines congénitales( utérus bicorne, utérus unicorne, utérus cloisonné),
– les synéchies utérines,
– l’utérus fibromateux,
– les béances cervico-isthmiques,
– l’utérus du syndrome du diéthylstilboestrol (syndrome de DES) avec aspect en T et hypoplasie.
Les avortements d’origine normale
Ils surviennent soit :
– par déficit lutéal, le corps jaune étant nécessaire pour l’implantation et le maintien de la grossesse (11),
– par anomalie de la sécrétion du col : une hypersécrétion de LH en phase folliculaire s’accompagne d’un taux important de stérilité et d’avortements : 65% d’avortements contre 12% si cette sécrétion est normale (12).
– par anomalies thyroïdiennes.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
RAPPELS ET DEFINITIONS
I.1. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1.1. Les organes génitaux externes
I.1.2. Les organes génitaux internes
I.2. DEFINITIONS
I.2.1. La grossesse
I.2.2. Les avortements
A. Les avortements spontanés
a. Définition
b. Etiologies
B. Les avortements provoqués
a. Définition
b. Etiologies
b.1. Les manœuvres abortives directes
b.2. Les manœuvres abortives indirectes
c. Les complications
c.1. Les complications précoces et leurs résolutions
c.1.1. Les complications vaginales et utérines
c.1.2. Les complications péri-utérines
c.1.3. Les complications générales
c.2. Les complications tardives et les séquelles
c.2.1. Les lésions inflammatoires chroniques résiduelles
c.2.2. Les troubles gynécologiques et obstétricaux
c.2.3.. Les troubles psychiques
C. Les avortements thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE ETUDE PROPREMENT DITE
II.1. CADRE D’ETUDE
II.1.1. Présentation de la maternité de Befelatanana
II.1.2. Objectifs généraux et spécifiques
II.1.3. Matériels et méthodes
a. Critères d’inclusion
b. Critères d’exclusion
II.2. LES DIFFERENTES METHODES DE PRISE EN CHARGE DES AVORTEMENTS INCOMPLETS
II.2.1. L’aspiration manuelle intra-utérine
II.2.2. La méthode de la dilatation – curetage
II.3. NOS RESULTATS AVEC NOS COMMENTAIRES
II.3.1. Le profil socio-démographiques des patientes
II.3.2. Répartition des patientes selon leur histoire reproductive
II.3.3. Répartition des patientes selon leur connaissance de la planification familiale
II.3.4. Comparaison des prestations entre l’AMIU et la dilatation curetage
TROISIEME PARTIE
NOS SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
