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Préparation du malade
Il n’y a pas de préparation particulière. En situation d’urgence aucune préparation colique n’est requise et aucun remplissage afin de déceler les éventuelles stases coliques [85].
Protocole
L’examen sera réalisé sur un patient hémodynamiquement stable.
sans injection
Il constitue le premier temps de l’examen. Il s’agit d’une acquisition volumique millimétrique spontanée centrée sur l’abdomen permettant de mettre en évidence une hyperdensité spontanée (calcifications, hématome) [14].
Il peut constituer la seule étape en cas d’insuffisance rénale ou de contre-indication à l’injection iodée« allergie… » [87].
Selon l’appareil disponible, l’épaisseur des coupes d’acquisitions varie entre 1 et 5mm avec des reconstructions variant également entre 1,5 et 5mm.
Injection de contraste iodée
C’est le deuxième temps de l’examen. Cette injection va permettre de rehausser et donc d’analyser l’ensemble des structures vasculaires mais également tous les organes perfusés à la recherche d’une anomalie de perfusion ou d’une anomalie focale traduisant la présence d’une pathologie.
Acquisition au temps artériel
L’injection de contraste iodé (1,5-2,5ml/kg), avec un débit de 3 à 4 ml/s à une concentration de (300-350g/l) est essentielle pour permettre une bonne analyse des structures vasculaires. Une acquisition au temps artériel (25-30sec) n’est effectuée qu’en cas d’hémorragie digestive ou de suspicion de lésions vasculaires ou ischémiques.
Acquisition au temps portal ou tardif
Le troisième temps de l’acquisition qui correspond à l’opacification de l’ensemble des structures vasculaires artérielles et veineuses ainsi que du parenchyme des différents organes est obtenu 70 et 90s après injection de contraste [10].
Un seul passage est généralement suffisant, les acquisitions plus tardives à 3-10minutes sont exceptionnelles. Il est possible également de réaliser des acquisitions positionnelles en procubitus ou en décubitus latéral pour mobiliser le liquide et les composés endoluminaux [85].
Déroulement de l’examen
Le patient est en décubitus dorsal, les bras placés derrière la tête après avoir enlevé tout objet métallique et éliminer toute contre-indication. Une apnée inspiratoire est nécessaire pour éviter tout artéfact et/ou volume partiel.
Radio-anatomie
Pour interpréter un scanner, il faut connaître parfaitement l’anatomie en coupes et l’aspect normal des différents organes pour en rechercher un éventuel aspect pathologique.
• Intestin grêle : les anses intestinales apparaissent comme une image en sandwich lorsqu’elles sont analysées en coupes coronales ou longitudinales et réalisent des aspects en cible sur les coupes axiales ou transversales (figure 3). A jeun, le calibre des anses est inférieur à 20mm avec un contenu liquide faible et varie entre 25 et 30mm en cas de distension liquidienne par absorption ou entéroclyse (figure 4).
Calibre colique (figure 5): son diamètre est plus variable avec un maximum de 9cm pour le caecum et de 6cm pour le colon transverse. L’épaisseur pariétale est inférieure à 3 mm ou 4 mm sur une anse distendue. Une épaisseur pariétale supérieure à 10 mm peut être normale sur une anse collabée. A l’inverse, cette épaisseur peut devenir virtuelle lors d’une distension importante avec l’air au scanner. La paroi digestive a des contours nets bien différenciés de la graisse péri-intestinale. La densité pariétale est homogène de type tissulaire sans couches identifiables. Après injection iodée, le rehaussement est souvent homogène au temps parenchymateux et les différentes couches intestinales ne sont pas toujours différenciables. Parfois il est possible d’obtenir un rehaussement plus net de la muqueuse et des musculeuses par rapport à la sous-muqueuse, constituant un aspect en halo. Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes intracoliques correspondent à des matières.
Ganglions mésentériques : sont rarement visibles. Leur taille, selon leur plus petit axe, est toujours inférieure à8 mm et leur nombre inférieur à 5 par segment intestinal. Ils ont une forme arrondie ou ovalaire.
Cavite péritonéale: il n’y a pas de liquide dans la cavité péritonéale, la graisse péritonéale est homogène, de densité négative au scanner. Elle est tapissée par des feuillets péritonéaux.
Résultats pathologiques
Quatre éléments sémiologiques peuvent se modifier simultanément ou indépendamment lorsqu’un processus pathologique touche le tube digestif : le contenu et le calibre du tube digestif, la paroi digestive, l’environnement péri digestif et enfin la composante vasculaire.
CALIBRE DIGESTIF: le calibre digestif peut augmenter avec souvent un accroissement du volume du contenu, bien identifié surtout lorsqu’il est liquidien. L’existence d’une variation brutale dans le calibre digestif facilite l’identification. Avec les techniques d’hyper réplétion, la distinction est plus aléatoire puisque la technique provoque une sur-distension du tube digestif. La diminution du calibre digestif est plus souvent difficile à apprécier en l’absence d’autres signes associés : dilatation en amont, rehaussement après contraste.
PAROI DIGESTIF : c’est l’analyse de la paroi digestive qui a le plus bénéficié ces dernières années de l’imagerie en coupe. Le premier élément sémiologique qui doit être analysé, c’est l’épaisseur avec, bien sûr, essentiellement son augmentation. La diminution d’épaisseur est souvent difficile à apprécier et surtout à affirmer comme pathologique, surtout si c’est le seul signe anormal. il faut également apprécier d’autres éléments en plus de l’épaississement : son importance, son caractère progressif ou abrupt, son extension dans le sens axial et dans le sens longitudinal, son caractère régulier ou irrégulier, symétrique ou asymétrique, circonférentiel ou non. Cet épaississement pariétal digestif peut conserver la différenciation en couches ou au contraire la faire disparaitre. Cette notion peut exister sans que la paroi s’épaississe. Il en est de même pour la modification de l’aspect d’une ou plusieurs couches comme le changement de densité. Ces anomalies peuvent être amplifiées ou estompées par l’injection de produit de contraste qui peut faire apparaitre, sur un segment pathologique digestif, un net rehaussement en cible alors qu’à l’état normal, la distinction des couches pariétales n’existe pratiquement pas.
ENVIRONNEMENT DIGESTIF : presque sur toute sa répartition, le tube digestif est entouré de tissu graisseux qui est facilement identifiable avec les méthodes d’imagerie en coupes. La modification de l’aspect de ce tissu graisseux est importante à déceler car elle peut signaler une atteinte non digestive, un processus extra digestif s’étendant à celui-ci et enfin une pathologie purement digestive.
COMPOSANTE VASCULAIRE : la composante vasculaire est surtout évaluée par l’injection de contraste intraveineux. Ce rehaussement ou son absence peut être global ou sélectif concernant toutes les couches pariétales ou uniquement certaines.
Ces différents éléments sémiologiques permettent donc une analyse complète et dynamique de toute la paroi digestive, ainsi que de son environnement. Cette analyse est localisée mais également globale concernant l’estomac, le duodénum, l’intestin grêle et le recto colon [85].
Sémiologie élémentaire
La zone transitionnelle (figure 6): une zone de transition correspond à un changement de calibre brutal, entre une anse dilatée et une portion plate. La visualisation de la zone de transition sur le scanner permet de définir la localisation de l’occlusion et aide à trouver l’étiologie de celle-ci [99].
La zone transitionnelle est brutale (signe du bec) [10].
Le diagnostic tomodensitométrique d’une occlusion est plus difficile quand la zone de transition est progressive. Elle serait plus évidente à objectiver en utilisant la visualisation des images en mode ciné à la console. Dans les cas équivoques, en particulier quand le colon droit est distendu et rempli de liquide associé à un côlon distal de calibre normal, il faut s’attacher à refaire des coupes jointives dans la région colique angulaire droite pour rechercher une lésion obstructive avant de porter à tort le diagnostic d’iléus [55].
Le signe du bec (figure 07): c’est une diminution rapidement progressive du calibre intestinal avec aspect d’effilement au niveau du site de torsion. Ce signe définit la forme de la zone transitionnelle, comme progressive et fusiforme de l’anse dilatée vers l’anse plate. Il est le plus souvent retrouvé dans les occlusions sur brides en opposition aux occlusions sur simple adhérence [07].
Le signe du tourbillon (figure 08): c’est l’enroulement mésentérique autour d’un point fixe, visible si le plan de coupe est perpendiculaire à l’axe de rotation avec aspect étiré et enroulé des méso et des vaisseaux mésentériques qui convergent vers un point central, en association avec les anses [19]. La graisse mésentérique et les vaisseaux du mésentère forment un tourbillon, ce signe est retrouvé dans les occlusions associées à un volvulus [99].
Signe du fèces (figure 09): c’est une image de granité « fécaloïde » dans la lumière du grêle due à un ralentissement du transit, une pullulation bactérienne avec digestion incomplète et une résorption d’eau [19]. Il correspond à la présence de bulles de gaz mélangées avec des matières stercorales solides dans une anse grêle dilatée (>25mm).
Le signe du fèces peut être observé dans l’anse d’amont d’une occlusion simple (signe du feces «localisateur» type 1), mais aussi être observé au sein de l’anse incarcérée (signe du feces «enfermé» de type 2) [99].
Diagnostic topographique
La deuxième étape est d’approcher le diagnostic topographique de siège de l’obstacle par le bilan de l’état de distension des segments digestifs facilement identifiables. Un colon gauche plat correspondra à un obstacle angulaire gauche ou plus en amont, un caecum plat correspondra à un obstacle sur le grêle. Dans le cas d’anses grêles distales (juxtacaecales et/ou pelviennes) plates, il s’agira d’une occlusion grêlique haute [55].
Diagnostic du mécanisme lésionnel
La troisième étape consiste à la recherche de la zone transitionnelle et à déterminer le mécanisme lésionnel. Le diagnostic d’occlusion mécanique associe des anses intestinales plates et dilatées avec un niveau jonctionnel. L’iléus se définit comme une dilatation globale et diffuse de l’intestin grêle avec distension gazeuse ou liquidienne du colon sans zone transitionnelle visible. Le repérage de la zone transitionnelle est un élément décisif pour éliminer un iléus fonctionnel.
Les occlusions fonctionnelles
Elles relèvent d’une altération de la motricité intestinale d’origine locale ou générale, de cause réflexe ou inflammatoire, qui aboutit à une paralysie. Il se caractérise par une forte prédominance des images gazeuses par rapport aux images hydro-aériques, par le caractère modéré de la dilatation intestinale, et surtout par le caractère global de l’occlusion qui intéresse, sans niveau de changement de calibre, le grêle en totalité et le colon. La topographie et le caractère segmentaire de la stase gazeuse sur le grêle orientent parfois sur la pathologie primitive : on parle d’anse sentinelle [14].
Les occlusions par obstruction ou par strangulation :
Selon leur mécanisme, on distingue les occlusions mécaniques par obstruction et les occlusions mécaniques par strangulation. Elle se traduit en tomodensitométrie par :
un épaississement de la paroi digestive supérieur à 3mm au niveau d’une anse dilatée avec signe de la cible ou du halo ;
l’amincissement pariétal à moins de 1mm lui donnant un aspect virtuel ;
le défaut de rehaussement pariétal de la zone pathologique ;
une hyperdensité spontanée de la paroi intestinale sur le passage sans injection ;
la congestion du mésentère, affirmée par la dilatation des petits vaisseaux mésentériques avec un trajet sinueux qui sont mieux visibles au sein de la graisse mésentérique dont la transparence est diminuée ;
un épanchement mésentérique localisé ;
une pneumatose pariétale ;
une thrombose mésentérique ou une aéroportie [28];
Invaginations intestinales aigues
L’invagination, sous l’effet du péristaltisme, d’un segment intestinal dans celui situé en aval est un mécanisme particulier associant à la fois une obstruction et des risques d’ischémie et de nécrose [19]. Les signes TDM sont:
Une distension intestinale en amont d’un niveau transitionnel.
Le niveau transitionnel correspond au boudin d’invagination : masse tissulaire en cible occupant la lumière intestinale et correspondant à l’anse invaginée dont la paroi est oedématiée. Les multiples anneaux concentriques spontanément hyper et hypo denses forment le corps de l’invagination.
Une image en croissant excentré et graisseux qui correspond au mésentère contenu dans le corps de l’invagination, parcouru par des vaisseaux.
– Une lésion primitive qui est parfois visible au sein du boudin d’invagination. Les tumeurs qui se compliquent le plus souvent d’invagination sont celle qui n’infiltre pas le mésentère.
-Des complications avec risque ischémique par strangulation du pédicule vasculaire [67].
Diagnostic étiologique :
Les occlusions mécaniques gastroduodénales
Les occlusions gastroduodénales ne représentent que 1 à 5% de l’ensemble des occlusions intestinales. Leur traduction clinique est variable, selon que le processus pathologique en cause est inflammatoire aigu ou chronique fibreux [64]. Elles ont en commun une stase gastrique isolée et des vomissements fétides [28]. La discussion diagnostique sera faite sur des bases anatomiques du ou des segments intestinaux concernés en précisant, grâce à l’imagerie en coupe, si l’atteinte sténosante parait être extrinsèque, pariétale ou endoluminale.
Les occlusions gastroduodénales d’origines extrinsèques :
Les complications occlusives aigues par malformations gastriques :
Les principales causes de malpositions gastriques sont surtout les volumineuses hernies hiatales par glissement ou par roulement et les hernies diaphragmatiques gauches généralement post-traumatiques [64].
Le volvulus gastrique est constitué par une torsion de l’estomac totale (torsion supérieure à 180°) ou partielle. Si le volvulus se fait selon l’axe longitudinal passant par le cardia et le pylore, c’est un volvulus organoaxial avec une petite courbure droite et une petite courbure à gauche. S’il se fait selon un axe transversal, c’est un volvulus mésentéricoaxial avec un cardia devenant inférieur par rapport au pylore, l’estomac se vidangeant par le haut. Le volvulus total est rare, favorisé par l’absence d’accolement du mésogastre postérieur (ligament gastrophrénique) [28].
L’ASP montre un estomac distendu, contenant du liquide et du gaz, le plus souvent déplacé vers le haut et la gauche, avec élévation de la coupole diaphragmatique homolatérale. La TDM pose le diagnostic positif et recherche des complications pariétales [27].
Le syndrome de la pince mésentérique :
Le syndrome de la pince mésentérique s’accompagner d’une obstruction aigue complète du troisième duodénum par la racine du mésentère dans laquelle se trouve le segment tronculaire proximal de l’artère mésentérique supérieure. Il est favorisé par l’immobilisation ou l’alitement post-opératoire chez des sujets jeunes, maigres et hyperlordotiques. Le scanner avec acquisition hélicoïdale met en évidence un défilé aortomésentèrique anormalement étroit [28].
Les occlusions gastroduodénales d’origines pariétales :
Les lésions sténosantes malignes pariétales :
La principale tumeur maligne responsable d’obstruction gastroduodénale est l’adénocarcinome gastrique et/ou duodénal ou de propagation à l’estomac et/ou duodénum de lésions tumorales de voisinage (adénocarcinome ductal du pancréas, cancer de la vésicule biliaire etc…)[64].
Les lésions sténosantes pariétales non tumorales localisées :
• Les pancréatites paraduodénales : (pancréatites du sillon) ce sont des dystrophies kystiques sur pancréas aberrant de la paroi duodénale [64].
• La maladie ulcéreuse duodénale : elle est responsable de la sténose difficile à distinguer de la gastroparèsie [64].
• La pancréatite annulaire: le pancréas annulaire est une malformation congénitale liée à une anomalie de rotation du bourgeon pancréatique ventral à la 5éme semaine de développement, qui entraine la formation d’un anneau de pancréatique entourant le deuxième duodénum, plus ou moins incorporé à la paroi de celui-ci. La TDM peut montrer un ilot de parenchyme pancréatique normal à droite du 2éme duodénum l’encerclant complétement ou partiellement [54].
• La sténose hypertrophique du pylore de l’adulte : entité clinique et radiologique très rare [64].
Les lésions sténosantes pariétales non tumorales étendues :
Les atteintes inflammatoires pariétales aigues ou subaigües à l’origine d’épaississements oedémateux et/ou hématiques du duodénum comme le purpura rhumatoïde, le lupus érythémateux diffus, la gastroentérite à éosinophiles peuvent être responsables d’occlusions intestinales hautes [64].
Les occlusions gastroduodénales de causes endoluminales :
Les occlusions par obstacle endoluminal :
• Le syndrome de Bouveret : représente une complication rare de la cholécystite lithiasique chronique (< 1%). Il correspond à une migration, au travers d’une fistule biliodigestive, d’un gros calcul vésiculaire (> 2,5 cm), qui vient s’enclaver au niveau intestinal pour provoquer un syndrome occlusif mécanique. L’impaction lithiasique peut se faire à tous les niveaux du tube digestif : duodénum (syndrome de Bouveret), grêle (iléus biliaire classique) ou colique (iléus biliaire colique).[27]
• Le lipome duodénal
• Un polype adénomateux antral
• Un bézoard duodénal
Les occlusions gastroduodénales par invagination.
Après une chirurgie gastrique ou gastroduodénale mutilante (gastrectomie partielle avec anastomose gastroduodénale, duodénopancréatectomie céphalique), on peut observer des invaginations intra gastriques de l’anse afférente. Par contre, l’intussusception duodénale est rare sauf en cas de présence d’une lésion polypoïdeendoluminale pédiculée [64].
Les occlusions mécaniques du grêle
La discussion diagnostique sera faite sur des bases anatomiques du ou des segments intestinaux concernés en précisant, grâce à l’imagerie en coupe, si l’atteinte sténosante parait être extrinsèque, pariétale ou endoluminale.
Les causes endoluminales :
les corps étrangers : Ce sont généralement des sub-occlusions avec épisodes itératifs d’acutisation.[64]
• L’iléus biliaire : il représente la plus fréquente des occlusions intestinales aigues du grêle par obstruction endoluminale) [64]. Il siège à 70% au niveau de l’iléon terminal. La TDM mettra en évidence la triade de Rigler qui associe une occlusion de type mécanique du grêle, une aérobilie et un calcul ectopique enclavé dans la lumière digestive [27].
• Les parasitoses : l’Ascaris lumbricoides est le plus fréquent, l’iléon terminal étant le siège le plus souvent de l’obstruction par un agglomérat de vers, avec inflammation et épaississement de la paroi intestinale associée [28]. Au scanner, on a des images pseudo-tubulaires agglomérées dans la lumière intestinale et un épaississement pariétal inflammatoire réactionnel [27].
• Le bézoard est une concrétion diverse qui se forme dans l’estomac : phytobézoards (la concrétion est formée de fibres alimentaires non digérées), trichobézoards (la concrétion est formée de cheveux ou poils ingérés). Il représente une cause rare d’occlusion mécanique de l’intestin grêle. Le bézoard se forme le plus souvent au niveau de l’estomac, se fragmente et migre dans l’intestin grêle pour causer une occlusion.
Le scanner permet de constater le syndrome occlusif mécanique du grêle avec des anses dilatées, en amont d’un syndrome jonctionnel qui est identifié dans (83 %) et se caractérise par la présence d’une formation ovoïde endoluminale « moulée » par les parois intestinales. Ce processus occupant est de taille variable, allant de 3 à 8 cm, et présente une densité mixte aérique et tissulaire. Cette densité est analogue à celle du granité stercoral. Les principales causes incriminées dans la migration des bézoard sont les chirurgies gastroduodénales (gastrectrectomie avec anastomose gastrotroduodénale), le diabète et l’hypothyroïdie par stase gastrique et ralentissement du transit intestinal [28].
Obstacle endoluminal calcifié :
L’obstacle endoluminal calcifié (coprolithe, entérolithe ou stercolithe) correspond à une concrétion dure qui se forme dans les matières fécales (pierre intestinale ou fossile).[54] Lorsque le stercolithe vient se loger dans l’appendice on parle de stercolithe appendiculaire. On retrouve leur origine dans les diverticules intestinaux de grande taille (diverticule de meckel) [64].
les corps étrangers déglutis :
Ils sont d’origine alimentaire généralement volumineux et à composante hydrophile (fruits secs, gros noyaux ingérés, fruits et légumes) [64].
Les corps étrangers ingérés pointus ou coupants
Les corps étrangers ingérés pointus (épingles, aiguilles, cure-dents, etc.) ou coupants (lames de couteau, blister de médicaments, etc.) peuvent par les blessures qu’ils occasionnent dans la paroi intestinale, entrainer une péritonite localisée dont la traduction clinique peut être un syndrome occlusif avec une distension modérée des anses d’amont.
les invaginations intestinales aigues :
Elles représentent une cause non exceptionnelle d’occlusion aigue du grêle. Le scanner permet de faire le diagnostic en mettant en évidence une masse de densité tissulaire correspondant à la paroi œdémateuse de l’anse invaginée, accompagnée d’une image en croissant excentrée de densité graisseuse, correspondant au mésentère. La paroi invaginée est parfois séparée de la paroi intestinale par de l’air ou du produit de contraste (coil-springsign).
Le scanner permet parfois d’identifier la lésion causale et d’apprécier la distension des anses intestinales d’amont. C’est donc la méthode d’exploration idéale. Si l’intussusception se complique d’une souffrance ischémique par strangulation du pédicule vasculaire, l’épaississement œdémateux des parois et de la portion invaginée du mésentère transforme l’image initiale en une masse à contenu homogène, réniforme, constituant un signe de gravité et d’indication chirurgicale [28].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. GENERALITES
2. Rappel anatomique
2.1. Intestin grêle
2.2. Colon
2.4 Vascularisation
2.5 Innervation
3. Physiopathologie
3.1 Perturbations locales
3.2 Perturbations générales
4. Diagnostic positif
4.1. Circonstances de découverte
4.2 Examen clinique
4.3 biologie
5. Le Scanner
5.1 Technique d’examen
5.1.1 Préparation du malade
5.1.2 Protocole
5.1.2.1 sans injection
5.1.2.2 Injection de contraste iodée
5.1.3 Déroulement de l’examen
5.2 Radio-anatomie
5.3 Résultats pathologiques
5.3.1 Sémiologie élémentaire
5.3.2. Pathologies
5.3.2.1. Diagnostic positif
5.3.2.3 Diagnostic du mécanisme lésionnel
5.3.2.3.1. Les occlusions fonctionnelles :
5.3.2.3.2 Les occlusions par obstruction ou par strangulation :
5.3.2.3.3 Invaginations intestinales aigues :
5.3.3Diagnostic étiologique :
5.3.3.1. Les occlusions mécaniques gastroduodénales
5.3.3.1.1. Les occlusions gastroduodénales d’origines extrinsèques :
5.3.3.1.2. Les occlusions gastroduodénales d’origines pariétales :
5.3.3.1.3. Les occlusions gastroduodénales de causes endoluminales :
5.3.3.2 Les occlusions mécaniques du grêle
5.3.3.2.1 Les causes endoluminales :
5.3.3.2.2 les causes pariétales :
5.3.3.2.3. Les causes exoluminales
5.3.3. Les occlusions mécaniques du colon
5.3.3.1 Les occlusions recto-coliques d’origine extrinsèque
5.3.3.2 Les occlusions recto-coliques d’origine pariètales
5.3.3.3. Les occlusions recto-coliques par obstacle endoluminal
5.3.3.3.1 Les corps étrangers :
5.3.3.3.2. Les occlusions coliques par invagination
5.3.4. Occlusions fonctionnelles
5.3.4.1 Les occlusions fonctionnelles gastroduodénales
5.3.4.2 Les occlusions fonctionnelles du grêle
5.3.4.2 Les occlusions fonctionnelles du colon.[65]
5.3.4.2.1 Le syndrome d’Ogilvie
5.3.4.3.2. Le mégacolon toxique
5.3.4.3.3 la colectasie chronique secondaire
6. Autres examens
6.1 Abdomen sans préparation
6.2 Echographie Abdominale
6.3 Transit oeso-gastro-duodenal
6.3.1 Méthodes :
6.3.2 Indications
6.4 Imagerie par résonance magnétique
DEUXIEME PARTIE TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre de l’étude
2. Patients et methodes
2.1 Patients
2.1.1 Critères d’inclusion et d’exclusion
2.1.2 Critères d’exclusion
2.1.3 Caractéristiques de la population
2.1.3.1. Le nombre
2.1.3.2 L’âge
2.1.3.3. Le genre
2.1.3.4 Antécédents et tares associées
2.1.3.5 Données cliniques
2.1.3.6 Les autres techniques d’imagerie
2.2 Méthodes
2.2.1 Appareils utilisés
2.2.2 Protocole du scanner
2.2.3 Paramètres étudiés au scanner abdominal
2.2.4 Analyse du scanner :
3 Résultats
3.1 Les résultats globaux
3.2 Etude analytique
33.1 Les occlusions mécaniques :
3.3.2 Les occlusions fonctionnelles
3.3.3 Les signes de gravite
3.3.4 Etiologie
3.3.5 Corrélation : radio-chirurgie
DISCUSSION
CONCLUSION
ANNEXES
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