Les nouvelles missions du Pharmacien d’officine

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Le carnet de santé

La loi du 18 janvier 1994 (Art. L145-6 à L145-10 du Code de la sécurité sociale1) impose la tenue d’un dossier de suivi médical pour chaque patient. Il est créé un carnet de santé d’abord réservé aux personnes de plus de 70 ans avec au moins deux affections chroniques. Rapidement remplacé en avril 19962 par un carnet de santé à destination de “tout bénéficiaire de l’assurance-maladie de plus de 16 ans”. De ce fait, 42 millions de carnets de santé sont distribués gratuitement par l’assurance-maladie. Ces derniers contiennent plusieurs parties.
• Renseignements médicaux ;
• Consultations et examens ;
• Hospitalisations ;
• Radiologie et imagerie médicale ;
• Vaccination ;
• Notes personnelles.
Le dossier médial se matérialise alors par le carnet de santé, qui est avant tout la propriété du patient qui doit le présenter à chaque consultation. Les points faibles de ces dossiers médicaux physiques sont nombreux, ils sont rarement amenés aux rendez-vous médicaux par les patients, peuvent être difficiles à lire en fonction de l’écriture du médecin, de plus la lourdeur du dossier peut engendrer une fragmentation physique qui est susceptible d’amener une perte de données.
Indépendamment de ce carnet de santé, les médecins généralistes tiennent des dossiers médicaux métiers sur leurs patients qu’ils suivent régulièrement. On les appelle les dossiers métiers.

Droits d’accès au patient à son dossier médical

Concernant ces dossiers métiers, la loi du 4 mars 20023, instaure pour les patients le droit d’accès à l’ensemble des informations qu’ils contiennent. Article L1111-7 du code de la santé publique énonce ainsi : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé par des professionnels et établissements de santé. »

Le Dossier Pharmaceutique : DP

Présentation

Créé par la loi du 30 janvier 20074, sa mise en œuvre est confiée au Conseil national de l’ordre des pharmaciens5. Il permet un accès sécurisé à des données de santé par plusieurs professionnels de santé, principalement des pharmaciens, en présence de la carte vitale du patient. Son but est de sécuriser la dispensation des médicaments. Les médecins, à quelques exceptions, n’y ont pas accès. Le DP est donc un dossier informatisé presque exclusivement réservé au pharmacien, à la grande différence du DMP qui comme on le verra par la suite a pour vocation à être utilisé par l’ensemble des professionnels de santé et par le patient lui-même.
Le DP est un dossier informatisé qui collecte les dernières délivrances de médicaments au patient. Ces données sont hébergées par un serveur agréé par le Ministère de la santé.
Le DP en quelques chiffres6 :
• 38 566 078 DP actifs ;
• 99.9% des pharmacies d’officine sont connectées au DP soit 21 438 officines ;
• 494 pharmacies à usage intérieur (PUI) sont abonnées au DP, soit 18,8 % des PUI.
Les objectifs ainsi résumés de cet outil :
• limiter les risques d’interactions, et contre-indication, l’objectif premier ;
• limiter les traitements redondants ;
• disposer de l’information la plus récente possible ;
• mieux coordonner les soins entre la ville et l’hôpital ;
• améliorer la couverture vaccinale.

Le DP patient

Le patient peut ouvrir son DP dans n’importe quelle pharmacie ou établissement de santé connecté au DP avec sa carte vitale. Le consentement oral du patient est indispensable à la création du DP. Il est possible de créer un DP pour les mineurs avec l’accord des représentants légaux.
La carte vitale est indispensable pour la création et la consultation du DP, qui ne peut donc se faire qu’en présence du patient, c’est une des principales différences avec le DMP.
Conditions pour que la délivrance d’un médicament soit inscrite sur le DP :
• que le patient ait autorisé la création d’un DP ;
• que la délivrance du médicament se fasse avec la carte vitale. Informations présentes sur le DP :
• les 4 derniers mois de délivrance de médicament avec et sans ordonnance ;
• pour les médicaments biologiques, historique sur les 3 dernières années ;
• pour les vaccins, depuis 2016, la durée de conservation est portée à 21 ans.
Seul le nom du médicament, son code identifiant de présentation (CIP), le nombre de boîtes et la date sont inscrits sur le DP, pas la posologie, ni la durée du traitement, ni le prix, ni le médecin prescripteur, ni le nom de la pharmacie. Les données sont effacées de l’ordinateur du pharmacien dès la carte vitale retirée du lecteur.
Beaucoup de patients oublient de mentionner certains de leurs traitements lors d’une délivrance de médicament. De plus il est démontré que le patient a souvent plusieurs pharmacies, celle près du domicile, celle de fonctionnalité (par exemple sur le chemin du travail ou de l’école), et enfin celle économique. Le DP permet au pharmacien d’accéder rapidement aux traitements récents du patient, même s’ils ont été délivrés dans une autre pharmacie. Rendant ainsi la délivrance plus sécurisée.
Le patient ne peut pas interagir avec son DP, ni même le consulter. Il peut juste l’ouvrir et le fermer. Il peut aussi signifier au pharmacien s’il souhaite qu’une délivrance de médicament ne soit pas inscrite au DP, dans ce cas une mention “dossier incomplet” apparaitra à l’écran pendant 4 mois lors d’une consultation ultérieure par toute pharmacie du DP du patient.7

Le DP à l’hôpital

Depuis 2012, les pharmaciens exerçants dans les pharmacies à usage intérieur peuvent accéder au DP comme les pharmaciens d’officine.8
Depuis 2013 les établissements de santé sont raccordés au DP, et ouverts aux urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, gériatres.
Depuis 2016, tous les médecins hospitaliers peuvent aussi accéder au DMP.

Le Portail DP8

Parallèlement au DP-patient, un portail DP a été créé :
Le DP-rappels, pour les rappels et retraits de lots de médicaments, les pharmaciens d’officine sont prévenus en temps réel sur leur logiciel et le message nécessite une validation de lecture pour continuer l’activité en cours sur le poste, ce qui permet un traitement rapide de l’information et une intervention si nécessaire.
Le DP-alertes, fonctionne de la même manière et permet de faire circuler les alertes sanitaires.
Le DP-suivi sanitaire, permet au ministère d’accéder aux données des DP pour évaluer la situation de santé en France et d’en déduire des statistiques utiles à la santé publique.
Le DP-ruptures, a été créé pour améliorer la gestion de l’approvisionnement car 2% des médicaments sont en rupture. Il permet au pharmacien d’officine de faire remonter une rupture d’approvisionnement directement au pharmacien responsable du laboratoire concerné, et cela uniquement avec son logiciel, sans saisie manuelle.
Schéma du DP et de ses intervenants, disponible sur le site de l’ordre de pharmacien
Précisons que cette question des pénuries de médicaments est d’actualité. Elles sont de plus en plus présentes en pharmacie. Comme le prouve le recensement des signalements de rupture ou de tension d’apprivoisement ayant concerné des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM), recense 44 évènements de ce type de signalement en 2008, ce chiffre atteint 530 en 2017, soit une multiplication par 12 en 9 ans.9 10 Ce qui entraine des situations délicates tant pour le pharmacien que le médecin. Faire face à ces pénuries est un des rôles du pharmacien. Les solutions qui s’offrent à lui sont de trouver une spécialité équivalente, (grâce au répertoire des génériques expliqué dans un des paragraphes suivants), de se faire dépanner chez un confrère, ou d’appeler le prescripteur pour modifier sa prescription avec un autre médicament disponible. Malgré cela, il se peut que le pharmacien et le médecin se trouvent dans une impasse, ce qui représente un problème majeur de santé publique. Comme exemple, la pénurie en 2017-2018 du vaccin Pneumovax par le laboratoire MSD (Merck Sharp et Dohme), qui remplace anciennement le pneumo 23, cette pénurie a obligé la HAS (Haute Autorité de Santé) à émettre de nouvelles recommandations vaccinales temporaire11 pour privilégier certaines populations dites prioritaires, ayant pour conséquence de différer la vaccination à la fin de la période de pénurie pour les populations dites non prioritaires. De même, le valsartan, médicament contre l’hypertension prescrit à environ 1,5 millions de Français, a été victimes de plusieurs retraits de lots concernant plusieurs laboratoires en juillet puis novembre 2018. Ceci a conduit à une pénurie, à la suite de cette dernière l’ANSM recommande de réserver les stocks de valsartan aux patients pour lesquels il n’existe pas d’alternative. Pour les autres patients, “les médecins doivent envisager un autre traitement équivalent.”12 Malgré l’existence d’alternative efficace au valsartan, il est apparu en pratique que ce changement de traitement était vécu difficilement par le patient. Ces pénuries, indépendamment du médicament et de la pathologie concernée, représentaient des facteurs de stress importants pour le patient et étaient souvent mal vécues, comme ressenti « au comptoir »
Une mission d’information sur les pénuries de médicaments et de vaccins a été lancée en juillet 2018 et pilotée par le sénateur Jean-Pierre Decool, qui a rendu publique le 2 octobre 2018 les conclusions du rapport « Pénuries de médicaments et de vaccins : Replacer l’éthique de santé publique au cœur de la chaîne du médicament ».13 Une des conclusions de ce rapport est la vulnérabilité française et européenne face à la mondialisation de l’industrie du médicament, car “près de 40 % des médicaments finis commercialisés dans l’Union européenne proviennent de pays tiers et 80 % des fabricants de substances pharmaceutiques actives utilisées pour des médicaments disponibles en Europe sont situés en dehors de l’Union européenne”. Le rapport sénatorial propose donc de récréer les conditions de création d’une industrie pharmaceutique en France, en mettant en place des exonérations fiscales pour les entreprises qui investissent dans des usines de fabrication nationales. Autre piste proposée, replacer l’éthique au centre de l’industrie pharmaceutique, avec plus de transparence sur l’historique des ruptures et “rendre publiques les plans de gestion des pénuries mis en œuvre par les industriels et les sanctions adressées en cas de manquements dans la notification et la mise en œuvre de ces plans”. Le décret du 20 juillet 201614 définit les modalités de ces mesures. Plus récemment l’Assemblée nationale veut contraindre les laboratoires à toujours avoir quatre mois de stocks d’avance. Dans le cas contraire, des sanctions financières s’appliqueront.15
Deux autres pistes évoquées sont directement en lien avec le métier de pharmacien et notamment le sujet de cette thèse. Premièrement, le rapport préconise d’améliorer l’information sur le risque de pénurie en mettant en place sur le modèle du « DP-Ruptures ». Il s’agit d’une plateforme d’information centralisée sur les situations de ruptures et de risques de rupture, renseignée par l’ANSM, permettant d’accéder à des “informations actualisées sur les origines des tensions et ruptures et les dates prévisionnelles de retour des produits”. On comprend ici qu’il est proposé d’améliorer le système “DP-rupture” qui est disponible aujourd’hui au seul pharmacien, en proposant un service qui renseignera tous les professionnels de santé et le grand public. Il parait évident que le DMP, qui a pour vocation d’être utilisable par tous professionnels de santé, peut-être l’outil idéal pour héberger cette plateforme.
Concernant la substitution des médicaments, le pharmacien dispose du répertoire des génériques afin de trouver des solutions au patient. Il s’agit d’une liste de médicaments équivalent à une spécialité précise. Le pharmacien a la liberté dans ce répertoire de trouver une spécialité disponible en cas de rupture. Il est même tenu de délivrer le générique le moins onéreux disponible pour faire bénéficier au patient le tiers-payant, sauf si la mention” non substituable” est apposée par le médecin. Cette mention “ non substituable” a d’ailleurs évolué au 1 er janvier 2020 à la suite d’un arrêté publié au Journal officiel du 19 novembre 201916. En pratique la mention “non substituable” seule disparaît, et trois catégories de mentions « non substituable » sont créées, correspondant aux trois situations retenues par le législateur pour l’exclusion à la substitution générique :
• mention « non substituable (MTE) », pour la prescription d’un médicament à marge thérapeutique étroite chez un sujet stabilisé ;
• mention « non substituable (EFG) », pour la prescription d’une forme galénique sans équivalent générique chez un enfant de moins de 6 ans ;
• mention « non substituable (CIF) », en cas de contre-indication à un excipient à effet notoire. Ces trois nouvelles mentions imposent au prescripteur de justifier l’exclusion à la substitution générique, et de rendre toutes autres situations que les trois retenues, non éligibles au tiers payant si une autre spécialité que le générique le moins onéreux est délivré.
Par ailleurs, Jean-Pierre Decool propose également dans ce rapport, de permettre aux pharmaciens de proposer aux patients une substitution thérapeutique d’une spécialité en rupture” en allant au-delà du répertoire des génériques sans en demander l’accord du prescripteur. Il s’agit là de laisser plus de latitude au pharmacien. Cette mesure se base sur le modèle canadien, qui laisse au pharmacien une marge d’autonomie pour faire face à une rupture en substituant lui-même le médicament par un autre médicament de même sous-classe thérapeutique après s’être s’assuré qu’il ne peut obtenir le médicament auprès de deux pharmacies de sa région et auprès de deux grossistes reconnus par le ministère de la santé et des services sociaux.17 Le pharmacien canadien est rémunéré l’équivalent de 10.60 euros pour cet acte de substitution. Le DMP pourrait permettre de constater la rupture du médicament grâce au “DP rupture” amélioré qu’il pourrait héberger. Il peut aussi être l’outil permettait au pharmacien d’informer le médecin de cette substitution en le notant dans le DMP du patient.
À noter que récemment une Start-up spécialisée dans la collecte, le traitement et l’analyse des données pharmaceutiques, Offisanté, a lancé en février 2018 Vigirupture18, un site web collaboratif des pharmaciens pour répondre aux ruptures de médicaments. Lorsque le pharmacien est en rupture d’un médicament, il cherche dans son application le médicament. Son application lui indique alors les confrères disposant du médicament. Les pharmacies environnantes sont géolocalisées avec la disponibilité du produit. Le pharmacien n’a plus qu’à appeler son confrère pour réserver le médicament. Le 3 juillet 2019, le fondateur et président de Vigirupture Maurice Belais a annoncé sur BMF Business que son réseau comprend à cette date 5 400 pharmacies connectées19. Le succès rapide de ce dispositif met en lumière l’impact qu’a l’augmentation des pénuries dans le travail du pharmacien et la nécessité pour lui de solutionner ces dernières.

Les nouvelles missions du Pharmacien d’officine

Dans le cadre de la loi “Hôpital Patient Santé Territoire” (HPST) du 21 juillet 200920, le métier de pharmacien d’officine est renforcé de nouvelles missions. Il est indispensable pour le pharmacien de se démarquer face aux pressions croissantes qui visent son monopole. Ses nouvelles fonctions doivent permettre de renforcer le rôle des pharmaciens d’officine dans le système de soins.
Ses nouvelles missions rentrent à la fois dans le cadre du Plan santé du 18 septembre 2018 “Ma santé 2022, un engagement collectif” dont un des objectifs principaux est le “décloisonnement de l’organisation des soins”21, mais aussi dans le cadre de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.22

Plan « Ma santé 2022 »

Une autre réforme importante définit les grandes lignes du pharmacien d’officine de demain, le plan” Ma santé 2022”. Annoncée en septembre 2018 par le Président de la République, ce plan prône une meilleure organisation des professionnels de santé qui devront travailler ensemble et mieux coopérer au service de la santé des patients. Son ambition est de donner la possibilité aux Français d’avoir accès à une permanence de soins tous les jours de la semaine jusqu’en soirée et le samedi matin sans devoir passer par l’hôpital, ou encore de renforcer les actions de prévention. Les pharmacies ont un rôle à jouer du fait de leur amplitude d’ouverture horaire et leur proximité avec le patient. En effet le pharmacien est accessible rapidement pour le patient, sans rendez-vous préalable. Les soins de premier recours abordés dans ce chapitre en sont la pièce maitresse.
Il place aussi le numérique au cœur du parcours de soins, ce qui est le sujet central de cette thèse. En effet dans la présentation de ce plan sur le site du Ministère de la santé est exprimé le souhait suivant : “les patients n’auront pas à assumer seuls la coordination des différents professionnels de santé. Désormais, ceux-ci se coordonneront plus efficacement, entre autres grâce au numérique”, et il insiste sur la “généralisation du DMP en vue du déploiement des espaces numériques personnels”.29
Enfin plus récemment et pour aller encore plus loin la loi n° 2019-774 du 24 juillet 201930 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, propose des évolutions structurantes pour les pharmaciens au bénéfice des patients. Ce texte aborde des points importants pour définir le pharmacien de demain, il est notamment question de :
• renouveler des traitements chroniques et adapter des posologies ;
• la dispensation, par les pharmaciens d’officine, de certains médicaments à prescription médicale obligatoire sur la base de protocoles bien précis ;
• élargir la définition des activités de conseil pharmaceutique en prenant en compte les entretiens pharmaceutiques, vaccination, etc. ;
• la possibilité du pharmacien d’officine, en cas de rupture d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), de pouvoir le substituer avec un autre médicament conformément aux recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ;
• la possibilité, pour le pharmacien d’officine, de prescrire certains vaccins de prescription médicale obligatoire (PMO).31

Les entretien thérapeutiques

Lancés en juin 2013 à la suite de la Convention nationale des pharmaciens du 7 mai 2012,32 ces entretiens ont pour ambition de promouvoir la qualité de la dispensation des médicaments et valoriser l’engagement du pharmacien dans les missions de santé publique que sont le conseil et l’accompagnement des patients souffrant de maladies chroniques. Leurs rôles sont de contribuer à la bonne observance des traitements et leur bonne utilisation mais ainsi d’agir en prévention des risques. Un objectif important de ces entretiens est également de faire adhérer le patient à son traitement en lui expliquant les tenants et les aboutissants de sa prise en charge. Ils doivent ainsi parvenir à un discours personnalisé, “ sur-mesure” pour une réponse la plus adaptée possible et une compréhension optimale du patient.
Ces entretiens thérapeutiques rentrent pleinement dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient inscrit au Code de la santé publique à la suite de la publication de la loi HPST en juillet 2009. Plus en détail l’ETP permet au patient d’acquérir des compétences utiles pour devenir acteur de sa santé en s’impliquant dans la prise en charge de sa maladie. Ainsi, à la suite du suivi d’un programme d’éducation thérapeutique, la personne peut être en mesure de :
• mieux comprendre sa maladie et ainsi pouvoir l’accepter ;
• connaître les bénéfices et les effets secondaires de ses traitements ;
• connaître les mesures préventives à adopter : aménagement de l’environnement, prise d’un traitement préventif, etc. ;
• reconnaître une aggravation et savoir réagir de manière adéquate ;
• identifier les facteurs ou circonstances déclenchant des pics de résurgence de la maladie pour mieux les éviter ;
• résoudre les difficultés du quotidien liées à la maladie (améliorer la qualité de vie).
Pour réaliser des entretiens thérapeutiques, le pharmacien doit disposer dans son officine d’un espace de confidentialité clos. Cet espace est indispensable.
Ces entretiens concernent pour le moment deux populations de patients, les asthmatiques sous corticoïdes inhalés et les patients sous traitements anticoagulants oraux, que ce soit les antivitamines K, dit AVK (fluindione, warfarine , acénocoumarol) ou les nouveaux anticoagulants aussi appelés les anti-coagulants oraux directs, les AOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran). Plus d’un million de patients en France sont sous traitement anticoagulant. Ces derniers sont indiqués dans les pathologies cardiovasculaires, ils diminuent la coagulation sanguine pour traiter ou prévenir les thromboses veineuses. Ce sont des médicaments à marge thérapeutique étroite, c’est-à-dire qu’il y a peu d’écart entre les doses thérapeutiques efficaces et les doses toxiques. Des doses insuffisantes entrainent un risque thrombotique et des doses trop élevées un risque hémorragique. De plus l’alimentation et la prise d’autres médicaments peuvent modifier la coagulation sanguine ou encore les concentrations sanguines en anticoagulants. Ceci nécessite une éducation indispensable du patient pour une utilisation efficace et sécurisée de ce type de traitement et une surveillance renforcée. Le pharmacien d’officine a pleinement les compétences, et est dans son rôle, pour participer à cette éducation. L’entretien thérapeutique donne le temps nécessaire au pharmacien de former le patient et d’obtenir son adhésion au traitement. Les traitements anticoagulants par AVK ou AOD sont la première cause d’accident iatrogénique en France avec chaque année 17 300 hospitalisations et de 4 000 décès.33
L’asthme est une maladie chronique qui touche 6.8 % de la population, soit 4.5 millions de patients.34 La bonne observance des traitements et sa bonne utilisation concernant notamment des traitements corticoïdes inhalés participent à une prise en charge optimisée des populations concernées. Ces dispositifs inhalés aux corticoïdes constituent le traitement de fond de l’asthmatique et ils nécessitent une bonne utilisation et compréhension par le patient pour être efficace, et doit être adapté. Le pharmacien d’officine est pleinement dans son rôle de s’en assurer.
L’accompagnement du patient par le pharmacien s’effectue en articulation avec le médecin prescripteur, et ce lien à terme pourrait s’effectuer à l’aide du DMP.
L’inscription à ces entretiens se fait sur le site Ameli pro dans la rubrique dédié au pharmacien, mais le DMP pourrait aussi remplir ce rôle. Il apparaît évident que le DMP peut avoir un rôle central la pratique de ses entretiens thérapeutiques.
Pour qu’un patient soit éligible aux entretiens thérapeutiques, il doit être sous traitement AVK ou AOD ou sous corticoïdes inhalés pour une durée d’au moins 6 mois. Le recrutement se fait par le pharmacien en collaboration avec le médecin.

Table des matières

INTRODUCTION
1. LE CONTEXTE
1.1 Historique du dossier médical en France
1.1.1 Le carnet de santé
1.1.2 Droits d’accès au patient à son dossier médical
1.2 Le Dossier Pharmaceutique : DP
1.2.1 Présentation
1.2.2 Le DP patient
1.2.3 Le DP à l’hôpital
1.2.4 Le Portail DP
1.3 Les nouvelles missions du Pharmacien d’officine
1.3.1 La Loi HPST du 21 juillet 2009
1.3.2 Plan « Ma santé 2022 »
1.3.3 Les entretien thérapeutiques
1.3.4 Les bilans partagés de médication
1.3.5 Test Rapide d’Orientation Diagnostique : TROD
1.3.6 La vaccination antigrippale à l’officine
1.3.7 Soins de premier recours
1.3.8 Télésanté, télémédecine, téléconsultation, cabine de téléconsultation et télésoin
1.4 La messagerie sécurisée
1.4.1 Cadre juridique
1.4.2 Les limites des moyens de communication usuels.
1.4.3 La Messagerie sécurisée à l’officine
1.4.4 Les principales messageries sécurisées en France
2.Le DMP
2.1 Le projet
2.1.1 Des débuts avortés de 2004 à 2007
2.1.2 Rapport de la mission de relance du DMP – 23 avril 2008
2.1.3 Nouvelles Expérimentions en 2010
2.2 Le DMP actuel
2.2.1 Comment ouvrir son DMP ?
2.2.2 Liste exhaustive des personnes habilitées à alimenter le DMP :
2.2.3 Procédure bris de glace
2.2.4 Liste exhaustive des informations pouvant être présentes sur le DMP :
2.3 Le patient et son DMP
2.3.1 Comment consulter son DMP
2.3.2 Directives Anticipées
2.3.3 Le droit de masquage
2.3.4 Bloquer un professionnel de santé
2.3.5 Autres actions possibles pour le patient
3 CONSULTATION DES PHARMACIENS SUR LE DMP
3.1 Méthodologie
3.1.1 Introduction
3.1.2 Objectifs
3.1.3 Matériels et Méthodes
3.2 Le questionnaire
3.3 Résultats
3.4 Interprétations des résultats
CONCLUSION

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