Soutenance mémoire
Les nerfs vagues
Facteurs environnants ulcérogènes
L’étiologie de l’ulcère gastro-duodénal perforé est multifactorielle.Compte tenu des avancées fournies par les études récentes, on peut considérer l’ulcère comme, d’une part, une maladie infectieuse liée à l’HP, et d’autre part, non infectieuse liée aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Néanmoins, d’autres facteurs participent à augmenter la morbidité de cette maladie comme le tabac et le stress. Plusieurs études permettent de penser que la consommation de tabac augmente le risque de survenue d’une maladie ulcéreuse, diminue la vitesse de cicatrisation de l’ulcère évolutif et augmente le risque de complications, de récidive et de mortalité (131, 137). Le tabagisme entraîne une baisse du pH duodénal et une vasoconstriction. L’ischémie qui en résulte réduit la résistance de la muqueuse (131, 137). Ainsi, le risque de survenue de la perforation est 9.7 fois supérieur chez les tabagiques chroniques (30). Par contre, toutes les études portant sur l’influence de la prise chronique d’alcool sur la maladie ulcéreuse ont conclu à l’absence de relation (30). Dans notre série, les patients tabagiques représentent 61.1 %, les alcooliques 5.26 %. Les études internationales montrent un taux de consommation tabagique chez les patients admis pour perforation d’ulcère gastro-duodénal compris entre 80 et 86 % (6, 124). Il est donc admis qu’une relation positive existe entre le tabac et l’incidence de la perforation d’ulcère gastro-duodénal (59, 63, 141).
Rôle de l’Helicobacter pylori
La littérature récente implique l’Helicobacter pylori comme l’une des causes principales de la péritonite par perforation d’ulcère (76, 141). La perforation est associée à une infection par HP dans 47 à 96 % des cas (142, 89, 119). Son diagnostic est basé sur le test à l’uréase, la sérologie et l’examen histopathologique de biopsies antrales en peropératoire (53, 58, 73, 112). Malheureusement, les biopsies antrales n’ont pas été réalisées pour les malades de notre série ce qui ne permet pas de déterminer l’incidence de l’infection à HP dans notre série. L’incidence décroissante dans les pays développés est liée à l’amélioration des conditions sanitaires et d’hygiène, alors que ce taux est plus élevé dans les pays en voie de développement où l’infection est plus fréquente chez les jeunes (15, 48, 58,134).
Médicaments ulcérogènes
La survenue de perforation ulcéreuse est favorisée par la prise d’AINS (17,48). Le risque de complications ulcéreuses graves est multiplié par 3 à 4 (140). L’AINS le plus incriminé est l’aspirine, le risque est plus faible avec un anti-cox2 qu’avec un AINS traditionnel (10). Ces médicaments agissent sur la muqueuse par trois mécanismes la toxicité de contact, L’altération des mécanismes de défense, En favorisant la production de substances endogènes ulcérogènes. Le pouvoir ulcérogène des corticostéroïdes est un sujet de controverse depuis de nombreuses années, toutefois on ne peut pas exclure une association entre corticothérapie et ulcère (20). Dans notre série, 21malades (8.5%) rapportent une consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le tableau suivant montre les pourcentages de consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens avant la perforation selon les auteurs.
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Table des matières INTRODUCTION RAPPELS RAPPEL ANATOMIQUE Configuration externe Configuration interne Rappel anatomique sur les nerfs vagues RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE ANATOMIE PATHOLOGIQUE PATIENTS ET METHODES MATERIEL D’ETUDE METHODE D’ETUDE RESULTATS PREVALENCE DONNEES ETIOLOGIQUES Répartition selon le sexe Répartition selon l’âge Antécédents ulcéreux Ancienneté de la maladie Facteurs favorisants DONNEES CLINIQUES Délai de consultation Diagnostic positif Signes fonctionnels Examen physique DONNEES PARACLINIQUES Radiographie de l’abdomen sans préparation Echographie abdominale Etude paraclinique Radiographie de l’abdomen sans préparation Echographie abdominale Tomodensitométrie Fibroscopie Opacification gastro-duodénale aux hydrosolubles Coelio-diagnostic Diagnostic différentiel TRAITEMENT Introduction Principes Moyens thérapeutiques Traitement médical Traitement non opératoire Traitement chirurgical Principes Facteurs influençant le traitement chirurgical Voies d’abord Techniques opératoires Indications EVOLUTION Evolution à court terme Evolution à moyen et long terme CONCLUSION RESUMES BIBLIOGRAPHIE
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